清肺化痰湯對重癥肺炎（痰熱壅肺證）患者中醫證候積分、免疫功能及炎性因子的影響*

葛燕萍 王紹謙 孔 靜

（河南省開封市人民醫院，河南 開封 475000）

重癥肺炎發病迅速，病情兇險，易致多種并發癥，病死率高達30%～50%［1］。有研究顯示，重癥肺炎在發病后，會釋放大量的炎性因子，持續存在的炎性因子驅動重癥肺炎病情進展，抑制機體免疫功能，對本病轉歸及預后有重要影響［2］。該病常合并多種細菌混合感染，故治療的關鍵是控制感染，但因機械通氣、分泌物潴留等多種原因，氣道分泌物聚集，氣道分泌物、血液中的細菌排出困難，通氣不暢，預后較差。數據顯示，僅僅采取抗感染治療，不能顯著降低死亡率；致病菌侵犯機體，引起免疫反應，免疫功能低下，炎癥因子過多。有學者發現，重癥肺炎進展過程中炎性因子白細胞介素-6（IL-6）、白細胞介素-8（IL-8）、白細胞介素-10（IL-10）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平顯著增加，炎癥反應反過來也會影響機體免疫，致多器官功能障礙綜合征［3］。因此，在抗感染的同時，積極輔助治療，提高重癥肺炎治療效果。有學者認為，中醫藥治療重癥肺炎療效良好［4］。肺炎屬中醫學“肺炎喘嗽”“風溫肺熱病”范疇，常見證型為痰熱壅肺證，治療以清肺化痰為主。基于此，筆者自擬清肺化痰湯，觀察其對EICU中重癥肺炎的影響，探討治療作用的可能機制。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫診斷參考《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）》［5］標準；中醫診斷參考《中醫病證診斷療效標準》［6］標準。納入標準：符合重癥肺炎診斷標準；意識清楚；不需采取鼻飼服藥；依從性好，能夠完成試驗；研究獲本人及家屬同意，如實掌握方案并簽署同意書。排除標準：急性肺栓塞、合并嚴重心腦、肝腎疾病者；免疫系統及精神病者；不配合用藥、過敏體質者；不能口服中藥治療者；家屬放棄治療者。

1.2 臨床資料 選擇我院EICU從2019年11月至2020年11月收治的80例重癥肺炎患者為研究對象。采用隨機數字表法分為兩組各40例。對照組男性22例，女性18例；平均年齡（46.52±8.36）歲；急性生理與慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHEⅡ）（22.15±3.54）分。觀察組男性24例，女性16例；平均年齡（47.35±7.28）歲，APACHEⅡ（22.34±3.61）分。兩組資料差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.3 治療方法 對照組予常規內科處理，監測生命體征：吸氧、補液、化痰、營養支持等對癥處理；根據痰細菌結果合理應用抗生素；急性腦功能損傷營養腦細胞、脫水降顱壓；急性心肌損害營養心肌等治療［5］。觀察組在對照組基礎上加服自擬清肺化痰湯：魚腥草、陳皮、蟬蛻、杏仁、僵蠶、葶藶子各20 g，黃芩、前胡、瓜蔞仁、紫蘇子、茯苓、桃仁、制膽南星各15 g，法半夏、桑白皮、大黃、虎杖、厚樸各10 g，枳實、仙鶴草、連翹各8 g，甘草6 g。水煎溫服，每日1劑，分3次服用。兩組均連續治療2周。

1.4 觀察指標 1）中醫證候評分［6］：為發熱、咳嗽、氣促及痰壅者，計0～9分，分數與癥狀程度呈正比。2）血氣指標：采用COBASB221型血氣分析儀檢測氧分壓（PaO2）、血氧飽和度（SaO2）。3）免疫功能：采用流式細胞計數檢測外周血T淋巴細胞群CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+的表達水平。4）炎癥因子：采集靜脈血3 mL，離心，取血清，-20℃保存。放射免疫法測定IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α水平，按說明書操作。

1.5 統計學處理 應用SPSS22.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組治療前后中醫證候評分比較 見表1。觀察組中醫證候評分改善顯著優于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后中醫證候評分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后中醫證候評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組別觀察組（n=40）對照組（n=40）時間治療前治療后治療前治療后發熱6.82±2.34 0.02±0.00*△6.58±2.13 2.83±1.01*咳嗽6.83±1.93 0.93±0.16*△6.75±2.04 3.12±1.13*氣促0.96±0.06 0.01±0.00*△0.98±0.12 0.31±0.07*痰壅4.61±0.82 1.12±0.08*△4.53±0.74 2.13±0.52*

2.2 兩組治療前后血氣指標比較 見表2。治療后兩組 SaO2、PaO2升高（P＜0.05），PaCO2降低（P＜0.05），觀察組較對照組顯著（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后血氣指標比較（±s）

表2 兩組治療前后血氣指標比較（±s）

注：1 mmHg≈0.133 kPa。

組別SaO2（%）時間PaO2（mmHg）77.16±9.26 96.32±9.14*△75.92±10.84 83.54±8.69*觀察組（n=40）對照組（n=40）治療前治療后治療前治療后46.83±5.97 89.32±9.81*△46.59±6.73 75.81±8.72*

2.3 兩組治療前后免疫功能指標比較 見表3。兩組治療后免疫指標均顯著改善（P＜0.05），觀察組改善顯著優于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后免疫功能指標比較（±s）

表3 兩組治療前后免疫功能指標比較（±s）

組 別 時 間CD3+（%）CD4+（%）CD8+（%）CD4+/CD8+觀察組（n=40）對照組（n=40）治療前治療后治療前治療后56.84±7.32 70.13±8.64*△57.13±6.28 63.82±7.15*42.83±4.95 53.13±4.37*△43.25±5.46 41.62±5.24*32.96±3.87 22.36±2.84*△33.64±4.95 28.25±3.46*1.42±0.43 2.81±0.32*△1.41±0.32 1.72±0.43*

2.4 兩組治療前后IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α水平比較 見表4。兩組治療后各炎癥指標均顯著降低（P＜0.05），觀察組顯著低于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α水平比較（pg/mL，±s）

表4 兩組治療前后IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α水平比較（pg/mL，±s）

組別觀察組（n=40）對照組（n=40）時間治療前治療后治療前治療后IL-6 341.93±19.28 125.46±21.35*△335.78±21.56 212.53±13.48*IL-8 163.75±15.86 71.45±8.73*△162.64±18.53 95.36±9.52*IL-10 162.93±12.64 64.35±8.59*△159.72±11.35 85.24±9.47*TNF-α 268.43±25.62 95.87±9.63*△251.38±27.56 154.68±13.25*

3 討論

重癥肺炎多因咳嗽經久不愈，肺主表，外感風溫邪毒犯肺，肺氣耗損致肺氣虛，傳變入里，外邪入體，血液運化受阻，煉液為痰，痰濁滋生，痰濁搏結，肺失宣肅發病，腑氣通暢可促進肺病恢復。中醫治療重癥肺炎以清肺化痰為主。如毛雪等［7］常規處理后，加用清肺通腑湯治療重癥肺炎者，臨床療效滿意；丁瓊蕾等［8］常規治療后，加用清肺保元湯，結果發現可有效抑制IFN-γ、IL-2、IL-6等炎癥因子的過度分泌，促進患者恢復健康。

有研究認為重癥肺炎死亡率與病程中產生的炎癥因子關系密切，炎癥細胞在本病發揮重要作用［9-10］。在重癥肺炎中可檢測多種炎性因子異常水平，如IL-6、TNF-α等，是重癥肺炎重要驅動因子。有研究發現IL-6、IL-8、TNF-α在重癥肺炎不同時期，其表達存在顯著差異，且水平與病情嚴重程度存在一定相關性［11］：病情越重，升高越明顯。在肺部感染早期，細菌病毒釋放大量內毒素，刺激巨噬細胞分泌，釋放炎癥因子。炎癥因子通過局部炎癥反應，誘導蛋白的合成，加重病情。有學者發現重癥肺炎常伴IL-10表達異常升高，表達越高，預后越差，呈負相關［12］。IL-8是促炎因子，由T細胞誘導合成，加重局部炎癥反應，是機體應激反應的重要炎性因子，在抗感染免疫應中發揮作用。

有研究認為免疫反應的啟動和失衡可能是重癥肺炎的相關病因之一［13］。人體免疫可分為固有免疫、調節性免疫。啟動固有免疫后可釋放眾多炎癥因子，促進炎癥發展。CD3+代表細胞免疫總水平，CD4+參與免疫應答，CD8+負性調節功能。有學者認為免疫功能下降是重癥肺炎病情發生、發展、變化的重要因［14-15］，將CD4+/CD8+值常作為評價細胞免疫指標，CD4+/CD8+比值下降則表明機體的免疫功能開始減低，細胞免疫功能相對紊亂。

本次研究結合臨床，自擬清肺化痰湯，方中魚腥草清熱解毒、排膿消癰，為君藥；陳皮理氣健脾，燥濕化痰；杏仁祛痰止咳，平喘，《滇南本草》記載“止咳嗽，消痰潤肺，潤腸胃，消面粉積，下氣，治疳蟲”。葶藶子療肺壅上氣咳嗽，定喘促，除胸中痰飲。葶藶子配杏仁，杏仁開肺氣，氣利則痰水自消；水結因于氣結，氣結因于熱邪，葶藶子清氣分之熱，兼利水邪；黃芩療痰熱，胃中熱，小腹絞痛，消谷。法半夏燥濕化痰；法半夏配苦寒之黃芩，一化痰散結，二清熱降火，上藥協同黃芩共為臣藥；前胡清肺熱，化痰熱，散風邪。瓜蔞仁潤肺化痰；紫蘇子降氣消痰，平喘；茯苓利水滲濕，主肺痿痰壅。制膽南星清熱化痰；桑白皮瀉肺平喘；大黃平胃，下氣，除痰實，腸間結熱，心腹脹滿。厚樸燥濕消痰，下氣除滿，王好古謂其“主肺氣脹滿，膨而喘咳”。大黃配伍厚樸以通氣，上藥合用為佐藥；甘草味甘性平，清熱解毒、祛咳止痰、調和諸藥，為使藥。現代研究發現魚腥草有鎮痛、鎮咳，提高機體免疫力，抗菌的作用［16］；連翹有抗菌作用，可抑制傷寒桿菌、大腸桿菌、葡萄球菌等［17］。全方合用，化痰、清熱、理氣并進，通腑瀉熱合用，共奏清熱化痰之功效。

本研究結果顯示，觀察組中醫主癥狀評分、血氣分析指標、各炎癥指標、免疫指標改善均顯著優于對照組，說明自擬清肺化痰湯聯合肺泡灌洗對EICU中重癥肺炎患者具有較好的療效，可排出肺內小氣道分泌物，改善呼吸功能，能顯著提高免疫細胞相對活性，改善免疫功能，通過調控機體免疫反應，抑制機體炎癥反應，提高臨床效果。

綜上所述，自擬清肺化痰湯聯合肺泡灌洗對EICU中重癥肺炎臨床療效顯著，改善血氣指標，其機制可能與提高患者的免疫功能及減輕炎癥反應有關。