腹腔鏡膽總管探查取石術治療復雜性肝內膽管結石的效果及對血清炎癥因子的影響

劉東亮，羅紅杰，季春勇

（鄭州大學附屬鄭州中心醫院肝膽胰微創外科，河南鄭州 450000）

臨床上，肝內膽管結石的發病率比較高，通常合并膽管力學改變、膽管狹窄和膽胰管合流異常等臨床癥狀，嚴重者常伴有肝功能和肺功能嚴重受損[1]。傳統治療方法為開腹膽總管探查術，在直視下通過解剖等手法實施探查、取石，可取得一定的效果。但有研究[2-3]表明，該方式對機體的損害大，患者術后發生并發癥的概率高，影響患者的身體康復。隨著腹腔鏡的使用以及微創理念的發展，腹腔鏡手術逐漸應用于復雜性膽管結石的治療中，其安全性高，對機體損害小，且利于緩解機體各項癥狀，促進患者術后恢復[4]。筆者比較了開腹和腹腔鏡手術用于治療復雜性肝內膽管結石患者的臨床效果，旨在為臨床術式選擇提供參考依據。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月-2020年2月就診于本院的復雜性肝內膽管結石患者106 例，隨機分為治療組（n=53，接受腹腔鏡膽總管探查取石術）和常規組（n=53，接受傳統開腹膽總管探查取石術）。治療組中，男30 例，女23 例；年齡31～80 歲，平均（61.23±2.55）歲；結石位置：左肝19 例，右肝20例，雙側14 例；結石類型：膽固醇性結石8 例，膽色素性結石30 例，混合性結石15 例；病程4 個月～5年，平均（2.24±0.71）年；術前肝功能：谷丙轉氨酶（glutamic-pyruvic transaminase，GPT）平均（170.43±65.74） u/L， 谷草轉氨酶 （glutamicoxaloacetic transaminase， GOT） 平均 （125.90±56.44）u/L。常規組中，男31例，女22例；年齡30～80 歲，平均（61.03±2.11）歲；結石位置：左肝20例，右肝22 例，雙側11 例；結石類型：膽固醇性結石8 例，膽色素性結石33 例，混合性結石12 例；病程5 個月～5年，平均（2.16±0.74）年；術前肝功能： GPT 平均（174.68±67.23） u/L， GOT 平均（121.46±54.93）u/L。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

納入標準[5]：經影像學檢查確定為復雜性膽總管結石，且符合手術適應證；伴有上腹部疼痛、寒戰等癥狀；通過膽道鏡檢查確診有肝門或膽管狹窄；患者及其家屬同意參與本研究。排除標準：既往有肝膽手術史者；伴有心、肝和腎等嚴重損害；伴有全身免疫性疾病；伴有高血壓、糖尿病，且穩定性差；伴有精神障礙或溝通障礙，不能參與研究。本研究通過鄭州大學附屬鄭州中心醫院倫理委員會審批（No：202271）。

1.2 方法

1.2.1 治療組行腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管探查取石術。全身麻醉，患者取仰臥位，采用四口操作。建立二氧化碳氣腹，置入腹腔鏡和手術器械，使用超聲刀解除患者腸管、腹壁和大網膜之間的粘連，確定膽囊動脈、膽總管和膽囊管之間的解剖關系，離斷鐮狀韌帶和左冠狀動脈，游離并結扎門靜脈和肝左動脈區域，使用超聲刀將缺血線預設的肝臟部位切除，再離斷肝實質和肝臟包膜，采用生物夾將血管和膽管夾閉，并離斷，然后取出肉眼能夠看到的結石，再用膽道鏡進行觀察，用取石網籃取出膽管內結石，可根據患者情況采用激光碎石術等將結石擊碎、清除，沒有異常后清洗腹腔，結束手術，放置腹腔引流管。

1.2.2 常規組行開腹膽總管探查取石術。全身麻醉，從右肋緣下通過腹直肌外2/3 的位置做一個長約10～15 cm 的切口。具體操作方法：切開皮和皮下組織之后，逐層打開腹腔，根據患者情況先將膽總管和肝葉部位的結石取出，若患者合并有膽囊結石，則需要逐步分解膽囊三角，切除膽囊后，再切開膽管壁，將膽結石取出，觀察無特殊情況則放置T 管引流，術后觀察引流情況（膽管造影檢查）3周，確定膽管沒有結石后，在術后30 d取出T管。

1.3 術后處理

兩組患者術后常規給予抗感染治療。

1.4 觀察指標

1.4.1 手術效果術中出血量、肛門恢復排氣時間、手術時間和住院時間。

1.4.2 炎癥因子于術后12 h 和術后3 d 采集患者靜脈血樣。C反應蛋白（C reactive protein，CRP）：采用免疫比濁法進行檢測；腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）：采用酶聯免疫吸附試驗雙抗體夾心法進行檢測；白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）和白細胞介素-1（interleukin-1，IL-1）：采用酶聯免疫吸附試驗進行檢測。

1.4.3 并發癥和結石復發并發癥包含：出血、膽汁外漏和感染。結石復發：手術取凈結石后，隨訪中采用B 超、CT 或MRI 等復查，診斷為肝內膽管結石；統計術后1年復發率。

1.4.4 生活質量采用生活質量評分評估患者術前和術后3個月的生活質量，包括：生理功能、日常生活能力、精神狀態和患者自覺恢復感覺等，共計100分，分數越高，生活質量越好[6]。

1.5 統計學方法

選用SPSS 25.0 統計軟件分析數據，計數資料以例（%）表示，行χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（±s）表示，行t檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標比較

治療組肛門恢復排氣時間、住院時間和手術時間均明顯短于常規組，術中出血量明顯少于常規組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術相關指標比較 （±s）Table 2 Comparison of surgical related indexes between the two groups （±s）

表2 兩組患者手術相關指標比較 （±s）Table 2 Comparison of surgical related indexes between the two groups （±s）

組別常規組（n=53）治療組（n=53）t值P值肛門恢復排氣時間/h 27.56±2.36 19.23±3.20 15.25 0.001住院時間/d 9.11±1.08 7.46±1.06 7.94 0.004術中出血量/mL 244.23±26.36 114.56±19.85 28.61 0.001手術時間/min 79.89±8.55 59.22±7.36 13.34 0.001

2.2 兩組患者手術前后炎癥因子比較

術后3 d，治療組CRP、TNF-α、IL-6 和IL-1 水平均明顯低于常規組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者手術前后炎癥因子比較 （±s）Table 3 Comparison of inflammatory factors between the two groups before and after surgery （±s）

表3 兩組患者手術前后炎癥因子比較 （±s）Table 3 Comparison of inflammatory factors between the two groups before and after surgery （±s）

注：?與同組術后12 h比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）

CRP/（mg/L）TNF-α/（ng/mL）組別術后12 h 7.44±1.52 7.06±1.06 1.49 0.069常規組（n=53）治療組（n=53）t值P值術后3 d 5.11±1.03?3.33±0.89?9.52 0.002術后12 h 2.89±0.57 2.84±0.60 0.44 0.330術后3 d 1.88±0.25?1.10±0.26?15.74 0.001組別常規組（n=53）治療組（n=53）t值P值術后3 d 110.69±10.10?88.26±10.18?11.39 0.001 IL-1/（pg/mL）術后12 h 134.35±12.10 135.02±11.98 0.29 0.388術后3 d 141.88±15.14?89.22±10.13?21.05 0.001 IL-6/（pg/mL）術后12 h 203.69±15.69 204.38±14.97 0.23 0.409

2.3 兩組患者并發癥總發生率和結石復發率比較

治療組并發癥總發生率和結石復發率均明顯低于常規組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者并發癥總發生率和結石復發率比較 例（%）Table 4 Comparison of complication rate and stone recurrence rate between the two groups n（%）

2.4 兩組患者生活質量比較

治療后，治療組生活質量評分明顯高于常規組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者生活質量評分比較 （分，±s）Table 5 Comparison of quality of life scores between the two groups （points，±s）

表5 兩組患者生活質量評分比較 （分，±s）Table 5 Comparison of quality of life scores between the two groups （points，±s）

注：?與同組治療前比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）

組別常規組（n=53）治療組（n=53）t值P值術后3個月78.96±3.58?86.96±3.55?11.55 0.001術前62.56±2.69 62.99±2.03 0.93 0.178

3 討論

我國是膽石癥高發的國家，發病率可達3.00%～11.00%，且肝內外膽管結石術后的結石殘留率高達30.00%，術后復發率高達70.00%[7]。肝內膽管結石一般為膽紅素結石，可以單獨存在，且不對肝外部膽管結石造成影響，但是經常與外部結石相互結合而引發膽管梗阻。因此，需要積極治療，預防嚴重的后果發生[8]。

開腹是治療肝內膽管結石常用的方法，其包含了膽道探查、T管引流和術中膽道鏡探查等，適用于沒有肝內膽管狹窄或肝臟萎縮的患者[9]，但并發癥多、創傷大，患者術后需要較長時間恢復，不利于提高生活質量。

腹腔鏡下膽總管探查取石術可以幫助醫生盡快明確患者膽管結構，能清晰地觀察患者肝內膽管結石情況，不但可提高取石率，減少結石殘留，還利于患者術后恢復[10-11]。另外，腹腔鏡手術提高了手術效率，縮短了手術時間，對患者產生的應激反應小，且術后并發癥發生率低。本研究顯示：治療組并發癥發生率和結石復發率明顯較常規組低（P＜0.05）。鄭本波等[12]研究顯示，腹腔鏡聯合膽道鏡手術能夠有效清除肝內膽管結石，術后疼痛輕，對患者傷害小，術后康復快，提高了結石取出率，且術后并發癥發生率低。纖維膽道鏡是診斷膽道疾病的新型診療器械，可幫助醫生了解肝膽管黏膜是否存在潰爛、血腫等情況，也利于對疾病的判定，保障手術的安全性，減輕患者術后痛苦，縮短手術時間[13]。本研究顯示：治療組肛門恢復排氣時間、住院時間和手術時間明顯較常規組短，術中出血量明顯較常規組少（P＜0.05）。提示：腹腔鏡手術可促進患者術后恢復。

本研究對兩組患者的炎性因子水平進行了對比，結果顯示：治療組術后3 d CRP、TNF-α、IL-6 和IL-1水平均明顯較常規組低（P＜0.05）。炎性因子參與了機體一系列的病理過程，該類介質相互傳導會破壞機體內部環境，影響血管和組織的修復。本研究結果提示：腹腔鏡手術可通過高效清除結石，避免對組織過多傷害，還可通過控制內環境平衡來促進組織自我修復。腹腔鏡手術抑制炎性因子釋放，避免了IL-6 和TNF-α 產生的協同作用使免疫復合物增加，從而避免破壞血管內皮，利于相關癥狀的緩解，患者術后恢復好，從而提高生活質量[14]。

綜上所述，腹腔鏡膽總管探查取石術治療肝內膽管結石，不僅增加了治療效果，降低了結石復發率，還抑制炎性因子釋放，促進機體恢復。