敘事護理聯(lián)合康復(fù)路徑對腦卒中患者心理狀態(tài)、認(rèn)知能力及生活質(zhì)量的影響

拾丹丹，肖 蓓，劉晴晴，沃志敏，孟 杭

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 江蘇徐州221002)

腦卒中是我國老年人群常見的神經(jīng)內(nèi)科疾病之一[1]。由于腦卒中患者會存在部分功能障礙，因此，腦卒中患者在患病后容易合并不良情緒，尤其是腦卒中后抑郁較為常見，其發(fā)病率也較高，患者常常出現(xiàn)睡眠異常、焦慮、心情低落等表現(xiàn)[2]。卒中后抑郁會加劇患者的疼痛，部分患者甚至?xí)芙^治療，延緩患者的神經(jīng)恢復(fù)，也增加了致殘率，提高了腦卒中二次發(fā)病的概率，甚至部分患者會出現(xiàn)厭世的行為，影響患者的生活質(zhì)量[3]。因此，對腦卒中患者進行有效的干預(yù)，使其保持良好的心態(tài)就顯得十分重要。敘事護理是指通過對患者故事的傾聽、吸收等幫助其實現(xiàn)生活和疾病的故事意義重構(gòu)[4]。本研究將敘事護理與康復(fù)路徑互相結(jié)合，探討對腦卒中患者心理狀態(tài)、認(rèn)知能力及生活質(zhì)量的影響。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2020年5月1日～2021年5月31日收治的80例腦卒中患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①納入臨床路徑者；②患者自愿參與本次研究；③排除患者合并其他腦血管疾病；④可以正常交流者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重肝、腎功能不全者；②中途退出研究者；③嚴(yán)重抑郁癥者。根據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組各40例。對照組男21例、女19例，年齡60～79(68.9±2.4)歲；觀察組男19例、女21例，年齡61～80(67.6±3.4)歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法 對照組實施常規(guī)的康復(fù)護理和心理護理。觀察組采用敘事護理聯(lián)合早期康復(fù)路徑。敘事護理主要內(nèi)容：①由護士長組織，形成專業(yè)的敘事護理小組，對入選的小組成員進行敘事護理的相關(guān)培訓(xùn)，同時結(jié)合臨床實際案例，為護理人員講述如何進行敘事護理，提高每位護理人員的敘事能力，與所有小組成員互相探討，形成相符合該病區(qū)的敘事護理方案。②明確敘事護理的計劃，入院后由床位護士認(rèn)真與患者、家屬進行一對一的交流，在住院期間應(yīng)每周與患者交流2～3次，每次約0.5 h。③具體敘事護理的實施。a.關(guān)注階段：入院后及時評估患者，包括患者的文化背景、社會背景、家庭關(guān)系等，與患者建立良好的護患關(guān)系。與患者溝通時，可采用開放式提問的方法引導(dǎo)患者積極講述內(nèi)心的想法，并認(rèn)真傾聽。b.理解階段：主要是在了解患者內(nèi)心想法的基礎(chǔ)上，采用鼓勵的話語安慰、指導(dǎo)患者，鼓勵患者積極表達內(nèi)心情感，放下內(nèi)心負擔(dān)，主動講述疾病的看法。c.回應(yīng)階段：采用多種敘事技巧，及時回應(yīng)患者的表達，將問題用具體的語言表達患者目前的問題，引導(dǎo)患者將癥狀與自身的問題分開，幫助患者明確自身的困擾，以多種角度看待問題，同時循序漸進地引導(dǎo)患者一步一步講述內(nèi)心的想法，了解患者這些想法產(chǎn)生的原因及從目前的處境中幫助其找出積極正向的事件，對其進行正向的評價，鼓勵患者挖掘自身的潛能。d.反思階段：成員互相交流探討，每周定期對病患進行討論分析患者在敘事過程中還存在的問題，并積極進行改正和提升，以便下次更好地進行敘事護理。臨床康復(fù)路徑主要內(nèi)容如下：①入院后第1天，主要向患者介紹周圍環(huán)境，包括醫(yī)院的制度、床位醫(yī)生、床位護士、小組成員、開水間衛(wèi)生間等生活場所的地點，同時對患者做好評估，對其癥狀認(rèn)知功能、肢體功能、心理狀態(tài)等進行有效的評估，對患者做好基礎(chǔ)護理，包括飲食用藥、心理干預(yù)、肢體擺放等。②第2 ～4天，主要是對患者進行系統(tǒng)的康復(fù)護理，包括對患者進行肢體功能的訓(xùn)練、行走的指導(dǎo)、肢體的被動按摩等，同時鍛煉患者的神經(jīng)功能，包括記憶力、計算能力、注意力協(xié)調(diào)能力等，每次鍛煉0.5 h左右，早中晚各1次，每次可以選擇其中的1～2個項目進行有針對性的訓(xùn)練，結(jié)合一些相關(guān)的器械訓(xùn)練患者的協(xié)調(diào)力、注意力與上肢康復(fù)或下肢康復(fù)。③第5～8天，主要對患者再一次開展評估與加強康復(fù)訓(xùn)練，評估的內(nèi)容包括患者的康復(fù)動作掌握程度、呼吸訓(xùn)練、并發(fā)癥出現(xiàn)情況等。呼吸訓(xùn)練主要是指導(dǎo)患者采用縮唇呼吸、腹式呼吸的呼吸方法進行呼吸功能的鍛煉，而吞咽功能主要是對患者的面部肌肉、咀嚼肌等進行鍛煉。④出院前，主要是加強對患者的出院前指導(dǎo)，向其強調(diào)居家時康復(fù)的重要性，同時為患者發(fā)放出院相關(guān)手冊，確保患者在出院后也能按照手冊進行自我康復(fù)鍛煉；另外，要定期開展隨訪，明確患者居家康復(fù)效果。

1.3 觀察指標(biāo) ①生活能力：采用Barthel指數(shù)[5]于入院時、出院后1個月、出院后2個月進行評估，該量表共10個項目，分?jǐn)?shù)越高提示患者生活能力越強。②心理狀態(tài)：采用漢密頓焦慮量表(HAMA)[6]、漢密頓抑郁量表(HAMD)[7]評估兩組護理前后心理狀態(tài)，分?jǐn)?shù)越高提示患者負性情緒越嚴(yán)重。③認(rèn)知功能和生活質(zhì)量：采用腦卒中專用生活質(zhì)量量表(SS-QQL)[8]評估兩組護理前后生活質(zhì)量，分?jǐn)?shù)越高提示患者生活質(zhì)量越好；采用簡易智能精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)評估兩組干預(yù)前后認(rèn)知功能恢復(fù)情況[9]，分?jǐn)?shù)越高提示患者認(rèn)知功能越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時間生活能力評分 見表1。

表1 兩組不同時間生活能力評分比較(分，

2.2 兩組護理前后HAMA、HAMD評分比較 見表2。

表2 兩組護理前后HAMA、HAMD評分比較(分，

2.3 兩組護理前后MMES、SS-QOL評分比較 見表3。

表3 兩組護理前后MMES、SS-QOL評分 比較(分，

3 討論

腦卒中起病急，預(yù)后較差，患者易出現(xiàn)情感問題，腦卒中后抑郁是最常出現(xiàn)的情感問題，使患者出現(xiàn)心情低落、自我效能下降等一系列癥狀[10]。根據(jù)文獻指出，卒中后抑郁會嚴(yán)重影響患者的功能恢復(fù)，對患者的工作生活也造成嚴(yán)重影響，病程長可能會增加患者自殺傾向[11]。目前針對腦卒中后抑郁包括藥物治療、心理治療等多種方式，但藥物治療由于起效較慢，需要長期服藥，而患者的依從性較差，效果不佳。而心理干預(yù)越來越受到人們的重視，可以改善患者的心理狀態(tài)[12]。敘事護理是一種敘事心理治療的技術(shù)，把敘事治療的理念運用到對患者的護理工作中，在這種模式下，有敘事能力的護士通過對患者的故事進行吸收解釋，為患者提供一種共情和富有生機的護理照顧，要提倡的是對患者的人文關(guān)懷。本研究選取相對安靜、舒適的房間與患者進行交流溝通，全面了解其內(nèi)心想法，同時評估患者導(dǎo)致不良情緒的原因和問題，關(guān)注患者對疾病的態(tài)度和處理方式，明確患者在出現(xiàn)不良情緒后的心理變化，探究不同因素對患者的影響。通過在溝通和研究的過程中發(fā)現(xiàn)積極的正向事件對患者進行正面評價，喚醒患者內(nèi)心積極的力量，使其形成一個新的自我認(rèn)同，從而改善患者的不良情緒。

敘事護理與早期臨床康復(fù)路徑有效結(jié)合，可以提升腦卒中患者的生活能力。敘事護理具有其自身的特性，可以通過改變患者的態(tài)度改變患者的行為，住院期間使患者認(rèn)識到康復(fù)鍛煉的重要性，使其形成正確的觀念和態(tài)度，從而達到提升腦卒中患者生活能力的目的。敘事護理正確對患者進行引導(dǎo)和鼓勵，充分挖掘其動機和潛能，使患者積極參與并主動進行康復(fù)訓(xùn)練，尤其是幫助患者改善其社交關(guān)系，使其有效回歸社會和生活。有研究顯示，生活能力的提升主要是依靠上肢的協(xié)調(diào)運動能力[13]。由于腦卒中患者上肢的運動功能可能會部分受損，患者的協(xié)調(diào)性受到影響，而通過早期臨床康復(fù)路徑為患者制訂相應(yīng)的康復(fù)鍛煉、指導(dǎo)患者正確的方法，制訂相應(yīng)的路徑后可按照路徑為其選擇合適的鍛煉動作，有效改善患者的上肢功能，提高其生活能力。

敘事護理結(jié)合早期康復(fù)路徑可有效提升患者的認(rèn)知水平和生活能力。傳統(tǒng)的護理模式中患者處于被動地位，尤其是對首次發(fā)病的患者來說，由于對疾病不了解，無法有效配合康復(fù)訓(xùn)練，會出現(xiàn)遵醫(yī)性較低、針對性較差等表現(xiàn)，而通過研究發(fā)現(xiàn)患者對路徑的參與度積極性與患者預(yù)后有著十分緊密的關(guān)系。本研究結(jié)果顯示，護理后，觀察組MMSE、SS-QOL評分均高于對照組(P<0.05)。分析原因：首先根據(jù)患者的個人情況為患者制訂相應(yīng)的路徑表，同時干預(yù)前與患者進行溝通，不僅可以評估患者的癥狀，還進一步拉近醫(yī)患之間的關(guān)系，緩解患者入院的陌生感和緊張感，在醫(yī)護人員和家屬的共同努力下，使患者從被動狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃訝顟B(tài)，積極參與到康復(fù)過程中，很大程度上提升了患者對參與康復(fù)的積極性，對其認(rèn)知功能和生活質(zhì)量就起到了很好的提升作用。

總之，腦卒中已成為我國社會關(guān)注的健康問題，由于腦卒中患病后容易發(fā)生抑郁，通過將敘事護理與早期康復(fù)路徑聯(lián)合起來，有助于提升患者認(rèn)知功能、緩解患者的負性情緒，進一步提升患者的生活能力和生活質(zhì)量。