從痙病發病規律探討竹葉湯方證*

王承灝 王雪茜 李超瑞 吉 靜 邵 奇 王慶國 程發峰

（北京中醫藥大學，北京 100029）

竹葉湯首載于《金匱要略·婦人產后病脈證治第二十一》中第9條，原文記載：“產后中風，發熱，面正赤，喘而頭痛，竹葉湯主之。方藥為竹葉一把、葛根三兩、防風、桔梗、桂枝、人參、甘草各一兩、炮附子一枚、大棗十五枚、生姜五兩”。方后要求服后溫覆使汗出，另附加減法兩條，分別是頸項強用大附子一枚與嘔者加半夏半升。如今多高校教材如《金匱要略詳解》［1］《金匱要略講義》［2］將本條定義為產后中風兼陽虛的論治，其原因主要是將“面正赤”與方中的附子與相聯系而作虛陽外越解。

據筆者考證，首次明確提出面正赤為虛陽外越的醫家為徐忠可，其言“然面正赤，此非小可淡紅，所謂面若妝朱，乃真陽上浮也”［3］。但此說僅為徐所獨倡，其余諸家則另做他解。如程林認為面赤為風痙之漸［4］；李彣則將其視為風邪怫郁不得汗之故［5］；吳謙、陳修園認為此為陽明有熱之征［6-7］；而高學山及曹穎甫先生持胃熱上熏的觀點［8-9］；尤在涇則含糊其詞不論面正赤之病機，但云竹葉湯主風熱外淫而里氣不固之證［10］。由此觀之，諸家雖未明確反對徐說，但也未加以附和，可見虛陽外越說確有其不妥之處。但徐說仍被教材所采納，部分學者亦加以附和［11-12］，使得竹葉湯之方義雜糅于一般之扶正解表劑。故亦有部分學者反對舊說，如崔珈銘、唐瑛認為竹葉湯之病機是外感風邪閉郁不得發散所致［13-14］；陳銳、仝宗景將其釋為治療產后血虛之方，并附有個人醫案佐證［15-16］；梁志清則通過對少陰病相關條文的縝密分析直接否定了竹葉湯方證中存在陽虛的觀點，認為附子的作用在于固表止汗［17］；同時也有學者考慮到婦人產后的特定體質，開始從痙病角度詮釋竹葉湯證［18］。而筆者則試從《傷寒雜病論》中所載之痙病發展規律為線索，結合相關方證配伍特點，外參千金相關方論與臨床醫案，證明竹葉湯并非僅為陽虛外感所設，并嘗試探尋仲景設竹葉湯之本義。

1 中風到痙病的病勢發展規律

筆者認為，竹葉湯證為中風發展到痙病之間的過渡階段，其癥狀應兼具二者的特點，仲景所述見癥僅為后世例之耳。試論于下。

痙病的核心病機為亡血失津、筋脈失養，而縱觀《傷寒雜病論》可知其病因有二，一者為實邪中人、津液不足，二者為汗大出而津液外亡。前者為因實致虛故治法以驅邪為主，根據邪氣在表或里而選用葛根湯散之或承氣湯瀉之；而后者為陰液外奪而虛，根據情況應選擇以養營血為主治的方劑，仲景則以栝樓桂枝湯例之。

若將中風與柔痙癥狀相聯系，則很容易發現痙病確實可以作為中風的轉歸之一，所以仲景在《金匱要略》婦人產后病篇開篇即言明新產婦人中風后最易病痙。古代的醫療條件簡陋，而婦人首胎往往最為兇險，即使順利生產也難免失血過多而導致血虛氣脫，甚易中風。經云奪血者無汗，而婦人產后中風則汗血具亡，作痙的核心病機要素已經具備，故云“新產血虛、多汗出、喜中風，故令病痙”。如若產婦素體強壯，見“產后風續之數十日不解”，病程雖久但尚無他變是為“陽旦證續在耳”，則當以桂枝類方調養之，故曰“可與”。若產婦本虛再加中風，正氣無力抗邪而遷延難愈，加之陰液久虛不能濡養筋脈則欲作痙病，此時為截斷作痙之勢則必用竹葉湯，故曰“主之”。

通過以上分析，以病勢的發展階段為界限，則可更好地理解與補充竹葉湯的見癥（表1）。首先可將發熱、喘、頭痛視為中風未罷，且可知應兼有汗出、惡風、頭項強痛等癥；其次面正赤及方后加減處所述頸項強二癥應視為作痙之兆。同時，由于從中風到痙病是一個動態的過程，故許多癥狀應活看。如發熱一癥未必是典型中風所見的翕翕發熱，有可能已經出現身熱足寒、時頭熱的特點；強調頸項強而非頭項強痛說明汗出日久，津液損耗以致局部筋脈不舒，此為作痙之漸，若放任之則有可能發展為身體強幾幾然或臥不著席等癥；面正赤也未必定為痙病之面赤，《傷寒論》第48條言二陽并病而陽氣怫郁在表亦可見面色緣緣正赤。由此可見外感與痙病的癥狀何其相似，難怪仲景將痙濕暍篇置于六經病之前，且言“以為與傷寒相似，故此見之”。

表1 中風到痙病中病勢發展的各個階段及見癥

2 竹葉湯方藥構成解析

徐忠可認為，竹葉湯證“明是產后太虛元氣不能自固而又雜以表邪”，故其組方原則“自宜攻補兼施”［3］。徐通過以方測證的方法僅大致描述了病因，但仍囿于真陽上浮兼有表邪的觀點。雖新產婦人中風日久可能有陽虛的一面，但根據仲景的用藥規律，若病情危重至虛陽外越則應急當救里，當以通脈四逆湯加蔥白為是，不敢妄加攻表之品唯恐欲脫之浮陽隨其散去。仲景用附子以回陽救逆皆用生品而方中附子為炮制品不符合仲景的用藥規律，且竹葉湯中表藥幾乎占去全方一半，可見徐說難以立腳。但若將竹葉湯視作預防產婦中風作痙的方子，則其方義頓明。試論于下。

2.1 桂枝湯治痙之加減 中風可以發展為痙病之機理前文已詳述，但并非所有欲作痙病的患者都會表現出竹葉湯見癥，故《傷寒雜病論》記載了欲作痙病的兩種情況，即桂枝加葛根湯證、桂枝加附子湯證和葛根湯證。仲景雖未言明其前兩方可以治痙，但竹葉湯的組方邏輯可以從中得到啟發。第1種情況見《傷寒論》第14條和《金匱要略》痙濕暍篇第12條。《傷寒論》第14條緊隨論治典型太陽中風的第12、13條后，說明若病家患中風而“日數久淹，困乃告醫”以致津液亡失過多而出現不能濡養太陽經脈的“項背強幾幾”一癥，其病勢發展已欲作柔痙，但仲景又在下文“汗出惡風”前冠一“反”字意義何在？原來仲景在《金匱要略》痙濕暍篇第2條有云，柔痙是不惡寒的，這一無者求之的陰性診斷恰恰說明了桂枝加葛根湯證雖欲作柔痙，但仍處于太陽中風的階段，于桂枝湯中但加葛根四兩以升舉陽明清氣濡潤筋脈即可截斷其病勢的發展。若表實而見小便少亦為津液不足，作痙諸證已現則亦與桂枝湯加葛根湯再加麻黃開表即可，亦通。第2種情況病情較重，見《傷寒論》第20條。若病家中風，醫者大發其汗而致漏汗不止。《金匱要略》痙濕暍篇第4條指出“太陽病，發汗太多，因致痙”，所以漏汗不止陰液外亡而致四肢拘急難以屈伸可以視作痙病之漸。此時仲景于桂枝湯中再加炙甘草一兩，一可以緩和桂姜辛散之性，二可加強其補益之力補充陰液，再入炮附子一枚溫陽固表止漏汗而成桂枝加附子湯。竹葉湯組方思路的雛形從上二方中已窺一斑，再通過結合新產婦人中風日久欲作痙病的病理特點做出加減即可成方。首先中風續在故仍以桂枝湯作為底方，但產婦體虛不任芍藥之攻伐故去之；又風邪在太陽日久不得散則化熱并入陽明經之經表而現面緣緣正赤，故以桔梗載竹葉葛根二藥于頭面以清解二經經表之風熱；產后中風日久營血具虛故仿新加湯之意另加生姜與人參；而陰液虧損必然陽氣不固，故加附子，一可溫陽固表以止津液再脫之頸項強，二可合姜桂增強其走竄之力以攜諸補藥巡行于十二經［17］；再加防風，同葛根辛潤祛風共杜作痙之漸。其方藥組成雜而有章，溫清攻補繁而有序，共奏祛風清熱、養營止痙之功。

2.2 竹葉湯原方芻見 仲景治痙大多以桂枝湯為底方而加減，若病勢發展偏于表證階段則治法應以解表為主，故方名為桂枝湯加某藥、或以主藥命名。但在《金匱要略》所載竹葉湯中竹葉并非主藥卻以其名之是為何？吳謙認為其必有脫簡［6］。而以筆者淺見，當以《千金翼方》婦人中風第四［19］中所載之竹葉湯為是。此竹葉湯之見癥與《金匱要略》相似，治產后中風發熱，面正赤，喘氣頭痛。而在方藥組成上與《金匱要略》無異，唯在用量上竹葉為三兩，防風為二兩。此二味劑量的改動主要增強了解表清熱的力量，又佐證了面正赤一癥為風熱外盛并非虛陽外越，且防風量大后伍葛根可以更有效地防止作痙。其配伍比例更加合理，可更好地兼顧病勢兩端。故筆者認為若以竹葉名此方證，原方則當遵千金所載之為是。

3 病案舉例

產后中風發熱案：患某，女性，27歲，產后5 d，出現發熱惡寒頭痛2 d，體溫38.5℃。患者面赤汗出，咳逆上氣，倦怠懶言，咽痛溲赤，便調納差，惡露色紅量少，小腹脹痛。血常規檢驗顯示相關指標正常。舌淡紅苔薄白微黃，脈浮數無力。醫與竹葉湯原方，將人參用量稍做增加，再入荷葉益母草。三服熱退脈靜惡寒不作，余癥減輕，去益母草再進3劑病瘥［20］。患某，女性，27歲，產后調養不慎，于第10日倏作寒熱自汗，體痛嘔逆，咳嗽頭痛。服西藥后發熱未減，又與小柴胡湯兩劑但不見寸功，旋即體溫增至39℃。刻下見頭身痛劇，神疲欲寐，直視不眴，口唇發青，不欲飲食，溲赤便難。舌淡苔厚膩多津，脈緊而重按無力。醫與竹葉湯，重用附子至60 g。1劑熱退身涼，溲便量增，膩苔退凈，脈復微細，口干索飲。再進生脈飲加味3劑收功［21］。

產后血虛發熱案：患某，女性，26歲。分娩時失血過多，至第14日因感受風寒自服西藥后覺乳汁減少，自服下乳藥無效遂就醫。刻下發熱，陣發性惡寒自汗，頭痛咳逆，乳漲但乳汁不下。舌淡苔白，脈寸緊而關尺無力。醫與竹葉湯，重用葛根至30 g，叮囑病家溫服溫覆。1劑遍身漐漐汗出，時覺蟲行乳中。2劑病瘥，乳汁自下［16］。患者女性，27歲，由于分娩時間過久，導致出血過多又兼受風寒，產后即出現心神不寧，眩暈自汗，虛煩口渴，惡寒頭身疼痛，發熱則直視囈語如見鬼狀。舌淡苔白，脈浮緩，不堪重按。醫與竹葉湯去附子加秦艽、知母等。服2劑熱退神復，再進2劑病瘥［15］。

按語：第1案屬典型的竹葉湯證，患者系產后體虛中風兼惡露不下，風氣怫郁在表故見面赤，而并非虛陽外越；第2例患者起病與前患相同，然誤服他藥以至表邪仍在卻正氣難支。從舌象及溲赤直視等癥狀不難發現邪氣被涼藥所閉郁且津液損耗以至于傷及肝腎之陰，這種情況下必須以破陰寒之凝閉為先，得效后才能用益氣養陰生津之品緩緩圖之。故醫者首先重用附子，一則破陰，二則故表止汗以防津液之再脫。所謂有形之津液不能速生，無形之陽氣所當急固。如若倉皇之下濫用滋潤黏滯之品，無陽氣之溫煦也只是一潭死水，禍不旋踵。因此仲景針對竹葉湯證汗出過多所致之頸項強特意提出“用大附子一枚”，可見竹葉湯證是有發展為痙病（或柔痙）的可能性的。言歸本案，若病患確實存在嚴重的陽虛，斷不會病程如此之短且僅服1次附子。可見竹葉湯方證中之“面正赤”不能做虛陽外越解；第3案系分娩失血過多兼受風寒，但在竹葉湯證的基礎上并沒有發生太陽經經輸不利之頸項強，而是突出表現為陽明經病變。若陽明經氣逆而嘔，方后注云加半夏降之，若而陽明經脈不暢而不能泌乳，則重用葛根以疏通即可，病者服藥后自覺“蟲行乳中”就是明征。第四案則表現為產后中風發熱兼熱入血室，但仍以表證為主，故以竹葉湯為底方加減，邪熱內盛擾神則附子斷不可用，醫家加秦艽之意在防熱盛做痙之漸，可見其深諳原方治未病之理。

4 結 語

綜上所述，竹葉湯并非是針對婦人產后中風又現虛陽外越所設，而是一張治療婦人產后中風未罷又防止其演變為痙病的方子。且唐代距漢未遠，故孫思邈晚年所著《千金翼方》中所載之竹葉湯應更為合理。昔仲景著書于簡，惜字如金，后人研究仲景學說則當于無字句處尋字句，且《傷寒論》為《金匱要略》之姊妹篇，其理論方藥常常可以互相印證。故在遇到條文簡略且看似用藥雜亂的處方時除了以方測證外更要結合病勢、用藥規律來把握其方證，同時應參時代相近醫家的論述，對其提出合理懷疑與見解。只有做到在理論層面不機械理解，才能把握古方為今所用，避免在臨床上刻舟求劍，而將千古良方置于疑窟。