“教、學、練、考”一體化模式在ICU中心靜脈導管護理管理中的應用

譚麗嫦，李佩蘭，陳淑英，譚秀華

(江門市新會區人民醫院 廣東江門529100)

中心靜脈導管(CVC)是一種血管內管技術，其技術已基本成熟，被廣泛應用于危重病患者治療搶救中，是用藥、血流動力學檢測、營養支持、血液透析等專項治療手段的主要途徑[1-2]。導管置入后，主要管理者是護士，如護理不當，會引起導管相關并發癥包括機械損傷、感染、血栓形成，從而導致非計劃性拔管[3]。導管相關血流感染(CLABSI)是CVC最常見、最嚴重的并發癥，會增加住院費用、降低病床周轉率，提高病死率[4-5]。此外，《護理敏感質量指標實用手冊(2016版)》[6]明確指出CLABSI是ICU考核護理質量的敏感指標之一。因此，醫院十分重視CVC護理質量的把控，以期有效預防或控制CLABSI發生率。教、學、練、考一體化模式是我國教育實踐、探索的產物，其倡導理論、實踐教學結合，注重受教育者實踐能力的培養[7]。本研究主要評價“教、學、練、考”一體化模式在ICU CVC護理管理中的效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月1日～6月30日本院ICU工作的73名護士作為研究對象。納入標準：①ICU獨立當班的護理人員；②自愿參加本研究者。排除標準：①護士從業時間<2年；②進修護士、護士實習生。本組男2名、女71名，年齡20～38(26.12±2.41)歲；工齡4～18(7.28±0.52)年；受教育年限：15年60名，16年13名。2021年1月1日～6月30日護士無人員及崗位變動。將2021年1月1日～3月31日ICU納入的132例患者作為實施前，男73例、女59例，年齡48～70(58.84±2.36)歲。將2021年4月1日～6月30日ICU納入的129例患者作為實施后，男74例、女55例，年齡49～70(58.06±2.41)歲。實施前后一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 實施前后均由CVC專科護理工作小組培訓，小組由3名經驗豐富、責任心強并取得靜療專科護士、ICU專科護士、ICU感控護士組成。實施前實施傳統CVC培訓。以“教師講，學生聽”的傳統教學模式進行健康教育，內容包括：固定導管，記錄置管深度，確保導管位置良好、暢通；根據患者病情實際調節滴速，避免過快推注藥物；使用肝素清洗管路，確保導管通暢；穿刺點每日至少換藥1次；觀察導管，若發現紅腫、分泌物、導管松動、敷料潮濕等情況立即拔除導管；定期更換注射帽等以預防感染等。實施后給予“教、學、練、考”一體化模式。由 CVC 專科護理小組成員查閱文獻，根據相關指南、標準并結合本科實際情況，對CVC護理措施進行全面的修訂，制訂ICU CVC護理指引，內容包括換藥指引、封管指引、意外脫管應急預案流程、預防CLABSI的相關操作標準等。通過指引，對ICU護理人員采用“教、學、練、考”一體化模式進行同質化培訓。采用“實施-監控-反饋-改進”循環，不斷總結和提升一體化教學內涵，找準中心靜脈導管護理關鍵問題、薄弱環節，對相關體系分三個階段進行培訓。第一階段為“二學”：一是臨床“教”學，專科護士應用多媒體、操作視頻、圖文并茂操作流程等詳細講解CVC護理理論知識要點，如中心靜脈置管操作、合理選擇輸液工具等；二是自“學”，要求培訓護士結合教學內容，自主學習CVC的最新操作標準、預防CLABSI的相關知識，同時結合學習內容，撰寫1篇以CVC護理為主題的文章，使培訓護士能在撰寫期間培養求知能力，發放操作技能視頻，要求培訓護士自主溫習和訓練，對典型案例進行分析、床邊護理查房引導護士互學、自學。第二階段開展導管護理工作坊進行“二練”：一是專科護士示范，如專科護理成員使用模擬人示范，演示完畢由培訓護士2人一組實施輪換操作；二是自身完成CVC護理實踐，老師現場指導，爭取解決實踐中問題。第三階段應用集束化核查表、操作考核評分表、質量抽查表進行“三考”：一是隨堂考，二是階段考，三是綜合考，以考核、總結、評價導管護理管理質量為主。

1.3 觀察指標 ①比較實施前后護士CVC理論、實踐知識掌握情況。參照《外科手術部位感染預防與控制技術指南》[8]《導管相關性血流感染的預防和控制指南》[9]等書籍，自制問卷，問卷由個案實操考核、理論考核、綜合素質測評三方面構成，每項內容均為10個條目，每個條目采用Likert 5級評分法，分別代表非常不了解、不了解、一般了解、比較了解、非常了解，評分越高說明護士培訓效果越好；問卷總體Cronbach′s α為0.938、效度平均數為0.86。②比較實施前后護士核心勝任力。核心勝任能力應用中國注冊護士核心勝任力量表[10]評估，該量表由批判性思維/科研(10個條目)、臨床護理(9個條目)、領導能力(10個條目)、人際關系(8個條目)、法律/倫理實踐(8個條目)、專業發展(6個條目)、教育咨詢(7個條目)等構成，采用Likert 5級評分法評定，0～4分即代表沒有能力～很有能力，評分越高說明護士核心勝任能力越強。③比較兩組護士CVC感染預防、控制措施實施情況，如最大無菌屏障、置管組合與維護組合措施、每日評估和盡早拔管、預防CLABSI護理措施。④比較實施前后患者CLABSI發生率、導管使用時間、住院時間。

2 結果

2.1 實施前后護士CVC相關知識掌握情況比較 見表1。

表1 實施前后護士CVC相關知識掌握情況 比較(分，

2.2 實施前后護士核心勝任力評分比較 實施前核心勝任能力評分為(198.47±18.69)分，實施后核心勝任能力評分為(216.14±10.22)分。實施前后核心勝任能力評分比較差異有統計學意義(t=7.087，P<0.01)。

2.3 實施前后護士CVC感染預防、控制措施實施情況比較 見表2。

表2 實施前后護士CVC感染預防、控制措施 實施情況比較[名(%)]

2.4 實施前后患者ICU住院情況比較 見表3。

表3 實施前后患者ICU住院情況比較

3 討論

導管相關性感染占院內感染的11.00%～37.00%，可增加患者經濟負擔，是導致ICU病死率高的主要原因之一[10]。孫眾等[11]研究認為，ICU護士導管相關血流預防知識不足是導致ICU患者CVC感染的重要因素，并建議醫院有關部門加強對ICU護士的管理和培訓。同時，2019年《導管相關感染防控最佳護理實踐專家共識》[12]指出導管置入和維護的集束化措施對所有重癥患者均有效，并在集束化措施中提出CLABSI的預防和控制應重視醫護人員的教育培訓和質量控制。因此，有效的教學培訓聯合高質量管理是護士發揮CVC優勢和預防導管相關性并發癥的關鍵。

“教、學、練、考”一體化模式是重視理論與實踐結合的護理方法。CVC專科護理人員通過設立護理教學目標和以理論、操作知識為先導，不斷加深培訓學員對理論、實踐步驟的理解，而后經模擬實踐訓練使培訓人員得到有效檢驗和鍛煉，完成理論與專業知識融合，使醫院達到培養“實用性”人才的目的[13]。本研究發現，實施后，護士個案實操考核、理論考核、綜合素質測評評分及核心勝任能力評分均高于實施前(P<0.01)，且實施后預防CLABSI護理措施實施率高于實施前(P<0.05)，說明“教、學、練、考”一體化模式在ICU CVC護理管理中的效果肯定。因為“教”偏重于多媒體理論授課，“學、練”側重于示范操作和知識轉化，“考”側重于管理質控，如CVC專科護理小組在教學環節高效傳播理論知識，使護士有效理解和吸收；學習環節要求護士撰寫CVC相關主題文章，幫助護士培養主動學習或解決問題能力；練習環節則通過訓練視頻直觀看到每名護士的操作細節問題，使其針對性改進，熟悉預防或控制CLABSI的專業護理技能。值得一提的是，考試問卷是專科護理小組查閱多方文獻，結合本科實際情況制訂，其考試問卷由理論、實踐、綜合素質3項內容構成，便于專科護理小組或醫院管理人員明確護士培訓情況，做好針對性調整[14]。此外，本方法實施-監控-反饋-改進的循環訓練方法有助于把控CVC相關護理質量[15]。

本研究還發現，實施后患者CLABSI發生率低于實施前(P<0.01)，導管使用時間、住院時間均短于實施前(P<0.01)，說明“教、學、練、考”一體化模式能有效降低ICU CVC置管患者的導管感染率，縮短導管使用時間和住院時間。分析原因可能是：①本方法借鑒國內外醫院防控CVC感染經驗，回顧分析院內CLABSI發生的相關因素，并結合本科實際，制訂各標準統一的CVC防控操作規程，以指導臨床實踐工作；②開展“教、學、練、考”一體化模式的護理培訓，加深ICU護理人員防控CVC導管感染相關認知，并在循環訓練中形成正確、規范的條件反射，從而降低CLABSI風險。

綜上所述，“教、學、練、考”一體化模式的護理管理方法有助于ICU護士把控護理質量，降低患者CLABSI發生率，縮短住院時間。