宮腔灌注丹紅注射液對薄型子宮內膜患者FET結局的影響

董融，王寶娟，馬賽花，張玙，邱韻桓，夏天

中國育齡夫婦的不孕不育發病率逐年升高，目前 為12%～15%［1］。輔 助 生 殖 技 術（assisted reproductive technology，ART）中的凍融胚胎移植（frozen thawed embryo transfer，FET）臨床妊娠率僅約40%［2］。胚胎成功種植有2個關鍵因素，即胚胎質量和子宮內膜容受性。子宮內膜容受性與子宮內膜厚度、形態及子宮內膜血流狀態密切相關［3］，是影響FET妊娠率的關鍵因素［4-5］。該病目前主要通過調整激素水平、增加子宮內膜血流灌注等方式進行治療［6-8］，是生殖醫學界亟待攻克的難題。宮腔灌注局部給藥的同時，局部機械性刺激引起無菌性炎癥反應，從而達到治療效果［9］，通常在移植前1～3 d進行［10］。利用中藥注射液進行宮腔灌注治療可改善子宮內膜容受性［11］。中醫認為瘀血內停，阻塞胞絡，精血不得下注胞宮，無法滋養內膜，表現為薄型子宮內膜，故血瘀為此病的關鍵因素。丹紅注射液主要成分為丹參與紅花，兩藥相須為用，有良好的活血化瘀、通經止痛、調和氣血的功效。本研究旨在通過觀察宮腔灌注丹紅注射液對血瘀型薄型子宮內膜所致不孕癥患者的影響，探討其對FET妊娠結局的有效性及安全性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2018年3月—2019年2月于天津中醫藥大學第一附屬醫院生殖中心接受FET治療，符合納入和排除標準的薄型子宮內膜所致不孕癥患者66例。采用隨機數字表法將患者分為治療組和對照組，每組33例。本研究已獲天津中醫藥大學第一附屬醫院醫學倫理委員會批準（TYLL2019［K］字021）。

1.2 診斷標準

1.2.1 不孕癥診斷標準 女性無避孕性生活至少12個月而未孕，稱為不孕癥［12］。

1.2.2 薄型子宮內膜及子宮內膜容受性不良診斷標準 現有文獻對于子宮內膜的精確厚度沒有統一的標準，通常將在黃體中期子宮內膜厚度＜7 mm定義為薄型子宮內膜［13］。目前臨床對于子宮內膜容受性不良尚無診斷標準，結合相關文獻［14-17］本研究制定如下：既往ART（包括鮮胚移植、自然周期或激素替代的凍胚移植）周期，每個周期有1～2個優質胚胎進行移植。（1）至少2個周期排卵日或移植日子宮內膜厚度＜7 mm，導致周期取消或移植失敗。（2）子宮內膜厚度≥7 mm，但至少2個周期排卵日或移植日子宮內膜及內膜下血流分級小于2級，導致周期取消或移植失敗。（3）至少2個周期不明原因移植失敗。以上3條符合1條即可診斷。

1.2.3 中醫診斷標準 參照文獻［18］，擬定診斷標準。主癥：婚久不孕，月經量多或量少，色紫黯，有血塊，塊下痛減，或伴經行腹痛，或經行不暢，或月經淋漓不盡，或經間期出血。次癥：（1）平素小腹或少腹疼痛。（2）情志抑郁，胸悶不舒。（3）面色晦暗，肌膚甲錯。（4）肛門墜脹不適。舌脈：舌質紫黯或邊有瘀點，脈弦澀。具備以上主癥及1項次癥，結合舌脈即可辨為本證。

1.3 納入標準（1）年齡20～40歲。（2）月經周期規律（25～35 d）。（3）符合薄型子宮內膜診斷標準。（4）中醫辨證屬血瘀型。（5）有可移植的第3天優質凍胚（受精后第3天胚胎細胞數為7～9個，碎片比例＜10%，具有階段特定的細胞大小，沒有多核）或凍囊胚（≥3BB）。（6）擬行FET。（7）自愿受試，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準（1）患有子宮內膜息肉、子宮內膜增生病變、宮腔中重度粘連、黏膜下子宮肌瘤、子宮內膜結核等。（2）合并子宮內膜異位癥，子宮畸形（雙子宮、雙角子宮、單角子宮、子宮縱隔等），輸卵管積水，嚴重盆腔感染等其他生殖系統疾病。（3）合并高泌乳素血癥、高雄激素血癥、甲狀腺功能異常、糖尿病等雙方染色體異常等其他內分泌疾病及自身免疫性疾病者。（4）雙方染色體異常。（5）有心、肝、腎等的嚴重原發性疾病者。（6）已知對研究藥物過敏者。

1.5 干預措施 患者均于月經第8～10天開始經陰道B超進行卵泡監測。治療組患者出現直徑≥14 mm的卵泡時，常規消毒后使用人工授精管輕緩置入宮腔，首次宮腔灌注丹紅注射液10 mL（10 mL/支，6支/盒，步長藥業，批號20101002）；隔日B超監測，在宮腔無積液、卵泡正常發育情況下再次宮腔灌注丹紅注射液10 mL，同一周期內灌注2～3次，當卵泡直徑≥18 mm時停止灌注治療，排卵后進行胚胎移植。對照組不予任何干預，排卵后直接進行移植。對照組超聲監測內容同治療組。2組均于移植后14 d進行血β-人絨毛膜促性腺激素（HCG）檢測，明確妊娠情況。

1.6 觀察指標

1.6.1 療效指標（1）主要療效指標：活產率=活產的分娩數/凍融胚胎移植周期數×100%。（2）次要療效指標：β-HCG陽性率（β-HCG陽性患者數/移植周期數×100%）、臨床妊娠率（臨床妊娠患者數/移植周期患者數×100%）、持續妊娠率（懷孕持續到20周或以后的持續妊娠患者數/移植周期患者數×100%）、早期流產率（孕12周內自然流產患者數/臨床妊娠患者數×100%）、周期取消率（取消周期數/啟動周期治療的周期數×100%）、胚胎種植率（孕囊數/總移植胚胎數×100%）、HCG日子宮內膜厚度。根據內膜及內膜下血流灌注情況分為：Ⅲ型（內膜區域可見血流信號，并接近宮腔中線）、Ⅱ型（內膜區域可見血流信號，但≤1/2單層內膜）、Ⅰ型（內膜下區域可見血流信號）［19］。

1.6.2 安全性指標（1）可能出現的不良反應。（2）常規生命體征。以不良反應發生率作為主要安全性評價指標。

1.7 統計學方法 使用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以±s表示，2組間比較釆用t檢驗，不符合正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，2組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組一般資料比較 治療組1例因個人原因無法堅持治療，共32例進行統計學分析。2組患者年齡、體質量指數（BMI）、不孕類型比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 2組內膜相關數據比較 治療組患者的內膜厚度和子宮內膜血流類型較對照組顯著改善，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

Tab.1 Comparison of the general data between the two groups表1 2組一般資料比較

Tab.2 Comparison of the intima-related data between the two groups表2 2組內膜相關數據比較

2.3 2組妊娠結局比較 治療組患者活產率、β-HCG陽性率、持續妊娠率均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），2組臨床妊娠率和早期流產率比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

Tab.3 Comparison of pregnancy outcomes between the two groups表3 2組妊娠結局比較 ［例（%）］

2.4 2組周期取消率比較 治療組2例（6.3%），對照組3例（9.1%）均因內膜薄取消周期，差異無統計學意義（χ2=0.185，P＞0.05）。

2.5 2組胚胎種植率比較 治療組胚胎種植率為25.5%（13/51），與對照組的11.5%（6/52）比較，差異無統計學意義（χ2=3.331，P＞0.05）。

2.6 安全性評價 在宮腔灌注治療中，治療組患者2例術中輕微腹痛，3例術后少量陰道出血，未予特殊治療，保守觀察，均1周內自愈，未出現皮疹、發熱、感染等藥物不良反應。

3 討論

Liu等［20］研究發現，卵巢刺激周期中薄型子宮內膜發生率可高達38%～66%，體外受精-胚胎移植中薄型子宮內膜發生率為1%～2.5%。Heger等［21］認為子宮內膜厚度可以反映子宮內膜的功能狀態并預測子宮內膜容受性。另外，良好的子宮內膜血供也是胚胎成功著床的重要因素。在健康育齡女性中，種植窗的血管阻力明顯下降，為子宮內膜提供了良好的血流灌注條件。而子宮內膜血流灌注不足可對子宮內膜容受性及妊娠結局產生影響。目前，應用血管活性藥物及抗凝劑是現代醫學在改善子宮內膜容受性方面的常見方法［22］。宮腔灌注藥物是近年來薄型子宮內膜的研究熱點，其特殊的給藥方式可以一定程度上減少經口服或注射的療效損耗及不良反應，單獨或聯合使用取得了一定成果。但目前文獻中提到的藥物種類、灌注劑量、時機、時間及次數均未得到統一，其有效性與安全性仍缺乏大樣本、多中心研究，并缺乏循證醫學的證據支持［11］。

祖國醫學自古以來就將“活血化瘀”列為不孕癥的治療方法之一，《諸病源候論·婦人雜病諸候》“結積無子候”引養生方說“內生積聚，令絕子”。瘀血內停，沖任阻滯，胞脈不通，氣血不暢，故不孕。瘀血既是病理因素也是病理產物，瘀血不去，則精微不生，藏不足泄無所出，則難孕或孕難養胎。丹參性寒味苦，歸心、心包、肝經，入心包、通心竅，活血化瘀，行血止痛，該藥專入血分，參中亦補亦泄之品，有“一味丹參，功同四物”的說法。紅花性溫味辛，亦入心、肝經，辛散溫通，紅花下行血海，有活血通經、祛瘀止痛之效。現代藥理學研究表明，丹紅注射液通過多途徑、多靶點實現抗炎、抗氧化、抗凝、降脂、促血管新生、改善微循環等作用［23］。丹紅注射液具有活血化瘀、通脈疏絡作用，廣泛應用于心腦血管疾病［24-26］，是臨床上使用較多的中藥注射劑之一，但其在婦科應用較少［27-29］。近期臨床研究發現，靜脈注射丹紅注射液可以改善反復種植失敗患者的妊娠結局［30］。李永麗等［31］使用宮腔灌注丹參注射液治療1例因子宮內膜結核導致內膜菲薄行IVF-ET患者，灌注周期內膜增厚至9 mm，成功妊娠。結合現代藥理學對活血化瘀方藥的研究［32］，筆者推測調節子宮內膜血流灌注可采用“活血化瘀”法，改善子宮內膜血瘀狀態，提高子宮內膜容受性，增加子宮內膜厚度，從而改善妊娠結局。

本研究結果表明，宮腔灌注丹紅注射液可以提高血瘀型薄型子宮內膜患者FET的活產率、β-HCG陽性率以及持續妊娠率。宮腔灌注丹紅注射液能更好地將藥物直接作用于子宮內膜，增加子宮內膜厚度，提高子宮內膜容受性，對改善血瘀型薄型子宮內膜患者的妊娠結局確有效果，但觀察的樣本量較小，具體機制尚不明確。今后需進行多中心、大樣本的隨機對照試驗進一步證實其作用，結合基礎實驗研究，探討宮腔灌注的時機、劑量、作用機制等，擴大適用人群。