腹腔鏡手術與開腹手術對異位妊娠患者術后受孕率的影響

楊明霞

天津市西青醫院婦科 (天津 300380)

異位妊娠是婦科常見的急腹癥，是指受精卵受輸卵管管腔堵塞等因素影響出現運行受阻，從而停留、著床于子宮腔以外的現象。異位妊娠患者若未得到及時治療，隨著受精卵的逐步發育可出現輸卵管破裂，引發急性腹腔內出血、劇烈腹痛、失血性休克等情況，遠期可引起盆腔粘連、再發異位妊娠、不孕等，嚴重時會危及患者的生命。因此，盡早通過科學、有效的治療方案及時幫助患者恢復輸卵管功能及通暢度是臨床治療異位妊娠患者的關鍵[1-2]。以往臨床針對異位妊娠主要以傳統開腹手術治療為主，但該術式創傷較大，手術視野局限，易出現胚胎組織或血塊清除不徹底等問題，整體治療效果不理想。腹腔鏡手術是一種新型微創手術，不僅創傷小，而且可以更徹底地清除組織殘留，得到了臨床與患者的高度認可。基于此，本研究旨在探討腹腔鏡手術與開腹手術對異位妊娠術后受孕率的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2020年1月于我院接受手術治療的56例異位妊娠患者，依據手術方案的不同分為兩組，每組28例。對照組年齡20～36歲，平均(29.34±3.25)歲；妊娠時間5～8周，平均(6.15±1.51)周；妊娠部位，輸卵管壺腹部11例，輸卵管峽部9例，輸卵管傘部6例，其他部位2例。試驗組年齡19～39歲，平均(29.28±4.27)歲；妊娠時間6～8周，平均(6.89±1.57)周；妊娠部位，輸卵管壺腹部12例，輸卵管峽部10例，輸卵管傘部3例，其他部位3例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者及(或)家屬均同意參與本研究。本研究已獲醫院醫學倫理委員會授權。

納入標準：通過血人絨毛膜促性腺激素和(或)尿妊娠、經陰道超聲、后穹窿穿刺高度可疑為異位妊娠，且術后病理確診為異位妊娠；有生育要求；既往腹腔手術不超過2次。排除標準；拒絕手術，要求保守治療或期待治療；有妊娠禁忌證；合并心、腦、肝、腎等嚴重病史；對研究涉及藥物如碘油等過敏；精神或認知異常，無正常交流能力。

1.2 方法

對照組行傳統開腹手術治療：采用全身麻醉，患者取仰臥位，對術區進行常規消毒、鋪巾后，取腹正中臍恥間作一縱向切口，長度5～8 cm，逐層進入腹腔，探查病變輸卵管；對于輸卵管破壞嚴重、無法保留輸卵管的患者，鉗夾輸卵管根部及輸卵管系膜，沿輸卵管系膜進行切斷、縫扎、止血；對于要求保留輸卵管的患者，以輸卵管切開取胚術、修補術、輸卵管部分切除術、輸卵管妊娠物擠出術對患者進行治療，在治療完成后用0.9%氯化鈉注射液沖洗，探查無活動性出血后關閉盆腹腔。

試驗組行腹腔鏡手術治療：采用全身麻醉，患者取膀胱截石位，對術區進行常規消毒、鋪巾后，于臍孔處以氣腹針進行穿刺，注入二氧化碳，確保腹腔內壓維持在1.6 kPa，采用腹腔10 mm的Trocar刺入原穿刺部位，置入腹腔鏡(奧林巴斯醫療株式會社，型號 CLV-S190)，在確診為異位妊娠并可行腹腔鏡手術后，于下腹兩側放入5 mm穿刺套管，用于放置手術器械，用腹腔鏡沖洗吸引器洗凈盆腔積血、分離粘連后，根據術中探查情況選擇手術方案；對于要求且適合保留輸卵管的患者，用單極電針于妊娠物部位的輸卵管系膜的對側緣妊娠包塊最突出部位作縱向切口，長度以可順利取出絨毛及血塊為限，取出管內妊娠物后用雙極電凝止血；對于對側輸卵管正常、患側輸卵管嚴重破壞需切除輸卵管的患者，用抓鉗提起傘端、用雙極電凝輸卵管系膜、剪刀剪斷輸卵管系膜，完成后用0.9%氯化鈉注射液沖洗盆腹腔，之后關閉切口。

兩組術后均常規使用抗菌藥預防感染，且持續隨訪1年。

1.3 評價指標

(1)手術2個月后，通過輸卵管碘油造影術對患者的輸卵管通暢率進行評價，評價標準，患者整個宮腔碘油快速充盈，雙側輸卵管顯示清晰，無任何扭曲或擴張，且24 h后盆腔彌散良好為通暢；一側或雙側輸卵管存在輕度扭曲或者擴張，傘端流出造影劑，24 h后仍可見輸卵管為通而不暢；輸卵管明顯膨脹、增粗以及扭曲，傘端未流出造影劑，腹痛劇烈，難以完成造影檢查為不通；總通暢率=通暢例數/總例數×100%。(2)術后隨訪1年，統計兩組術后6、12個月的受孕情況。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組輸卵管通暢率比較

試驗組術后2個月輸卵管通暢率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組術后6、12個月受孕率比較

試驗組術后6、12個月受孕率均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組輸卵管通暢率比較

表2 兩組術后6、12個月受孕率比較[例(%)]

3 討論

近年來，隨著女性工作、生活等壓力的不斷增大，以及生活方式與飲食結構的巨大改變，使婦科炎癥發病率逐年升高。異位妊娠作為一種典型的婦科疾病，其發病率也呈現出逐年上升的趨勢，且日益呈年輕化，發病早期通常不會出現典型的臨床癥狀，隨著受精卵在輸卵管中的持續生長，輸卵管破裂及流產的風險會隨之增加，若不給予及時有效的治療措施將直接危害患者的生命安全。當前臨床對于異位妊娠的治療方案包括期待治療、保守治療和手術治療，其中以手術治療為主。但受到二胎政策的影響，越來越多的異位妊娠患者提出保留輸卵管的需求，生育功能的保留進一步增加了手術開展的難度。

開腹手術是以往臨床治療異位妊娠患者最常見的一種手術方案，但這種手術創傷大，術中出血量較多，且術中操作對患者的盆腹腔干擾較大，術后切口脂肪液化、感染及盆腔輸卵管粘連等并發癥的發生風險相對比較高，不利于患者術后恢復與受孕，難以有效改善患者的臨床預后。腹腔鏡手術是一種新型微創術式，優點在于手術操作簡單、創傷性小、術中出血量少，且手術處于封閉的盆腔內，可避免手套、紗布以及空氣對患者腹腔組織造成的不良影響。本研究結果顯示，試驗組術后2個月輸卵管總通暢率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；試驗組術后6、12個月受孕率均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。分析原因為，腹腔鏡手術更利于對膀胱與腹腔出血的徹底清除，避免凝血塊或妊娠胚胎組織等殘留，不僅可加快患者的術后恢復速度，而且大大減少了盆腔粘連，使患者術后更容易再次受孕[8-9]。

綜上所述，與開腹手術相比，異位妊娠患者接受腹腔鏡手術的輸卵管通暢率與受孕率更高。