新形勢下醫院醫用高值耗材精細化管理研究

楊麗曉，陶婷婷，嚴夢媛，朱天陽，侯正松(通信作者)

海軍軍醫大學第一附屬醫院醫學工程科 (上海 200433)

隨著醫學工程技術的不斷發展，醫用耗材在醫療工作中的作用日益突顯。其中，醫用高值耗材具有價格相對較高、用量大、專業性強和安全性要求高等特點，已成為醫院經營成本中的重大支出部分，因此，其使用越來越受到社會的關注。2019年，國務院辦公廳下發的《國務院辦公廳下發關于印發治理高值醫用耗材改革方案的通知》(國辦發〔2019〕37號文件)，對進一步規范醫用高值耗材的管理具有重要指導意義。該方案指出，醫用高值耗材是指直接作用于人體、對安全性有嚴格要求、臨床使用量大、價格相對較高、群眾費用負擔重的醫用耗材；同時對醫用高值耗材的管理提出總體要求和指明主要方向，并從國家層面明確了重點任務分工。隨著對取消醫用耗材加成、醫療器械唯一標識(Unique Device Identification,UDI)、國家集中帶量采購和疾病診斷相關分組(diagnosis related groups,DRGs)醫保支付制度改革等新政策的逐步推進，醫用高值耗材管理面臨著新的挑戰[2-3]。本研究通過認真學習《關于治理高值醫用耗材的改革方案》，結合醫院實際工作情況，針對目前醫院醫用高值耗材管理中存在的不足，分析研究在新形勢下如何加強醫用高值耗材的精細化管理，提高管理效能。

1 新形勢下醫用高值耗材的精細化管理目標

精細化管理是一種管理理念，是在常規基礎上建立的深層管理模式。該管理模式將管理責任更加具體化、明確化，對管理對象進行更詳細、具體的分類，力求將消耗的資源和成本降到最低。在新形勢下，為了適應和滿足新政策的要求，醫院在醫用高值耗材管理方面應實現由粗放式管理向精細化管理的轉變。在此背景下，可將精細化管理目標分為4部分[4-5]：(1)實現對醫用高值耗材準入、引進、申領、存儲、出庫、使用、計費、貨款結算和不良事件的全過程可追溯管理；(2)實現賬物相符、賬賬相符的精準財務結算；(3)實現管理信息數據的一致性和實時性，并完善各項統計分析功能，促進醫用高值耗材的合理使用；(4)強化醫用高值耗材的規范化管理，根據新政策，優化管理流程，提高管理效率。

2 醫院醫用高值耗材管理中存在的不足

醫用高值耗材管理涉及臨床、醫務、財務、醫保、感控、信息和醫學工程等部門，每個部門具有各自相應的管理要求，由于部門之間協調性不強，加之醫用高值耗材品種繁多，技術專業性強，導致在實際工作中存在諸多不足，主要表現在以下方面。(1)管理流程不規范：醫用高值耗材的專業性強，多為專科專用，使用科室一般配備專人(以護士為主)進行管理，由專人自行進行訂貨、驗貨和庫存管理，先使用并計費后，再在管理部門辦理入庫、出庫登記，整個使用過程缺少管理部門的監管，存在一定的不規范性。(2)信息化系統數據管理的實時性和一致性差：醫用高值耗材管理涉及的財務部門、收費部門、醫學工程部門和病案信息部門，由于多部門管理的信息化系統數據未進行實時共享，數據源不統一，且存在信息孤島，導致實際工作中需人工協調的工作繁多，每個部門的數據統計分析均不一致，信息化系統數據管理的實時性和一致性差，造成管理效能低下。(3)貨款結算未與使用計費相關聯：醫用高值耗材的單價高，在進行貨款結算時，按照出入庫數量和金額進行支付，未與使用計費相關聯，若使用計費數量少于實際出庫數量，則會造成醫院虧損，而若醫用高值耗材貨款結算與使用計費相關聯，則可提高貨款結算的準確性。(4)管理信息要素不全：管理信息要素中未包含如是否屬于國家集采品種、是否屬于省級集采品種、是否屬于合理使用重點監管品種、是否屬于創新型品種、是否屬于DRGs醫保支付試點品種等，而隨著新政策的不斷實施，醫院需根據管理要求，逐步完善醫用高值耗材的管理信息要素。(5)單次使用的審批流程慢，單次審批多次使用：目前，醫用高值耗材管理大多屬于目錄供應管理，在實際的臨床工作中，會出現供應管理目錄內的產品無法滿足特殊患者個人使用需求的情況，需臨時使用管理目錄以外的品種，為了規范醫用高值耗材管理，大部分醫院嚴控管理目錄以外品種的使用，通常會按照單次使用審批流程進行審批管理，但單次高值耗材的使用具有臨時性、急迫性和特殊性，采用傳統的紙質審批流程速度較慢，術前若完不成審批工作，易影響臨床使用，且單次使用品種可因使用后信息系統未自動關停，導致單次審批多次使用的情況發生，造成管理不規范。

3 新形勢下醫用高值耗材的精細化管理方法

3.1 完善醫用高值耗材管理制度

在新形勢下，原有的規章制度過于陳舊，已不能滿足醫用高值耗材的精細化管理要求。經過完善，我院現有的新管理制度與原管理制度存在以下3項較大的區別[7-8]，見表1。

表1 新管理制度與原管理制度存在的區別

3.2 梳理醫用高值耗材的全過程管理流程

全過程管理流程可細分為兩個階段，第一階段為將新增醫用高值耗材納入醫用耗材供應管理目錄流程(圖1)，第二階段為按照醫用耗材的供應管理目錄建立日常管理流程(圖2)。

圖2 醫用耗材供應管理目錄日常管理流程

3.3 實現單品種條碼管理

單品種一物一碼管理是工作人員對醫用高值耗材進行精細化全過程追溯管理的基礎。在醫用高值耗材的每個流轉環節(包括耗材的預入庫驗收、請領、使用、計費、病案管理、退貨等)采用條碼管理，可實現精準溯源、計費、支付和統計分析。一物一碼管理通常分為產品自身碼管理和醫院自主標簽碼管理，兩種模式各有優缺點，見圖3[9-10]。目前，我院根據實際情況采用自主編碼的管理模式進行條碼管理。其中，標簽打印標注包括7項主要要素，分別為產品名稱、注冊證號、規格型號、批號、有效期、物品代碼和申請科室。我院按照全過程管理流程，以單品種條碼管理為導向上線運行醫用高值耗材精細化管理信息系統，該系統搭建了院內外管理信息協同平臺，實現了產品信息的實時維護、證照動態更新、訂單實時傳送、全過程條碼追溯、掃碼計費、低庫存預警和合理監督分析，有效減輕了工作人員人工錄入、核對數據的工作量及工作強度，提高了數據的準確性和管理效能[11-14]。

圖3 醫用高值耗材一物一碼管理模式

3.4 強化對醫用高值耗材的合理使用監管

醫用高值耗材的合理使用是對高值耗材進行精細化管理的難點，其長期困擾著管理部門。由于醫用高值耗材使用專業性極強、手術中有許多不確定性，導致目前行業缺少合理使用的量化標準和監管的有效抓手。為了加強對醫用高值耗材的合理使用監管，我院成立了醫用高值耗材合理使用監管小組，小組成員包括院領導、機關領導、臨床專家，感控部門、財務部門、醫保部門、醫學工程部門和信息部門，并明確了監管小組的主要職責，見表2[15]。基于醫用高值耗材精細化管理信息系統，我院采用5項措施對醫用高值耗材的合理使用進行監管，見表3。

3.5 規范醫用高值耗材的單次使用

目前，醫用高值耗材管理大多為目錄供應管理。在實際臨床工作中，若個別患者需使用管理目錄以外的特殊耗材品種(一般用量不大)，通常會按照單次使用審批規范進行管理。為了加強對醫用高值耗材的規范化管理，我院重新細化和規范了單次使用醫用高值耗材的申請表，新申請表內容包括患者姓名、住院號(待床證號)、手術醫師、計劃手術日期、產品名稱、產品規格型號、產品注冊證、產品醫保編碼、產品主要功能、醫院現有產品不能滿足該次手術原因和科室設備耗材管理小組意見等，實現收費部門、醫學工程部門和使用部門信息聯動，相互監督。待單次使用完成計費后，上述3個部門的管理信息均停止使用，以有效杜絕單次申請多次使用的現象發生；同時，為了嚴控管理目錄外品種的使用，對同一品種年度單次使用次數也作出明確規定(不超過5次)。針對單次醫用高值耗材的使用具有臨時性、急迫性和特殊性的特點，由信息部門根據醫用高值耗材單次申請管理流程，在企業微信中增加了單次申請模塊，對審批進度進行實時跟蹤，由審批部門進行實時審批，實現動態申請審批管理。

表2 醫用高值耗材合理使用監管小組的主要職責

表3 醫用高值耗材合理使用的5項監管措施

4 研究成果

本研究通過對制度建設、流程再造、條碼技術和使用監管等方面進行分析，突出了關鍵控制點，加之我院上線了醫用高值耗材全過程可追溯管理系統，提高了醫用高值耗材的精細化管理水平。由2021年第三季度統計數據可知，進行精細化管理后，我院醫用高值耗材的帳物相符率、賬賬相符率增長，耗占比有所下降，重點監管止血類產品用量明顯減少，且單次審批周期變短，工作效率明顯提升，管理效果顯著，見表4。

表4 2021年第三季度我院醫用高值耗材精細化管理統計數據

5 小結與展望

本研究通過分析目前醫院在醫用高值耗材管理中存在的不足，并根據新形勢下的新要求，明確了新形勢下對醫用高值耗材進行精細化管理的目標。結合我院實際情況，以目標為導向，以規范化管理、優質服務為原則，通過完善制度、梳理流程、運用條形碼技術、強化合理使用監管流程及單次使用方法，可實現對醫用高值耗材的全過程可追溯管理，突出關鍵控制點管理，進一步提高醫用高值耗材的使用安全與管理效率。但在醫用高值耗材使用監管方面目前尚缺少合理的考核標準與有效的管控抓手，還需繼續進行深入研究。

未來，合理使用監管、科學準入評估是醫用高值耗材精細化管理研究的難點和重點。合理使用監管可基于醫用高值耗材精細化管理信息系統，通過進行真實的臨床使用數據動態監控、重點品種重點監管、相同專業不同主診組之間醫師耗材使用情況對比分析、同一主診組耗材使用情況不同時期對比分析、行業大數據統計分析[16-19]、單病種管理和臨床路徑管理，進一步提高醫用高值耗材使用的合理性；此外，醫用高值耗材科學準入評估可引用循證管理和衛生技術評估方法，結合醫院管理實踐，逐步完善量化準入標準，努力實現對醫用高值耗材準入合理性和必要性較為科學的評估[20-21]。