中醫特色護理聯合以問題為導向的細節干預對化療后肝癌患者的影響

詹 黎，王 可，陳 娜

(武漢科技大學附屬天佑醫院 湖北武漢430064)

在臨床中對肝癌的化療已形成完整、成熟的體系，但抗腫瘤藥物對正常細胞的損害作用仍無法避免，治療過程中患者出現免疫力下降、炎癥反應、胃腸道不適癥狀十分常見[1]。化療患者急性、遲發型嘔吐的發生率可高達36.5%，嚴重影響其治療依從性和治療效果[2]。西醫常用神經受體類藥物以幫助患者止吐，但不良反應較大，易造成多層傷害；中醫穴位按壓、貼敷等方式均能有效幫助患者止吐、鎮靜、鎮痛，且無不良反應[3]；以問題為導向的細節干預是建立在循證護理的基礎上，首先根據患者的訴求明確存在及可能發生的問題，制訂個性化護理方案，以達到消除、減輕不良事件的發生，可提高護理質量[4]。2020年7月1日～2021年1月1日，我們對74例化療后肝癌患者實施中醫特色護理聯合以問題為導向的細節干預，效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期在本院接受化療治療的肝癌患者150例為研究對象。納入標準：①經CT檢查影像顯示，患者確診為肝癌，且已至少接受1個療程的化療治療；②患者的意識情緒、行為不受限；③患者具備一定的閱讀、理解能力，可配合研究人員完成相關評估。排除標準：①患者已發生腫瘤細胞轉移，侵襲其他器官；②患者的生存預期<6個月；③患者合并嚴重神經系統或免疫系統疾病；④研究中途因不良反應而中斷化療者或是不能完全配合護理者；⑤患者合并嚴重的胃腸道疾病。采用隨機數字表法將患者分為觀察組74例和對照組76例。觀察組男39例、女35例，年齡(52.30±4.11)歲；病程(3.00±0.57)年；受教育程度：初中及中專21例，高中40例，大專及以上13例；TNM分期：Ⅲ期49例，Ⅳ期25例。對照組男42例、女34例，年齡(52.47±4.38)歲;病程(2.95±0.61)年；受教育程度：初中及中專20例，高中42例，大專及以上14例；TNM分期：Ⅲ期48例，Ⅳ期28例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》，且參與患者或家屬對研究內容、方案知情并已簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規護理。向患者及家屬介紹肝癌化療過程及可能發生的不良反應，說明日常護理的重要性，指導患者正確飲食、運動、用藥、休息，盡量減輕患者的心理負擔；持續監測患者的各項生理指標，以發現患者的生理、心理波動，及時處理突發事件，持續護理5周。

1.2.2 觀察組 采用中醫特色護理聯合以問題為導向的細節干預，持續護理5周，具體步驟如下。①了解患者：入院時，護理人員與患者進行深入交流，建立良好的護患關系；并在交談中評估、了解患者對肺癌的認識、個人喜好、受教育程度、心理及生理健康狀態、對護理工作的要求等。②確定護理問題：監測患者在治療期間的生理指標變化，并通過詢問確定護理中已發生的問題(如患者焦慮、恐懼心理，營養狀態)及患者可能發生的問題(惡心嘔吐等腸胃不良反應、食欲下降等)。③制訂、實施個性化細節干預方案：a.向患者說明循證依據，向其證明細節干預可以改善不良反應，增強患者的治療信心。b.環境干預。定期打掃患者病房，及時通風換氣，以避免氣味刺激患者誘發其惡心、嘔吐，并指導患者保持良好的生活習慣，避免自身產生不良氣味；通過放置橘皮、花卉、熏香等清新氣味物品以平復患者心情，緩解嘔吐反應。c.飲食細節干預。以高熱量、高蛋白、低油低脂、易消化的食物為主，保證營養均衡；同時告知患者以流質或半流質食物為主，禁涼、過燙食物。d.運動干預。指導患者適當運動以促進腸道蠕動，避免便秘，同時也能促進胃排空，降低惡心嘔吐風險。e.用藥時間干預。化療給藥要在餐后的3～4 h，避免影響患者的營養吸收。f.心理干預。觀察患者的情緒波動，幫助其及時緩解焦慮、恐懼情緒，以提高患者的心理健康。④中醫特色護理：a.辨證護理，根據患者的實際情況制訂個性化的護理原則。肝腎陰虛者，因補腎滋陰，保證其病房內舒適、安靜，指導多食桑葚、紅棗；對脾胃兩虛者，則益氣健脾，為患者安排朝陽的房間，禁食寒涼、辛辣、高油脂食物，加強鍛煉；陰氣俱虛者，因養陰益氣，多食用鴨肉、木耳、銀耳等食物，對患者進行一定的心理干預和積極引導，從而避免損傷。b.當患者出現惡心嘔吐情況時，采用按壓法按壓其內關穴(位于前臂正中，橈側屈腕肌腱、長肌之間)，以得氣為度，同時將新鮮的生姜切片，外敷于外關穴，緩解化療后的惡心嘔吐。采用足三里、神闕穴艾灸法緩解惡心嘔吐，對存在便秘的患者則采用腹部按摩的方式緩解，便秘嚴重者則采用小兒肛管插入法，避免患者肛門黏膜損傷。

1.3 觀察指標 ①不良事件發生情況：參照美國國立癌癥研究所不良事件標準(NCI-CTCAE)3.0版[5]將其不良反應進行分級。無癥狀或輕度癥狀，無須治療為1級；需對局部、非侵入性治療為2級；存在醫學意義但不危及患者生命，需住院治療或延長住院時間，或可能出現殘疾為3級；日常生活受限，危及生命，需要緊急救治為4級；患者發生與不良反應相關的死亡為5級。②心理痛苦指數：分別于干預前、干預后第2、5周，采用心理痛苦溫度計(DT)[6]評估兩組心理痛苦指數，總分為0～10分，受測者根據自身的實際痛苦程度選擇指數，得分越高表示心理痛苦越強烈。③自護能力：干預前、干預后第5周采用自我護理能力測量量表(ESCA)[7]評估患者的自護能力，共4個因子、43個條目，每個條目均采用4級評分法，最終得分與患者的自護能力呈正相關。④生活質量：分別于干預前、干預后第5周，采用惡心嘔吐生活功能指數問卷(FLIE)[8]評估兩組生活質量。該量表主要探究惡心、嘔吐對患者所產生的影響大小，均包含9個問題，每項問題采用7分計分法，最終得分與患者生活質量呈相關。

2 結果

2.1 兩組不良事件發生情況比較 見表1。

表1 兩組不良事件發生情況比較[例(%)]

2.2 兩組干預前后DT指數比較 見表2。

表2 兩組干預前后DT指數比較(分，

2.3 兩組干預前后ESCA評分比較 見表3。

表3 兩組干預前后ESCA評分比較(分，

2.4 兩組干預前后FLIE評分比較 見表4。

表4 兩組干預前后FLIE評分比較(分，

3 討論

保守治療是晚期肝癌的首選治療方式，鉑類藥物化療方案可有效控制病情發展，但存在一定的毒副作用，患者常伴隨惡心、嘔吐等胃腸不良反應，對患者的生理、心理均造成嚴重創傷，甚至可能導致化療中斷，影響治療效果[9]。采取一定的護理干預，緩解肝癌化療患者的惡心嘔吐癥狀，對增強患者治療信心、提高治療效果及生活質量均有重要意義[10]。

本研究結果顯示，干預后第5周，觀察組FLIE中惡心、嘔吐評分高于對照組(P<0.01)，說明聯合護理對肝癌患者化療后惡心嘔吐的改善效果更佳。分析原因可能是因為在中醫特色護理中，所使用的生姜含有豐富的姜酮及姜烯酮，敷貼于內關穴，可滲透至皮下組織，發揮末梢性鎮吐作用；此外，姜辣素能刺激胃腸黏膜，有治療脹滿、嘔吐等作用；內關穴可養心安神、理氣鎮痛，對消化系統系統疾病有顯著的調節作用，結合按壓、濕敷2種手段可最大限度發揮其鎮痛、止吐功效。陳博等[11]研究中表示，內關穴按壓、生姜貼敷聯合護理可有效改善老年腫瘤患者化療后的不良反應，本研究結果與其一致。袁穎[12]研究中也表示，中醫護理在減少肺癌化療患者的不良反應中具有一定的應用價值，中醫辨證可取得更好的護理效果，緩解患者的不良情緒。此外，異常情志會損傷患者臟腑，形成惡性循環，對疾病進展有極大的影響，因此對患者進行心理干預具有重大意義[13]。同時，在以問題為導向的細節護理中，首先對患者的情況進行全面調查，然后根據患者的實際情況制訂個性化護理方案，可提高護理效果；同時對易發生及可能即將發生的不良事件進行總結和預測，再采取一定的干預措施，可最大限度地改善患者治療期間的生活質量，還能提高患者的安全感和依從性，對提高治療效果也具有一定作用。規定患者用藥時間，是因為在產后3～4 h時患者的胃部充盈較小、壓力低、胃腸道蠕動緩慢，因此可在一定程度上降低惡心嘔吐的可能性。

本研究結果顯示，干預后第5周，觀察組ESCA中自我護理技能、自護責任感、自我概念、健康知識水平評分均高于對照組(P<0.01)，可能是因為在“以問題為導向的細節化干預”中護理人員的關注及護理措施規范化，均能拉近護患之間的距離，同時更能給予患者被重視感，從而可提高患者的護理依從性和知識接受度，進而提高自我護理意識。李靜等[14]研究中表示，以問題為向導的護理模式能提高患者自身的管理能力，使其主動參與日常護理，可促使機體功能的恢復、提高患者的胃腸功能，與本研究結果一致。本研究結果還顯示，干預后第5周，觀察組惡心、嘔吐程度低于對照組(P<0.01)，因為細節化干預中所采用的橘皮有一定的鎮吐作用，同時橘皮也能掩蓋空氣中不好的氣味，以減少環境誘吐因素，有助于提高患者的治療體驗，同時護理人員護理專業水平的提高、護理措施的規范及全面化也是改善不良反應的重要原因。謝汝慧等[15]關于非小細胞肺癌的護理研究中，觀察組患者胃腸道發生率、持續時間均短于常規護理組，以問題為導向的細節化干預可以有效防治肺癌化療所致的胃腸道反應，提高患者的生活質量，與本研究結果一致。觀察組干預后第2、5周的DT指數低于對照組(P<0.01)，也與其惡心嘔吐等不良事件程度改善及自護能力的提高有密切關系。