以改良版PEWS為基礎的專科護理對機械通氣患兒并發癥、預后及護理質量的影響

陳玲玲，杜小艷，朱天霞，張春旭，蔡婷玉

(蘇州大學附屬兒童醫院 江蘇蘇州215000)

機械通氣指通過使用呼吸機，使患者達到氣道通暢、改善通氣的效果[1]。機械通氣作為一種生命支持手段在危重患兒的救治中必不可少，使用機械通氣的患兒通常病情較為危重，其尚未發育完全，系統功能尚未完善，疾病進展迅速，給患兒帶來的風險較高[2]。長期機械通氣患兒伴有多種并發癥的發生風險，不僅影響患兒預后，還易造成醫療糾紛[3]。故及時評估機械通氣患兒的相關情況，針對性進行專科護理，降低機械通氣并發癥的風險，改善預后，提高護理質量十分重要。兒童早期預警評分(PEWS)是監測兒童病情變化、嚴重程度的一項標準化指標，能夠結合兒童疾病特點，以簡易的方式對患兒意識狀態、循環狀態及呼吸狀態進行評分，可預測疾病風險，早期識別心肺功能衰竭的患兒[4-5]。本研究主要探討以改良版PEWS為基礎的專科護理對機械通氣患兒并發癥、預后及護理質量的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年12月1日～2021年5月1日我院收治的86例機械通氣患兒作為研究對象。納入標準：①接受機械通氣者；②本研究符合醫院醫學倫理委員會相關規定，監護人同意并簽署知情同意書。排除標準：①無自主呼吸功能、并發氣胸者；②合并嚴重臟器功能不全者；③合并嚴重心律失常、血流動力學不穩定者；④合并惡性腫瘤者；⑤燒傷、口咽部合并創傷者；⑥呼吸道梗阻者。采用系統隨機化法將患兒分為觀察組和對照組各43例。觀察組男23例、女20例，年齡2～12(7.05±1.81)歲；神經內科13例，血液科10例，呼吸科8例，心內科12例。對照組男21例、女22例，年齡1～12(6.74±1.93)歲；神經內科10例，血液科9例，呼吸科10例，心內科14例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 對照組采用常規護理。由豐富臨床經驗的護理人員評估患兒病情，并給予相應護理措施。觀察組實施以改良版PEWS為基礎的專科護理，具體內容如下。①設計改良版PEWS評估項目內容，在PEWS基礎上增加體溫評估維度，評分值越高表示病情越危重，見表1。②改良版PEWS評分的專科護理：a.總分0～2分：無須處理，持續觀察，每8 h評估、記錄評分1次。此時患兒為低風險，常規進行病房消毒、清潔，限制探視人數、時間，防止交叉感染，保證清潔，注重患兒保暖，采取頭高側臥位，定時給予翻身、叩背，每2 h 1次，預防水腫、皮疹、黃疸等并發癥的發生。同時，預防患兒早期壓力性損傷，測定骨突、大血管處經皮氧分壓(tcpO2)、經皮二氧化碳分壓(tcpCO2)，設置溫度42～44 ℃，持續4 h，間隔1 h。b.總分3分：請上級護士核對評分，通知醫生30 min內查看，每4 h評估并記錄評分1次。護理方法同總分0～2分的患兒。c.總分4分或得分比上一次評分增加2分及以上：請上級護士核對評分，通知醫生15 min內查看，每2 h評估并記錄評分1次。此時患兒為潛在風險，持續吸氧3～5 L/min，濃度30～50%，及時清理呼吸道分泌物，給予叩背吸痰，吸痰時間短于15 s；發熱時給予溫水與或頭部冷敷處理，避免呼吸困難、抽搐、窒息等；取水合氧醛保留灌腸，降低患兒耗氧量。d.總分>4分或某項指標達到3分：請上級護士核對評分，每小時評估并記錄評分1次。患兒為高風險或極度危險，除上述處理措施外，還需嚴密觀察患兒面色、精神、生命體征，準備心電監護。

表1 改良版PEWS評估項目內容

1.3 觀察指標 比較兩組生命體征(包括體溫、呼吸、心率、嗜睡)、并發癥(包括呼吸機相關性肺炎、氣道糜爛、氣道壞死、潰瘍、聲帶受損、聲門水腫)發生情況、預后情況(包括機械通氣時間、住院時間)、護理質量。根據《醫院護理質量評分標準》[6]自行設計護理質量調查問卷，包括基礎護理、特級護理、病房管理、文書管理、重點環節管理、急救藥品管理6個維度，采用Likert 4級評分，差、一般、良好、優分別計為1、2、3、4分，評分越高表示護理質量越好。

2 結果

2.1 兩組體溫、呼吸、心率及嗜睡情況比較 見表2。

表2 兩組體溫、呼吸、心率及嗜睡情況比較

2.2 兩組并發癥發生情況比較 見表3。

表3 兩組并發癥發生情況比較[例(%)]

2.3 兩組械通氣時間、住院時間比較 見表4。

表4 兩組械通氣時間、住院時間比較

2.4 兩組護理質量評分比較 見表5。

表5 兩組護理質量評分比較(分，

3 討論

在重癥患兒的治療過程中需行氣管插管機械通氣治療，以保證機體供氧，氣管插管后患者呼吸道防御機制被破壞，加之患兒機體免疫功能較成人低，在疾病作用下機體免疫功能進一步下降，易發生呼吸機相關性肺炎等[7-8]。并發癥的發生影響基礎疾病的治療，延長機械通氣時間，提高病死率，影響預后。因此，給予行機械通氣的患兒科學有效的護理措施，減少并發癥的發生，對改善患兒預后有重要意義。

機械通氣患兒住院時間較長，醫院護理人員應密切監測患兒生命體征、病情變化，便于臨床給予治療、護理，以達到更好的治療效果，改善預后[9]。但目前部分醫護人員對患兒病情的危急程度判斷取決于自身的臨床經驗，強烈的主觀判斷會導致較大的差異，若臨床癥狀理解錯誤可能導致病情判斷誤差，進而影響治療。大部分患兒病情變化時會出現一些預警，因此根據預警信號監測患兒生命體征，并進行評分評估其當前情況對患兒病情的掌握有重要作用，PEWS在臨床中的應用越來越廣泛[10]。目前，臨床應用較多的兒童評分工作有PEWS、小兒危重癥評分(PCIS)及小兒死亡風險評分(PRISM)，但PCIS和PRISM均對危重癥的早期識別敏感性有限，且評分項目較多，臨床應用花費時間較長，不適用于早期初步篩選[11]。而PEWS應用簡便、快捷，臨床實際應用效果較好。本研究結果顯示，觀察組機械通氣時間、住院時間均短于對照組(P<0.05，P<0.01)。PEWS以意識反應、呼吸及循環作為主要的評價指標，其中意識行為的改變可反映中樞神經系統功能障礙，也是早期休克的表現，通常這類表現易被家屬、醫護人員注意到[12]。心率加快、膚色改變、CRT可反映循環系統，當其指標改變可能表示循環衰竭，但心率需排除發熱、疼痛、哭鬧等因素的影響[13]。呼吸頻率和吸入氣體中的氧濃度分數(FiO2)或氧流量可評估患兒呼吸功能，當呼吸功能不全時，其早期征象就會出現呼吸頻率改變，可直觀、簡便、快速的判斷患兒呼吸功能[14]。機械通氣患兒若出現呼吸系統疾病時多伴發熱，因此，本研究應用時監測體溫，可全面監測患兒情況，便于及時給予專科護理，減少機械通氣并發癥的發生。但本研究中兩組體溫、呼吸、心率等生命體征及嗜睡情況、并發癥發生情況比較差異無統計學意義(P>0.05)，與本研究樣本量納入較少有關。

本研究結果顯示，觀察組護理質量評分高于對照組(P<0.01)，提示以改良版PEWS評分的專科護理能夠改善臨床護理質量，完善機械通氣患兒的護理措施。改良版PEWS評分操作簡單，無須特殊監護設備，可連續、動態、隨時進行操作，將主觀的臨床經驗轉變為客觀的臨床指標，降低個人差異帶來的評估誤差，不受臨床經驗影響，適合一線臨床護理工作使用。改良版PEWS采用指標雖然多為客觀指標，但指標的準確性與測量者的經驗有一定關系，如心率和呼吸頻率是基于該年齡段正常值上下浮動的程度進行評價，但患兒在不同生理狀態下該指標差異較差，需靈活結合活動度、體溫等因素綜合評估，以達到更加準確的效果。

綜上所述，以改良版PEWS為基礎的專科護理在機械通氣患兒中應用效果滿意，可縮短機械通氣時間、住院時間，提升護理質量，改善預后。