藥品零差價政策對公立醫院財務運行影響分析

崔 倩

一、前言

在我國醫藥衛生體制改革中，藥品零差價作為重點內容對醫院財務運行產生巨大影響。對此，本文對零差價政策實施背景、意義與影響進行分析，并結合實際案例，分析政策對醫院財務運行帶來的變化、政策實施存在的問題，最后提出解決措施。力求通過本文研究，使醫院財務運行步入正軌，為醫療改革提供更多助力。

隨著公立醫院逐漸發展壯大，院內管理體制發生重大變革，為了緩解“看病難”“看病貴”的問題，國家衛生部門頒布實施一系列改革政策，其中藥品零差價政策便是代表性措施之一。該政策的實施在創新院內管理模式、節約患者看病成本的同時，也使醫院的經濟收入降低，對財務運行產生較大影響。對此，醫院管理部門應客觀看待政策實施帶來的變化，并針對改革中存在的問題采取有效的深化措施，使醫院和患者的利益均可得到保障。

二、“藥品零差價”政策實施背景與意義

在2009 年國務院發布的醫藥衛生體制改革方案中，對公立醫院補償渠道進行調整，變為醫療服務收費與財政補助兩個渠道；在2010 年中央發布文件提倡公立醫院改革應注重公益性；2011 年廈門市公立醫院將15%的藥品加成降低到10%，從2013 年3 月1 日起，廈門公立醫院開始推行“藥品零差價”。根據上述政策制定與實施情況可知，醫改目標在于控制藥品價格、減輕人們看病負擔。據調查，在藥品加成背景下，廈門市公立醫院門診人均費用為73.2 元，且藥費占比52.3%，由此導致看病難、花費多等問題產生，也暴露出了醫療衛生事業的缺陷[1]。該政策對百姓來說意義重大，但對醫院來說，藥品利潤與總體收入息息相關，零差價政策的落實極大縮減了醫院的利潤空間，很容易出現資金流通受阻、財務運行難度大等問題。對于監督單位來說，該政策的實施如若輔助機制不完善，執行不徹底，很容易為不法分子提供可乘之機，這就要求監督部門必須給予高度關注，提高治理效果。

三、藥品零差價對醫院財務管理產生的影響

（一）使醫院收入減少

在現代醫療背景下，公立醫院主要收入源于治療、檢查、手術與藥品銷售，尤其是藥品銷售，其收入占院內總收入的40%以上，藥品價差收入是維持醫院正常運行的主要來源。但在零價差政策實施后，使醫院收入流水收入大大降低，藥品無價差的銷售給患者，患者對藥品的需求量增加，醫院得不到實際的收益，又要花費較多的資金充實庫房，很容易阻礙財務正常運行，使薪酬開支、水電費支出等受到影響，甚至陷入財務危機。因藥品價差被取消，院內業務收入大大降低，且政府補貼比重較低。為了緩解經營壓力，規避資金鏈斷裂的風險，一些醫院通過增加其他醫療費用的方式來解決。但此舉會使正常的治療秩序被影響，患者雖然買藥成本降低，但因其他項目的支出增加，實際上并未真正減少花費，“看病貴”的問題未能從根本上得到解決[2]。

（二）業內公平競爭加深

在零差價政策實施后，對于原本收費體系較為完善、藥價并未抬高的醫院來說影響較小，但對于過度依賴藥品銷售增加結余的醫院來說，帶來的影響較大。此類醫院為了減輕政策帶來的影響，常常會改變經營管理模式，使各醫院在醫療水平上的差異逐漸縮小。從另一個角度來看，此舉可促進醫院從業者提高自身理論知識、服務意識、專業技能；對于財務工作者來說，也可激勵其不斷學習財務知識，提高財務管理質量，使院內財務工作漏洞得以彌補，資金鏈得以完善，使政策對醫院的影響被降到最低。從整體來看，該政策的實施可使公立醫院之間相互獨立，為醫療水平較弱的醫院帶來壓力，促使其不斷提高服務水平來增加收入，由此提高整個醫療行業的服務效率，營造公平和諧的業內競爭環境。

（三）容易引發道德風險

根據當前零差價政策實施現狀可知，國內現行醫療衛生制度中財務管理不夠細化，很容易使醫院從業者“鉆空子”，引發道德風險，使政策推行受到阻礙，為醫院穩健運行帶來較大挑戰。公立醫院在藥品財務管理方面，采用法律制度進行市場管控，行政手段嚴重缺失，此舉將使院內衛生監管立法受到較大影響，很難使藥品價格完全透明。與此同時，管理部門對醫院具有一定的管制權利，但在獎懲機制方面存在漏洞，且院內行政部門在工作中存在“管”“分”不分的問題，管理部門不但扮演著“監管者”角色，還兼職扮演“舉報者”，因監督所屬關系不明確，很容易使執政部門監管死板，加上完善的監督網絡構建困難，使醫院從業者、財務人員、患者間的監督很難完善。受上述因素影響，在政策實施背景下，很容易引發醫院財務管理道德風險[3]。

四、藥品零差價政策下公立醫院財務運行措施

（一）政策帶來的變化

以廈門市13 家公立醫院2012 年—2015 年財務年報為例，對收入結構、經濟效益、藥品銷售損失補償情況進行重點分析，探究零差價政策實施為財務運行帶來的變化與影響。

1.收入結構指標

所選樣本的總收入只有科教收入變化不明顯，剩余各項收入指標均呈現增長趨勢，年均增長速度為14.23%。其中，醫療收入年均增長速度為12.34%，財政補助增速為20.35%，其他收入增速為18.26%。根據總體收入變化情況可知，醫療收入、財政補貼是收入的主要來源，該項指標增長原因在于政府取消藥品差價后提供的補助以及醫院對服務價格的調整，如表1 所示。在收入結構方面變化較為顯著，受零差價政策的影響，醫療收入占比逐漸降低，但財政補貼收入逐漸提高，這說明政府在禁止醫院藥品加成的情況下，增加了補助力度[4]。

表1 2012—2015 年公立醫院財務收入表（萬元）

2.經濟效益指標

根據年報數據可知，醫院總收支結余逐年增加，增速為21.01%。尤其是醫療結余增速最快，年增速達到22.38%，財政與科教屬于專項撥款，結余情況只能體現出完成的進度；剩余結余增長僅低于醫療結余項目，年均增速為19.28%。在收治結余構成方面，醫療結余占比最高，為73.94%，剩余結構的占比較為平穩，在23—25%之間；財政結余在2013 年為最低，這主要因該年政府對公立醫院的投入較少相關；科教類結余較低，且態勢較為穩定，如表2 所示。可見，零差價政策的實施未能改變醫療結余在總收支結余中的位置，經濟效益結構有待優化完善。

表2 2012-2015 年公立醫院經效益結構情況（萬元）

3.藥品銷售損失補償情況

2.中草藥療法。把新鮮馬齒莧用清水洗凈，再用開水燙過，每頭小豬投喂50～100 g，可以治療小豬頑固性下痢。

根據樣本財務年報數據可知，在研究年限內，零差價政策實施共減少了98535 萬元的藥品收入，其中2011年下降5%加成率，使藥品收入降低32073 萬元；2013年加成率再次降低10%，使藥品收入減少29956 萬元。醫院針對診察費價格進行調整，加上財政補貼，獲得的收入只有19182 萬元，總補償率為64.03%，其中財政撥款獲得的補償率為5.8%，調整診察費獲得的補償率為58.62%，仍有10774 萬元的缺口未得到補償，均由公立醫院自行承擔。

（二）改革中的問題

針對公立醫院實施的“醫藥分離、取消藥品差價”的政策在實施后，已經取得一定成果，但此項醫療改革中也存在較多問題，具體如下。

一是診察費收費標準調整不夠科學。醫院現行的診察費標準是以2012 年靜態數據為參考，經過測算后平移而來，面向全市公立醫院推廣應用。因價格平移調整存在“一刀切”的弊端，沒有將單位性質、服務特點、學科間收入失衡性考慮進來，很容易出現大規模醫院補償嚴重缺失的情況，不利于個別學科建設與發展。同時，診察費的簡單調整在院內容易產生錯誤理解，部分醫務人員將診察費看成自己的勞動報酬，認為理應屬于員工收入，使藥劑部門積極性受到嚴重打擊；因藥品銷售沒有利潤，導致部分藥品被供應商壟斷，引發惡性競爭[5]。

二是藥價虛高、藥品回扣情況仍存在。零差價政策要求醫院取消藥價加成，與藥品收入間的利益關系被切斷，但當前藥品集中招標措施的實施未能使藥價虛高、回扣等現象被一網打盡，這也是導致藥占比遲遲未降低的成因之一，很難從本質上節約患者的買藥費用。

三是價格補償力度較弱。在零差價政策實施后，公立醫院的藥品加成率逐年降低，產生較大的收入缺口，需要醫院自行承擔，使收支結余大大降低。受該政策影響，醫院再次降低衛生材料加成費的占比，盡管對個別手術項目費用標準進行調整，但因不同醫院的醫療活動開展形式有所區別，使補償問題進一步突顯出來，醫院的經濟負擔變得更加沉重。

（三）深化對策

1.健全定價機制，優化收費結構

以往藥價是根據藥品生產成本而定，但因不同廠家的生產方式與藥品成分不同，很難制定統一標準。在定價機制中應遵循“價效比”，將生產成本、利潤計算方式變成根據療效評價和節約醫療總費用為依據，國家再酌情提供相應的財政補貼，使藥價更加合理科學。在藥品采購期間，應實施集中招標制度，促進良性競爭，使行醫環境得以凈化。為了使調價行為更加科學，使收費結構得到優化，可采取以下措施。一是提高護理、診察、治療與手術等能夠展現醫療技術、勞務價值的收費標準，并根據診療難度、風險系數等為不同醫療項目設定相應的調整幅度，使其在醫院收入中占比提升；二是持續降低大型醫療設備收費標準，使此類設備惠及更多患者。在緩解患者就醫負擔的同時，使醫療服務收費更加合理，院內收費結構得以優化。

2.完善內控體制，加強財務管理

因原本醫療體制管理體制不完善，在財務管理方面相對寬松，導致藥價虛高、回扣等情況始終存在，還容易出現庫存堆積、資金周轉不順暢等問題發生。為解決上述問題，應根據醫院實際情況，創建更加成熟完善的內控體制，加強財務管理工作，做出準確的財務預算，并開展全方位的財政監督，避免資金浪費、藥品回扣、貪污腐敗等情況產生，降低藥占比。醫院作為一個龐大的整體，各科室和從業者之間關系緊密，應根據各科室的不同需求和成本進行核算，使成本核算體系得以完善，并明確核算目標，通過優化各科室績效管理、成本核算、創建科室信息化管理等方式，定期采集藥品與庫房管理等信息，全面提高成本核算質量與財務管理水平。

3.加強政府投入，拓展融資渠道

針對現存的價格補償力度薄弱問題，一方面，政府部門應考慮到醫院因取消加成，藥品銷售收入降低，資金運轉困難的問題，為其提供更多的財政補貼，并確保藥價與市場環境平衡，由此降低對大環境造成的沖擊，促進零差價政策的貫徹落實，有效改善當前“看病貴”“看病難”的問題。另一方面，醫院應拓展融資渠道，不能過度依賴政府補助與醫療收入，可結合自身現有資源，提高自主融資能力。例如，將已經淘汰的醫療儀器租賃給基層醫院，在獲取資金收益的同時，還可提高設備利用率，避免資本閑置。再如，與銀行等金融機構建立合作，通過銀行承兌匯票、融資租賃等方式，獲得更多融資渠道，增加醫院的流動資金，因公立醫院內固定資產比重較大，在此方面的優勢更加顯著。

結語

綜上所述，藥品零差價政策作為醫療改革的重點內容，通過醫藥分離、取消藥品加成的方式控制藥價，減輕了百姓的買藥負擔，但對醫院財務運行帶來較大影響，主要體現在收入水平降低、引發道德風險等方面。對此，醫院應重新認知這一政策，通過健全定價機制、完善內控體制、拓展融資渠道等方式，使收費結構得以優化，財務管理水平和市場競爭力得到顯著提升；政府應加大財政補貼力度，減少藥價對市場大環境造成的沖擊，使醫院在無藥品利潤的情況下仍可保持穩定運行。