保留左結腸動脈在直腸癌患者腹腔鏡下直腸癌根治術（Dixon術）中的應用*

劉經雷，何繼龍，秦健，孫波，李朝陽

（徐州市第一人民醫院胃腸外科，江蘇徐州 221002）

直腸癌是臨床常見的惡性腫瘤，發病率呈逐年上升趨勢[1]。目前，其死亡率已經躍居至惡性腫瘤的第四位[2]，嚴重威脅人類的生命健康。直腸癌的發病機制尚不明確，危險因素主要包括：不良飲食習慣、吸煙和飲酒等不良嗜好和遺傳。腹腔鏡手術切除是治療直腸癌的常見術式之一，具有創傷小和術后恢復快等特點。近年來，逐步取代了傳統的開放手術。腹腔鏡下直腸癌全腸系膜切除術（total mesorectal excision，TME）已成為治療直腸癌的主流及首選術式[3]。其中，腹腔鏡下直腸癌根治術（Dixon 術）能最大程度地保留肛門功能，提高患者生活質量，現已廣泛應用[4]。腸系膜下動脈（inferior measenteric artery，IMA）的處理是腹腔鏡直腸手術的重要環節，目前有兩種選擇：一種是選擇在IMA 根部位置進行分離結扎，不保留左結腸動脈（left colon artery，LCA）；另一種是選擇保留LCA，在IMA 低位進行分離結扎。IMA 不同結扎部位在根治性、術后并發癥及手術難度方面仍存在爭議，尚未達成定論[5]。本研究通過比較兩種不同結扎方式在直腸癌根治術中及術后的治療效果，以探討保留LCA的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月-2021年1月本院收治的98 例直腸癌患者的臨床資料。患者均行腹腔鏡下直腸癌根治術，根據術中對IMA的結扎位點分為：低位結扎IMA 保留LCA 的觀察組（n=53）和高位結扎IMA 不保留LCA 的對照組（n=45）。兩組患者年齡、性別、體重指數（body mass index，BMI）、腫瘤距肛緣距離、腫瘤直徑和TNM 分期等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between the two groups

納入標準：①符合“結直腸癌診療規范（2010年版）”[6]中對直腸癌的診斷標準；②年齡＞18 歲；③符合腹腔鏡直腸癌根治術指征；④患者及家屬均知情同意并簽署同意書。排除標準：①既往有惡性腫瘤病史或重大腹部手術史；②術前接受新輔助放療或化療；③存在周圍臟器浸潤、遠處器官轉移或腹腔廣泛轉移等情況；④存在克羅恩病、腸梗阻和（或）潰瘍性結腸炎等其他腸道疾病。

1.2 手術方法

兩組患者均行常規全身麻醉，取頭低足高截石體位。遵循TME 原則行中間入路腹腔鏡下直腸癌根治術。

1.2.1 觀察組采用腹腔鏡下直腸癌根治術中保留LCA 術式。于臍上5 mm 做一觀察孔，腹腔鏡下探查腹腔內有無腹水、腫瘤是否侵犯漿膜層及遠處轉移，顯露IMA 及腸系膜下靜脈（inferior measenteric vein，IMV），清除血管根部淋巴結和No.253 組淋巴結。沿IMA解剖走向，血管鞘內解剖法顯露LCA，離斷IMA及其分支，結扎并保留LCA，清掃系膜根部淋巴結。遵循TME 原則，分離直腸固有筋膜與盆壁筋膜，于腫瘤下緣2 至3 cm 處離斷腸管，于下腹部正中做一6 cm切口，將游離的直腸拖出腹腔，于乙狀結腸擬切斷處上荷包鉗，切除并移除標本，使近端腸管自然脫垂，確認無張力后，用吻合器吻合降結腸與直腸，重建消化道。術中保持降結腸和乙狀結腸旁邊緣血管弓、輸尿管的完整性，術中如出現吻合口血供不滿意，根據具體情況選擇是否行預防性回腸造口。盆腔注水，經肛門充氣觀察有無氣體溢出，排除吻合口瘺，留置引流管和肛管。見附圖。

1.2.2 對照組行常規腹腔鏡下直腸癌根治術。直接于IMA根部結扎，切斷血管并清掃淋巴結。

1.3 觀察指標

①圍手術期相關指標：手術時間、住院時間、淋巴結清掃總數、陽性淋巴結數、No.253組淋巴結清掃數和是否行預防性回腸造口；②并發癥發生情況：吻合口瘺、吻合口出血和尿潴留；吻合口瘺定義為：結直腸或結肛吻合口部位發生離斷（包括：腸殘端的縫合處、吻合器釘合處以及儲袋重建的吻合處），導致腸內容物漏出至盆腔，造成污染[7]；③術后復發及轉移情況：通過患者定期門診進行隨訪，每6個月行CT檢查，每年行結腸鏡檢查，觀察局部復發以及轉移情況，持續隨訪48 個月；④生存率：通過電話隨訪觀察患者5年生存率，隨訪截止至2021年1月。

1.4 統計學方法

選用SPSS 22.0 統計軟件分析數據。計數資料以例或百分率（%）表示，行χ2檢驗或Fisher 確切概率法；計量資料以均數±標準差（±s）表示，行t檢驗。使用乘積極限法估計累積生存率，Kaplan-Meier法繪制生存曲線，使用Log-rank χ2檢驗比較兩組間累積生存率。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標比較

兩組患者手術時間、術中出血量、術后排氣時間和預防性造口比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；觀察組住院時間明顯短于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術情況比較Table 2 Comparison of surgical conditions between two groups

2.2 兩組患者術中淋巴結清掃數量比較

兩組患者淋巴結清掃總數、陽性淋巴結數和No.253 組淋巴結清掃數比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者術中淋巴結清掃數比較 （枚，±s）Table 3 Comparison of number of dissected lymph nodes during operation between the two groups （n，±s）

表3 兩組患者術中淋巴結清掃數比較 （枚，±s）Table 3 Comparison of number of dissected lymph nodes during operation between the two groups （n，±s）

組別觀察組（n=53）對照組（n=45）t值P值淋巴結清掃總數15.92±5.34 16.13±5.22 0.18 0.860陽性淋巴結數量3.85±1.83 3.74±2.14 0.25 0.805 No.253組淋巴結清掃數4.37±1.76 4.52±1.68 0.39 0.699

2.3 兩組患者術后并發癥比較

觀察組術后出現1 例吻合口出血，2 例尿潴留，經保守治療后有所好轉，術后并發癥總發生率為5.66%。對照組術后出現尿潴留及吻合口出血各4例，吻合口瘺6例，術后并發癥總發生率31.11%。觀察組術后吻合口瘺、吻合口出血和尿潴留等并發癥總發生率低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者術后并發癥發生率比較 例（%）Table 4 Comparison of the incidence of postoperative complications between the two groups n（%）

2.4 兩組患者復發、轉移及生存率比較

觀察組死亡9 例，5年累積生存率為83.02%，對照組死亡8 例，5年累積生存率82.22%，兩組患者比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；隨訪2年，兩組患者復發率與轉移率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組患者復發、轉移及生存率比較 例（%）Table 5 Comparison of recurrence,metastasis and survival rate between the two groups n（%）

3 討論

直腸癌早期無特異性癥狀，發展到中后期將嚴重威脅人們身體健康。臨床上主要采用TME 治療，可減少術后復發轉移風險，患者5年生存率明顯提高。因此，TME 已成為臨床上治療直腸癌的標準及首選術式[8-9]。Dixon術因對部分下段直腸和完整肛管、肛門內外括約肌及其支配神經等進行了保留，能夠保證患者術后肛門功能，有效控制排便，而無需人造肛門，已逐漸取代傳統開腹手術。但臨床上對于術中IMA的處理方式，即高位或低位結扎IMA尚未達成共識。有學者[10]認為，于根部結扎IMA可以更充分地清掃根部淋巴結，降低腫瘤局部復發的可能性，有助于保證手術遠期效果。也有學者[11]認為，高位結扎IMA 后，吻合口血供無法得到保證，從而增加吻合口瘺的發生概率。TME 術后吻合口瘺發生率為3.00%～23.00%[12]，吻合口瘺的發生可增加直腸癌術后的局部腫瘤復發率，引起盆腹腔感染和腸粘連，增加醫療成本，延長住院時間[13]，是直腸癌根治術中較為嚴重的并發癥，應盡可能避免。本研究中，觀察組采用保留LCA 的直腸癌根治術，患者術后未發生吻合口瘺（0.00%，0/53），而對照組吻合口瘺6 例（13.33%，6/45），與既往國內研究[14]結果一致，提示：保留LCA 的Dixon 術能夠改善邊緣動脈弓的壓力，保證腸管血供，為吻合口愈合提供先決條件，有效降低患者吻合口瘺的發生率，從而促進患者胃腸功能的恢復。

直腸癌術中淋巴結的清掃對腫瘤切除術后復發及預后至關重要，淋巴結轉移率直接影響患者術后生存率[15]，尤其是No.253組淋巴結[16]。本研究中，對IMA進行低位結扎術式的觀察組，淋巴結清掃總數、陽性淋巴結數及No.253 組淋巴結清掃數與高位結扎IMA的對照組比較，差異無統計學意義，其原因可能是：經腹腔鏡放大后的術野較清晰，使醫師在術中能夠較好地完成淋巴結清掃。提示：只要手術遵循TME 原則，在IMA 根部結扎與否并不影響淋巴結清掃情況[17]，既能達到與高位結扎IMA相同的淋巴結清掃數量，也能保證吻合口血液循環，降低術后吻合口瘺的發生風險。本研究隨訪結果中，觀察組保留LCA患者術后2年復發率及轉移率分別為0.00%和7.55%，5年生存率為83.02%，與對照組（復發率6.67%，轉移率4.44%，5年生存率82.22%）比較，差異均無統計學意義。有研究[18]發現，雖然保留LCA組術中IMA結扎時間明顯延長，但是總手術時間無明顯差異，與本研究結果部分一致。說明：雖然保留LCA 的術式對血管分支及淋巴結清掃的操作要求更加精細，但是施術者的熟練程度能夠消除這一影響帶來的手術時間差異。

綜上所述，腹腔鏡下直腸癌根治術中低位結扎IMA保留LCA，可以降低術后吻合口瘺、吻合口出血和尿潴留等并發癥總發生率，縮短患者住院時間，且對腫瘤短期內局部復發及轉移無明顯影響，其效果值得進一步長期觀察。