基于三維質量結構的卒中護理質量評價體系在腦卒中患者中的應用

鄭藝靈，馮海珊，朱仁敬

(廈門大學附屬中山醫院 福建廈門361004)

據統計，我國每年腦卒中新發患者約200萬例，每年死于腦卒中的患者例數>150萬，而存活患者中，接近70%會留有不同程度的殘疾，其中重度殘疾>40%[1]。腦卒中病情發展迅速，除為患者提供有效治療外，治療期間積極開展護理干預，不僅能降低患者不良事件發生風險，還有助于穩定病情，促進神經功能恢復，對改善患者治療效果和預后表現可起到關鍵作用。臨床研究發現，護理質量評價體系的合理運用，能有效提升護理服務質量和患者滿意度，是促進護理質量持續改進的有效途徑[2]。為提高腦卒中治療期護理質量，本研究以“結構-過程-結果”三維質量結構模式為理論依據，構建卒中護理質量評價體系，并對其臨床應用情況進行研究分析?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月1日～2020年12月31日收治的103例腦卒中患者作為研究對象。納入標準：①入院時患者表現為單側面部、手臂或腿部突感無力、麻木，或伴口眼歪斜、半身不遂，或意識不清、語言障礙、認知障礙，或伴視力視物困難、行路困難、眩暈、身體平衡能力失調、無原因嚴重頭痛、暈厥者[3]；②腦血管造影檢查可見不同程度腦動脈狹窄、閉塞或扭曲[4]者；③經治療病情平穩，生命體征穩定者；④年齡≤75歲；⑤入院前生活自理或半自理者；⑥知曉研究內容，自愿參與者。排除標準：①伴有腦血管疾病既往史者；②合并精神疾病或有精神疾病既往史者；③合并阿爾茨海默病者；④合并嚴重心、肺、肝等器官功能障礙者；⑤病情危重，格拉斯哥昏迷指數<12分者。將2019年1月1日～12月31日我院收治的53例腦卒中患者作為對照組，男28例、女25例，年齡54～70(62.69±2.72)歲；病程5～15(10.26±1.33)d；疾病類型：腦梗死29例，腦出血24例。將2020年1月1日～12月31日我院收治的50例腦卒中患者作為觀察組,男26例、女24例，年齡53～72(62.85±2.79)歲；病程5～18(10.42±1.37)d；疾病類型：腦梗死27例，腦出血23例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 成立研究小組 包括神經內科護士長1名，負責監督項目進度、質量控制；神經內科?？谱o士3名，負責文獻檢索、函詢問卷擬定；神經內科醫師1名，負責提供卒中疾病知識。

1.2.2 指標篩選

1.2.2.1 文獻檢索 ①中文文獻。中文文獻數據庫：包括中國知網、萬方數據庫、維普網。中文檢索詞：“卒中、中風、腦血管意外、缺血性腦卒中、出血性腦卒中、腦梗死、腦出血、蛛網膜下腔出血”+“護理質量、護理質量評價、質量評價指標、質量改進”。②外文文獻。外文文獻數據庫：包括Medline、PubMed、Embase、MD Consult。外文檢索詞：“Stroke/Cerebrovascular accident/Ischemic stroke/Hemorrhagic stroke/Cerebral infarction/Cerebral hemorrhage/Subarachnoid hemorrhage”+“Quality of care/Nursing quality evaluation/Quality evaluation index/Quality improvement”。③文獻整合。獲取相關優質文獻后，從文獻中提取指標，根據“結構-過程-結果”理論模型對其進行分類及頻數統計，初步篩選指標。

1.2.2.2 半結構式訪談 選取我院經驗豐富的神經內科醫生2名、專科護士5名、康復治療師1名及卒中患者5例開展半結構式訪談，訪談結束后，基于“結構-過程-結果”理論為框架對指標進行整理，初步擬定包含3個一級指標、12個二級指標及37個三級指標的卒中護理質量評價體系。

1.2.3 德爾菲專家函詢

1.2.3.1 專家函詢問卷設計 問卷包括3個部分：①問卷說明：研究背景與目的、問卷填寫要求等。②問卷正文：初步擬定卒中護理質量評價體系，每項指標設置5個選項，從“不重要”到“很重要”，分別賦予1～5分，并設置修改意見欄。③專家信息：專家姓名、年齡、受教育程度、職稱、工作領域、工作年限等基礎信息和專家熟悉程度、判斷依據等權威信息。

1.2.3.2 專家遴選 ①受教育程度本科及以上。②職稱為中級及以上。③從事腦卒中護理管理、臨床護理、臨床醫療工作時間>10年。④積極性強，能主動提出建議和意見。

1.2.3.3 專家資料 本研究共納入專家18名，年齡37～58(48.25±2.27)歲；工作年限11～38(23.62±3.67)年；受教育程度：本科8名，碩士研究生7名，博士3名；職稱：中級3名，副高級10名，高級5名。

1.2.3.4 專家函詢 以電子郵件形式向專家發送專家函詢問卷，要求其30 d內填寫完成并返回問卷，回收問卷后，整合問卷數據，分析專家意見，根據篩選標準剔除不合格指標，本次研究共進行兩輪專家函詢。第1輪函詢指標篩選標準：賦值均數(Mj)>4.00分，滿分頻率(Kj)>50.00%，變異系數(Cv)<20.00%；第2輪函詢指標篩選標準：賦值均數(Mj)>4.50分，滿分頻率(Kj)>60.00%，Cv<15.00%。經兩輪專家函詢篩選，最終確定卒中護理質量評價體系，包括3個一級指標、12個二級指標及35個三級指標。

1.2.4 護理 對照組進行常規護理，包括監測患者病情、體征變化，加強健康教育與心理疏導，指導正確用藥，制訂個性化營養支持方案，注重并發癥預防與管理等。觀察組根據基于三維質量結構的卒中護理質量評價體系實施護理措施。

1.3 評價指標 ①專家積極程度。選用問卷回收率表示，問卷回收率(%)=(問卷回收數/問卷發放數)×100%。②專家權威程度。專家權威系數(Cr)=[判斷系數(Ca)+熟悉系數(Cs)]/2[5]。③專家意見協調程度。選用肯德爾和諧系數(Kendall′sW)和Cv表示，Kendall′sW值越大，Cv值越小，專家意見協調程度越高[6]。④生活質量。采用腦卒中專用生活質量量表(SS-QOL)評價兩組生活質量，該量表涉及精力(3個條目)、家庭角色(3個條目)、語言(5個條目)、活動能力(6個條目)、情緒(5個條目)、個性(3個條目)、自理能力(5個條目)、社會角色(5個條目)、思維(3個條目)、上肢功能(5個條目)、視力(3個條目)及工作/疲勞(3個條目)12個項目，每個條目設置5個選項，分別賦予1～5分，評分越高表示患者生活質量越好，量表Cronbach′s α為0.910～0.980[7]。

2 結果

2.1 兩輪函詢專家積極程度和權威程度 見表1。

表1 兩輪函詢專家積極程度和權威程度

2.2 兩次函詢專家意見協調程度 見表2。

表2 兩次函詢專家意見協調程度

2.3 卒中護理質量評價體系指標重要性賦值與Cv見表3。

表3 卒中護理質量評價體系指標重要性賦值與Cv

2.4 兩組SS-QOL評分比較 見表4。

表4 兩組SS-QOL評分比較(分，

3 討論

3.1 卒中護理質量評價體系的科學性與可靠性 三維質量結構模式中3個質量維度呈線性關系，三者相輔相成、互相影響[8]。本研究將該模式作為理論框架，結合國內外優質文獻和本院以往臨床病例資料，以影響卒中患者結局的眾多因素為中心，構建出一套既能有效展現卒中疾病?？铺厣?，又能凸顯卒中護理關鍵內容的護理質量評價體系。指標制定過程中，利用Kendall′sW對初步擬定的指標進行優化與篩選，納入函詢專家的工作年限均>10年，碩士研究生及以上專家占55.56%，充分體現本研究構建卒中護理質量評價體系的學科代表性。兩輪函詢專家積極程度分別為100.00%、94.44%，且兩輪函詢中專家均能積極給出指標改善意見，專家意見提出率分別為55.56%、17.65%，表明專家對于本研究構建的評價體系持有積極態度，兩輪函詢專家Cr分別為0.872、0.882，表明專家對本研究構建體系內容的了解程度較高，充分體現專家函詢有效性、積極性及權威性。另外，第2輪函詢各項護理質量評價指標的Kendall′sW和Cv均較第1輪函詢有積極變化，表明通過結合專家意見對指標進行優化與篩選后，專家對指標的意見集中度逐漸提升，函詢結果可信度得以提高。

3.2 卒中護理質量評價體系內容組成及臨床運用價值 結構指標是評價衛生保健系統相對穩定的組織要素，本次研究構建卒中護理質量評價體系中，結構質量指標涉及3個二級指標和13個三級指標。針對人力資源指標，兩輪函詢專家均給予了一定重視，人力資源合理分配能有助于提高護理工作效率，因此在卒中護理中不僅要關注床護比，對護士受教育程度、職稱、?？乒ぷ髂晗薜戎笜艘矐右灾匾暋４送猓o士專業知識和臨床護理經驗也是影響卒中護理質量的重要因素[9]。而在環境設施指標中，除急診綠色通道和卒中單元外，儀器設備完備率和藥品管理規范率Cv值較其他指標有著較大差異，可能與部分醫院開展信息化管理，儀器與藥品管理質量處于較高水平有關[10]。制度規范完善與否與護理質量有著緊密聯系，故本研究結合卒中患者入院治療的3個必經階段，分別納入急救護理規范制訂與更新、卒中單元護理規范制訂與更新及隨訪護理規范制訂與更新3個三級指標，其中急救護理規范制定與更新的Mj值最大，急救護理規范作為急救工作開展的基礎內容，是確保急救環節順暢連接關鍵，完善的急救護理規范可為患者提供更好的救治環境，贏得更多的搶救時間，從而幫助患者獲得更加理想的預后[11]。過程指標旨在評價護理服務過程中各個環節的質量，本研究設計評價體系中，過程指標涉及6個二級指標和16個三級指標。急救處置3個三級指標，均按照《中國卒中中心建設指南》中相關標準進行評價標準制訂。過程指標的16個三級指標中，專家對護理評估、并發癥管理及康復訓練3個二級指標更加重視，其中營養風險評估準確率Mj值為5.00分，通過準確的營養風險評估，可及時了解患者的營養狀態，以實施營養支持，確?；颊弑３至己玫臓I養狀態，從而有利于神經功能的恢復[12]。健康是疾病預防最簡單、最直接的干預方式，健康知識掌握度較高的患者，在日常生活中更加重視不良習慣對其病情的影響，此類患者易獲得良好預后，故該指標是護理質量評價必不可少的要素[13]。結果指標是為患者實施各種干預措施后，患者因衛生服務而出現的變化，屬于從患者角度考量的后饋控制。本研究設計評價體系中，過程指標涉及3個二級指標和6個三級指標。通過對各項三級指標Mj值進行統計分析可以發現，并發癥發生率中的3個三級指標更受專家重視，其可從患者角度直接反映出護理質量的優劣，而日常生活能力水平和神經功能恢復情況則是康復訓練效果的有效體現。此外，本研究設計評價體現還將患者/家屬護理服務滿意度納入其中，并以此作為護理質量持續改進的主要導向?；诒狙芯繕嫿ǖ淖渲凶o理質量評價體系開展護理干預，能有效幫助患者規避護理不良事件發生風險，強化并發癥預防，且通過準確的護理評估，及時發現患者身體異常，以實施針對性干預措施，確?；颊咧委熎陂g處于良好身體狀態，從而提高治療效果，改善預后。表4結果顯示，觀察組SS-QOL評分高于對照組(P<0.01)。