二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)評(píng)價(jià)血必凈注射液治療膿毒癥心功能障礙的療效研究*

吳建鵬 王 琳 范麗平 劉廷廷 陶 如 余旭超

（陜西省西安市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710021）

膿毒癥是重癥患者主要的死亡原因之一，膿毒癥常會(huì)進(jìn)展為多器官功能障礙綜合征，而心臟是膿毒癥最先累及的器官之一，發(fā)生率約為10%～68%［1-2］。膿毒癥心功能障礙（SIMD）是膿毒癥引起的心肌固有收縮和（或）舒張功能異常，表現(xiàn)為心室擴(kuò)張，心肌順應(yīng)性減低，對(duì)液體復(fù)蘇和兒茶酚胺刺激的反應(yīng)性下降等［3］。SIMD可加重疾病的演變過程，增加多臟器衰竭及死亡風(fēng)險(xiǎn)，病死率為70%～90%，而無心肌損傷的患者病死率為20%［4］。SIMD的發(fā)病機(jī)制仍不甚清楚，藥物療效不確切。血必凈注射液目前在膿毒癥中療效確切、使用廣泛，能夠通過抗炎、清除氧自由基、抗凝等多靶點(diǎn)改善膿毒癥，但在SIMD中的研究較少。二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)（2-STI）是一種定量評(píng)價(jià)心肌形變功能的技術(shù)，能夠通過追蹤散在斑點(diǎn)在心肌二維灰階超聲圖像上的運(yùn)動(dòng)軌跡，反映心肌局部和整體運(yùn)動(dòng)功能，無角度依賴性，能準(zhǔn)確、無創(chuàng)地反映局部及整體心肌功能。我們采用2-STI更全面、準(zhǔn)確地在心臟彩超方面評(píng)價(jià)血必凈注射液對(duì)SIMD作用。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2016年膿毒癥和膿毒性休克國(guó)際指南（sepsis3.0）［5］；SIMD目前國(guó)內(nèi)外還沒有統(tǒng)一定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)，參考國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)［6］，以比較公認(rèn)的相關(guān)指標(biāo)診斷SIMD。1）心臟彩色多普勒超聲：左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜50%。收縮功能障礙：左心室收縮期整體縱向應(yīng)變（GLS）≥-15%。舒張性功能障礙：二尖瓣口舒張?jiān)缙谘鞣逯盗魉伲‥）/二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙谶\(yùn)動(dòng)峰值速度（E′）≥15。2）心肌損傷標(biāo)志物大于正常值2倍，B型鈉尿肽（BNP）≥300 pg/mL，超敏肌鈣蛋白（hs-TnI）≥46.8 pg/mL。診斷標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)符合1）中1項(xiàng)且同時(shí)符合2）2項(xiàng)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合SIMD診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合SIMD診斷標(biāo)準(zhǔn)者；妊娠或哺乳期婦女；患有擴(kuò)張型心肌病、瓣膜性心臟病、肥厚性心臟病、急性心肌梗死、肺栓塞、嚴(yán)重先天性心臟病者；24 h出院或死亡患者。

1.2 臨床資料 選擇2019年5月至2021年5月在西安市中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科就診的SIMD患者66例，按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組各33例，剔除脫落病例3例，最終治療組32例，對(duì)照組31例。其中觀察組男性20例，女性12例；平均年齡（72.53±13.44）歲。對(duì)照組男性22例，女性9例；平均年齡（74.94±12.20）歲。兩組患者在年齡和性別方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究符合赫爾辛基宣言，患者授權(quán)委托人知情并簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 治療方法 兩組基礎(chǔ)治療均嚴(yán)格按照2016年膿毒癥指南的執(zhí)行，包括抗生素方案、液體復(fù)蘇、血管活性藥物、營(yíng)養(yǎng)支持等。觀察組加用血必凈注射液（天津紅日藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20040033）50 mL靜脈滴注，每日2次，療程共7 d。

1.4 觀察指標(biāo) 1）記錄患者的臨床資料（年齡、性別、診斷等）。2）治療前后急性生理與慢性健康狀況Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分、序貫器官衰竭（SOFA）評(píng)分，常規(guī)檢測(cè)ICU患者需要的檢測(cè)項(xiàng)目、28 d存活率、住ICU時(shí)間。3）每日進(jìn)行心臟彩超檢查，記錄相關(guān)指標(biāo)。采用飛利浦EPIQ5彩色多普勒超聲診斷儀，使用S5-1心臟超聲探頭，后處理工作站應(yīng)用QLab8.0工作軟件。檢查方法：床旁檢查，應(yīng)用二維超聲心動(dòng)圖測(cè)量左心室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）、左心房?jī)?nèi)徑（LAD）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。應(yīng)用頻譜多普勒與組織多普勒測(cè)量二尖瓣口舒張?jiān)缙诜逯笛魉俣龋‥峰）、舒張?jiān)缙谑议g隔側(cè)二尖瓣環(huán)根部運(yùn)動(dòng)速度峰值（e′），計(jì)算E/e′。采集心尖四腔（04）、三腔（03）以及二腔（02）切面，記錄穩(wěn)定心率的3個(gè)完整心動(dòng)周期的二維圖像（幀頻在50～80幀/s），打開QLab中的SQ軟件進(jìn)行應(yīng)變-時(shí)間曲線、應(yīng)變率-時(shí)間曲線參數(shù)及形態(tài)分析，獲得左心室收縮期應(yīng)變指標(biāo)，包括左心室收縮期整體縱向應(yīng)變（GLS）、圓周應(yīng)變（GCS）以及徑向應(yīng)變（GRS），觀察應(yīng)變率峰值（GLSRs、02-LSRs、03-LSRs、04-LSRs）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。連續(xù)型變量以（±s）表示。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后超聲心動(dòng)圖比較 見表1。兩組治療后LVEF較治療前均升高（P＜0.05），組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組治療后E/e′較治療前下降（P＜0.01）；且低于對(duì)照組（P＜0.05），對(duì)照組治療前后E/e′差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療前后LVEDD、LAD水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組治療前后超聲心動(dòng)圖比較（±s）

表1 兩組治療前后超聲心動(dòng)圖比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組別觀察組（n=32）對(duì)照組（n=31）時(shí)間治療前治療后治療前治療后LVEF（%）43.22±8.17 45.47±5.32*43.39±6.05 44.87±5.63*LVEDD（mm）50.94±5.27 48.88±5.51 51.94±5.88 48.74±5.29 LAD（mm）34.16±5.91 32.56±3.98 35.58±4.86 33.87±4.42 E/e′12.72±2.69 9.59±2.25**△11.52±3.50 10.74±2.86

2.2 兩組治療前后收縮期應(yīng)變指標(biāo)比較 見表2。觀察組治療后GLS較治療前下降（P＜0.01），對(duì)照組GLS無改善（P＞0.05），觀察組GLS低于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組組治療后GRS較治療前均升高（P＜0.05），組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療前后GCS水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組治療前后收縮期應(yīng)變指標(biāo)比較（%，±s）

表2 兩組治療前后收縮期應(yīng)變指標(biāo)比較（%，±s）

組別 時(shí)間GLS GRS GCS觀察組（n=32）對(duì)照組（n=31）治療前治療后治療前治療后-12.34±2.37-16.31±2.33**△-13.32±3.17-14.32±3.50 27.22±4.24 29.31±3.68*26.65±3.81 28.45±3.60*-17.38±3.44-18.47±4.16-18.48±4.92-19.68±4.00

2.3 兩組治療前后各切面收縮期縱向應(yīng)變峰值比較 見表3。觀察組治療后03-LSRs、04-LSRs均較治療前下降（P＜0.05或P＜0.01），且04-LSRs水平低于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組GLSRs、02-LSRs水平治療前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 兩組治療前后各切面收縮期縱向應(yīng)變峰值比較（s，±s）

表3 兩組治療前后各切面收縮期縱向應(yīng)變峰值比較（s，±s）

組別觀察組（n=32）對(duì)照組（n=31）時(shí)間治療前治療后治療前治療后GLSRs-13.91±3.22-15.44±4.55-12.97±2.79-13.81±2.57 02-LSRs-15.09±3.74-16.66±4.00-15.10±4.90-16.94±5.43 03-LSRs-14.50±5.65-17.72±5.18*-14.16±4.26-15.94±4.32 04-LSRs-15.81±4.93-19.16±4.88**△-14.81±4.86-16.58±3.83

3 討 論

膿毒癥是指嚴(yán)重感染引起的宿主反應(yīng)失調(diào)，導(dǎo)致的危及生命的器官功能障礙，是重癥患者主要的死亡原因之一。目前SIMD發(fā)病機(jī)制仍不甚清楚，研究顯示炎癥細(xì)胞因子、缺血再灌注與氧化應(yīng)激損傷、線粒體功能障礙、心肌細(xì)胞凋亡可能參與膿毒癥心功能障礙［6］，年齡、冠心病、血清IL-6、cTnI、NT-proBNP 水平是膿毒癥患者發(fā)生膿毒癥心肌病的獨(dú)立危險(xiǎn)因［7］。膿毒癥心肌病目前無特效藥物治療，目前無任何共識(shí)、指南推薦，療效不確切，研究較多的藥物有艾司洛爾、左西孟旦、伊伐布雷定等［8］。

SIMD與傳統(tǒng)的心臟病疾病不同，臨床表現(xiàn)更復(fù)雜，不僅存在收縮功能障礙，還存在舒張功能障礙、右心功能障礙，而且舒張功能障礙比收縮功能障礙預(yù)后更差［9］。LVEF是經(jīng)常用來評(píng)估心功能的指標(biāo)，對(duì)于判斷、評(píng)估心臟功能非常重要，用于指導(dǎo)相關(guān)治療，但對(duì)于SMID來說，LVEF僅僅作為評(píng)估心功能的一個(gè)指標(biāo)，LVEF和液體復(fù)蘇、前負(fù)荷和后負(fù)荷關(guān)系密切，在嚴(yán)重膿毒性血管舒張的情況下收縮功能可能被高估。在Huang等［10］的1項(xiàng)Meta分析中，在膿毒癥和膿毒癥性休克的幸存者和非幸存者之間，超聲心動(dòng)圖上的LVEF和左室擴(kuò)張沒有差異。常規(guī)的心臟彩超在SMID中監(jiān)測(cè)作用有限，STI目前越來越多的用于SIMD的監(jiān)測(cè)評(píng)估，早期發(fā)現(xiàn)、持續(xù)監(jiān)測(cè)和連續(xù)評(píng)估能夠檢測(cè)出來膿毒癥患者早期心肌功能障礙，2-STI直接測(cè)量心肌形變，對(duì)心內(nèi)膜下心肌纖維損傷很敏感，而且不受血管升壓藥物、強(qiáng)心藥、容量負(fù)荷、前后負(fù)荷和機(jī)械通氣壓力等影響，能夠監(jiān)測(cè)到早期存在的心肌功能障礙以及評(píng)估心功能障礙嚴(yán)重程度［11］。GLS有17個(gè)心肌節(jié)段的應(yīng)變，最一致的重復(fù)性測(cè)量，是主要用來評(píng)估左心室收縮功能的指標(biāo)。Hai PD［12］的研究發(fā)現(xiàn)膿毒性休克患者的GLS值更高，55.6%的膿毒性休克患者GLS≥-15%，而膿毒癥僅為16.2%。有研究發(fā)現(xiàn)GLS≥-14%的患者28 d病死率明顯高于＜14%的患者［13］。

兩組患者治療后LVEF、CRS均較治療前升高，觀察組E/e′、GLS、03-LSRs、04-LSRs治療后均較治療前顯著改善，治療后，觀察組E/e′、GLS和04-LSRs均較對(duì)照組改善，對(duì)照組GLS均無變化，說明血必凈注射液不僅能夠改善SIMD的收縮功能，還能改善舒張功能。血必凈注射液由紅花、赤芍、川芎、丹參、當(dāng)歸組成，具有活血化瘀、疏通脈絡(luò)、潰散毒邪的功能，主要用于各類型感染、炎癥反應(yīng)綜合征等，目前已經(jīng)廣泛用于膿毒癥及膿毒癥休克患者。血必凈注射液能夠改善SIMD的收縮和舒張功能，可能和血必凈注射液能夠抑制炎癥因子、清除氧自由基、改善微循環(huán)、改善血管內(nèi)皮功能、減少心肌細(xì)胞凋亡等作用有關(guān)［14-15］。此外大量研究顯示血必凈注射液還能改善危重癥患者預(yù)后［16］。1項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究顯示血必凈注射液能夠減少重癥社區(qū)獲得性肺炎的死亡率、機(jī)械通氣時(shí)間和住ICU時(shí)間［17］。血必凈注射液在重癥新冠肺炎中使用廣泛，能有效改善重型新冠肺炎患者的炎癥指標(biāo)及病情轉(zhuǎn)歸［18］。但在SIMD中的研究不多，姚剛和張宏偉等［19-20］的研究顯示血必凈注射液可以降低膿毒癥患者的 cTnI、CK-MB、PCT、CRP，改善患者血管內(nèi)皮功能及微循環(huán)障礙，對(duì)心肌損傷具有保護(hù)作用。實(shí)驗(yàn)研究顯示血必凈注射液對(duì)膿毒癥大鼠心肌細(xì)胞凋亡具有保護(hù)作用，這可能與血必凈注射液能夠降低心肌細(xì)胞氧化損傷、減少心肌細(xì)胞凋亡、改善內(nèi)皮功能［21-22］有關(guān)。本研究從2-STI方面觀察到血必凈能夠改善SIMD的收縮和舒張功能，是對(duì)血必凈注射液療效的進(jìn)一步擴(kuò)展。

綜上所述，血必凈注射液能夠改善SIMD的心功能，比單純西藥治療優(yōu)勢(shì)明顯。血必凈注射液對(duì)膿毒癥的治療作用是多成分、多靶點(diǎn)和多途徑的綜合作用。本研究也有不足之處。首先GLS也有不足之處，SIMD中常見的心動(dòng)過速會(huì)影響2-STI測(cè)量；其次STI包含多個(gè)指標(biāo)，此研究主要選擇了GLS這一主要反映心臟收縮功能指標(biāo)，擬在進(jìn)一步研究中研究舒張功能指標(biāo)、預(yù)后指標(biāo)，并將肌鈣蛋白、BNP指標(biāo)和2-STI結(jié)合起來；最后本研究屬于小樣本研究，需要開展多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照和實(shí)驗(yàn)室研究進(jìn)一步明確血必凈注射液在SIMD治療中的療效、安全性和作用機(jī)制。