低頻重復經顱磁刺激聯合大骨瓣減壓術治療重癥顱腦損傷患者的臨床效果

何淮軍，黃敬東，盧思冀

四川省樂山市中醫醫院腦病科 (四川樂山 614000)

重癥顱腦損傷是臨床上一種常見的創傷性疾病，是顱腦創傷中較為嚴重的一種類型，患者發病后會伴隨腦腫脹、腦血腫等一系列并發癥，嚴重威脅其生命安全。重癥顱腦損傷的致死率非常高，在多數情況下以緊急搶救、糾正休克、大骨瓣減壓手術為主要治療原則。大骨瓣減壓術能夠使重癥顱腦損傷患者的腦腫脹得到有效緩解，快速降低顱內壓，并通過術后常規干預措施來改善預后。但單獨依靠大骨瓣減壓術及術后常規干預措施治療重癥顱腦損傷患者的預后不盡如人意，患者神經功能恢復效果欠佳，易引發相關并發癥。低頻重復經顱磁刺激(low frequency repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)可調節機體血氧飽和度，降低血清炎癥因子水平，促進新大腦回路形成，從而有助于神經功能的快速修復，減少并發癥發生的可能性。鑒于此，本研究旨在探討rTMS聯合大骨瓣減壓術治療重癥顱腦損傷患者的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年9月至2020年12月我院收治的80例重癥顱腦損傷患者作為研究對象，采用隨機數字表法將患者分為試驗組(40例)與對照組(40例)。對照組男22例，女18例；年齡43～49歲，平均(46.21±2.71)歲；其中12例因高空墜落受傷，10例被重物砸傷，18例因交通事故受傷。試驗組男21例，女19例；年齡44～50歲，平均(46.91±2.71)歲；其中15例因高空墜落受傷，12例被重物砸傷，13例因交通事故受傷。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

納入標準：符合《顱腦創傷臨床救治指南》中重型顱腦損傷的診斷標準；患者家屬了解并同意患者參與本研究，且皆為自愿；患者生命體征平穩，體內無心臟支架、起搏器等金屬植入物；患者在發病前神經功能未受損。

排除標準：原發性腦出血；不具備大骨瓣減壓術適應證；合并癥中有臟器功能病變、惡性腫瘤及血液系統疾病。

1.2 方法

全部患者在入院后均行常規檢查。

對照組采用大骨瓣減壓術及術后常規干預進行治療：患者取仰臥位，予以全身麻醉，對相關操作部位消毒后，于側顴弓上耳屏前1 cm處做一切口，并沿耳廓向上延伸至頭部頂骨中線，繼續開創至前額發際處，后于額頂旁正中線矢狀竇2～3 cm進行定位取骨瓣操作，切除骨瓣大小約為12 cm×15 cm；將患者硬膜外血腫清除干凈后剪開硬腦膜，并將硬腦膜進行懸吊，充分暴露操作區域后清除腦內血腫、硬膜下血腫及挫裂傷部位，在此過程中嚴密觀察出血情況并予以及時止血處理；操作完畢后不進行骨瓣還納，依次對硬腦膜、頭皮等組織進行縫合；術后給予脫水降顱壓、止血、抗炎、補液、吸氧、降溫、營養神經、抑酸、營養支持等對癥支持治療，保持氣道通暢，預防各種并發癥，連續治療3個月。

試驗組在對照組治療基礎上采用rTMS治療：選用M-30Ultimate型經顱磁刺激儀(江蘇正健醫療科技有限公司)，使用“8”字形刺激線圈，在患者健側前額葉背外側水平放置線圈，顱骨表面與線圈相切，此時兩圓相交中心點位置為刺激點位置；刺激強度為80%的靜息運動閾值，刺激頻率為1 Hz，刺激時間為3 s，每隔9 s刺激1下，20 min/次，1次/d，1周5次，連續治療3個月。

1.3 評價指標

意識功能：分別于治療前及治療3個月后，比較兩組格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)評分，從患者肢體的運動功能、語言反應、睜眼反應3個方面進行評估，15分為意識較為清楚，12～14分為輕度意識障礙，9～11分為中度意識障礙，8分及以下視為昏迷，意識障礙嚴重，最終分值與意識功能的恢復成正相關，即分數越高患者意識恢復越好。

血清炎癥因子水平：分別于治療前及治療3個月后，使用紫色試管帽采血管進行肘前靜脈穿刺，采集兩組晨起空腹靜脈血5 ml，混勻后以1 200 r/min的轉速離心10 min，獲取上清液，在4 ℃環境下保存，采用酶聯免疫法檢測白細胞介素-6(interleukin 6，IL-6)、腫瘤壞死因子-α(tumour necrosis factor-α，TNF-α)水平，選用的試劑盒來自上海信裕生物科技有限公司。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 意識功能

治療前，兩組GCS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療3個月后，兩組GCS評分均高于治療前，且試驗組高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組GCS評分比較(分，

2.2 血清炎癥因子水平

治療前，兩組血清IL-6、TNF-α水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療3個月后，兩組血清IL-6、TNF-α水平均低于治療前，且試驗組均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組血清炎癥因子水平比較

3 討論

重癥顱腦損傷病情嚴重，具有極高的病死率，其臨床表現為持久昏迷，嚴重時會發生休克。目前，臨床治療重癥顱腦損傷患者的主要措施就是及時糾正休克狀態，同時對腦損傷部位進行清創處理。部分重癥顱腦損傷患者會伴有肢體障礙、意識障礙、腦疝等癥狀，這對臨床治療提出了更大的挑戰。

針對顱腦損傷患者，常用的治療方法為大骨瓣減壓術。大骨瓣減壓術的優點表現在：(1)可有效清除腦內血腫，從而減少遲發性血腫的發生；(2)有效降低顱內壓，從而降低顱內出血的發生風險；(3)最大限度地減輕腦組織損傷的程度，積極改善患者的預后；(4)術后瞳孔縮小所需時間短，利于患者意識恢復。臨床在大骨瓣減壓術后配合常規干預的見效較慢，尤其是患者的意識功能恢復仍未達到理想的狀態；且部分患者術后可能會出現一系列并發癥，對后期的康復十分不利。因此，尋找一種可與大骨瓣減壓術聯合用于重癥顱腦損傷患者的治療方案對進一步提高患者的意識功能康復效果、改善預后具有重大意義。

腦損傷后會出現意識功能減退，而影響意識功能恢復的重要原因是血清炎癥因子的過表達與腦血流量降低。rTMS已被證實可增加腦血流量，改善腦部供血供氧，提高腦皮質代謝，重建大腦神經網絡，從而促進患者神經功能的修復，改善其意識障礙情況。本研究結果顯示，治療3個月后，試驗組GCS評分高于對照組，且試驗組的血清IL-6、TNF-α水平均低于對照組，表明大骨瓣減壓術聯合rTMS治療能夠有效降低重癥顱腦損傷患者的血清炎癥因子水平，提高臨床治療效果。分析原因在于，rTMS可調節人腦中關于背外側前額葉皮質的腦區，該區具有調控情感功能與覺醒功能的作用，而經過適度的rTMS刺激，腦源性的神經營養因子含量會升高，進而能夠有效抑制神經細胞的興奮性，調節神經傳導介質與神經肽的分泌；同時，rTMS產生的電流對大腦皮質產生生理性反應，有利于大腦皮層的重塑，調節血氧飽和度，預防腦組織缺血、缺氧情況的發生，使患者血氧濃度增加，促進血液循環，從而達到減少體內血清炎癥因子釋放、改善炎癥反應的目的[10]。

綜上所述，rTMS聯合大骨瓣減壓術治療重癥顱腦損傷患者的效果顯著，可有效降低血清炎癥因子水平，改善患者意識恢復情況。