合并同側頸內動脈海綿竇段狹窄的頸動脈內膜切除術后腦灌注改變

韓楓 許燦 陳超旭 王翠 張建霞 王元朔 鄭軍 孫曉楓

腦卒中是目前我國致殘致死率極高的疾病，且發病率呈逐年上升趨勢。缺血性腦卒中在全部腦卒中中的比例由1991年的38.0%增加到2000年63.2%,增加了66%[1]。頸動脈狹窄是進展性缺血性卒中的獨立危險因素之一[2]，自20世紀50年代至今，頸動脈內膜切除術(carotid endarterectomy,CEA)已成為治療頸動脈狹窄的金標準手術技術。CEA能否讓更多患者受益，一方面與術后腦灌注改善與否有關，一方面與術后并發癥發生率有關。頸動脈起始部(顱外段)狹窄合并同側海綿竇段(顱內段)狹窄者，由于顱內段動脈狹窄的存在，也許并不能真正改善，如此，則患者受益大大減少，手術指征變窄。此類患者腦灌注情況的科學研究，對于判斷手術指征具有重要意義。CTP具有普及率高、時間和空間分辨力高、操作簡便、檢查時間短、后處理簡便、獲得數據快等優點，獲得的參數較為全面，可以同時獲得MTT、TTP、CBF、CBV等參數[3]。是評估腦灌注較好的方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取石家莊市第二醫院及河北醫科大學第二醫院2018年6月至2020年1月頸動脈內膜切除術患者52例，男36例，女16例；年齡55～72歲，平均年齡(61.85±6.73)歲，均為癥狀性重度頸動脈狹窄患者。依據術前CT血管造影檢查(CT angiography,CTA)是否存在同側頸內動脈海綿竇段中度狹窄(定義狹窄標準為：69%≥管徑狹窄程度≥50%)將研究對象分為狹窄組(40例)和無明顯狹窄組(12例)。見圖1、2。

圖1 左側:右側頸內動脈起始段狹窄之CTA影像;右側:術后影像(箭頭所指處即狹窄部位,可見術后血管管徑明顯增粗，已恢復正常)

圖2 頸內動脈海綿竇段狹窄之CTA影像(箭頭所指處即狹窄部位,接近于頸內動脈末段)

1.2 納入標準 (1)經CTA證實的重度頸內動脈狹窄，狹窄程度參考NASCET協作組標準；(2)有頭暈、記憶力下降、短暫性腦缺血發作等癥狀或腦梗死(至少1個月以前)病史。

1.3 排除標準 (1)存在心源性腦灌注降低風險，如心臟房顫或機械瓣置換術后栓子脫落、心肌梗死、心功能不全；(2)肝腎功能不全導致造影劑或藥物代謝異常；(3)存在其他缺血性疾病，如煙霧病等。

1.4 方法

1.4.1 CTP成像方法：2組患者均于術前1周、術后1個月分別行頭顱CTP檢查。采用美國GE Optima CT680計算機X線斷層攝影機(64排)及飛利浦256i計算機X線斷層攝影機(128排)。在常規顱腦CT平掃后行CTP掃描，掃描參數如下:管電壓:100 kV；管電流:180 mA；管電流乘以時間：80 mAs；層厚5 mm；矩陣:512×512；間隔時間:1 s；掃描時間分別為:16 s及60 s；掃描范圍分別為40 mm(以基底節區為中心)及160 mm。造影劑注射方法：應用高壓注射器經肘靜脈團注含碘造影劑碘海醇50 ml，使用注射速率4.0 ml/s，0.9% 氯化納溶液30 ml助推，速率4.0 ml/s。

1.4.2 圖像處理與數據收集：將采集后的影像數據傳輸到后處理工作站，利用系統配置的軟件進行分析，獲得圖像。選定患側皮層下、大腦前動脈供血區、大腦中動脈供血區、基底節區大小15～45 mm的橢圓形區域作為ROI，注意避開血管和腦溝、腦回。手動矯正大腦中線位置，軟件于健側自動對稱生成相同形狀的大小的ROI作為參照。對于MTT、TTP，取各ROI與對稱位置的數值A患與A對。將術前(A患-A對)/A患×100%的值記為Δ術前，將術后(A患-A對)/A患×100%的值記為Δ術后。若Δ術后<Δ術前，認為手術導致MTT、TTP值改變，則合并頸內動脈海綿竇段中度狹窄對手術效果無影響；若Δ術后≥Δ術前，認為手術未導致MTT、TTP值改變，則合并頸內動脈海綿竇段中度狹窄對手術效果有影響。對于CBF、CBV，取各ROI與對稱位置的數值A患與A對。將術前(A對-A患)/A患×100%的值記為Δ術前，將術后(A對-A患)/A患×100%的值記為Δ術后。若Δ術后<Δ術前，認為手術導致CBF、CBV值改變，則合并頸內動脈海綿竇段中度狹窄對手術效果無影響；若Δ術后≥Δ術前，認為手術未導致CBF、CBV值改變，則合并頸內動脈海綿竇段中度狹窄對手術效果有影響。

2 結果

2.1 MTT結果 無明顯狹窄組術后發生MTT改變者6例，未發生改變者6例；狹窄組術后發生MTT改變者12例，未發生改變者28例。見圖3、4，表1。

圖3 CEA術后腦灌注改變的CTP影像；左右兩圖由左至右、由上至下分別顯示了CBV、CBF、MTT、TTP，左圖為術前，右圖為術后，可見手術側(左側)的腦灌注發生了改變

表1 狹窄組與無明顯狹窄組術后MTT好轉情況 例

2.2 TTP結果 無明顯狹窄組術后發生TTP改變者7人，未發生改變者12例。狹窄組術后發生TTP改變者12例，未發生改變者21例。見圖3，表2。

表2 狹窄組與無明顯狹窄組術后TTP好轉情況 例

2.3 CBF結果 無明顯狹窄組術后發生CBF改變者9例，未發生改變者7例；狹窄組術后發生CBF改變者14例，未發生改變者22例。圖3、圖4，表3。

圖4 CEA術后腦灌注改變不明顯的CTP影像；左右兩圖由左至右、由上至下分別顯示了CBV、CBF、MTT、TTP，左圖為術前，右圖為術后，可見手術側(左側)的腦灌注改善不明顯

表3 狹窄組與無明顯狹窄組CBF術后好轉情況 例

2.4 CBV結果 無明顯狹窄組術后發生CBV改變者9例，未發生改變者7例；狹窄組術后發生CBV改變者11例，未發生改變者25例。圖3、圖4，表4。

表4 狹窄組與無明顯狹窄組CBV術后好轉情況 例

3 討論

CEA 手術成為治療頸動脈狹窄的金標準手術技術，被北美癥狀性頸動脈內膜切除術試驗[4]和歐洲頸動脈外科手術試驗[5]等大型臨床研究證實。CEA 手術雖是一種可以有效降低缺血性腦卒中發生率，并且安全有效的手術術式，但作為一種“預防性手術”，詳盡的術前評估仍是確定手術指征的關鍵[6]。

CEA術后理論上腦灌注會增加，鄭宇等[7]用彩色多普勒成像和經顱多普勒超聲觀察：CEA術后,頸動脈管徑、血流速度恢復正常，患側的大腦中動脈流速及搏動指數升高，側支循環關閉。但頸內動脈分為顱外段和顱內段，顱內段按其行程可分為延續的5段：巖段、海綿竇段、膝段、床突上段和終段[8]。通過臨床觀察，我們發現頸動脈分叉部(頸總動脈末段與頸內動脈起始段)血管狹窄常合并頸內動脈顱內海綿竇段狹窄，在翻閱文獻過程中也發現有相同觀點，比如頸內動脈起始部血管的狹窄程度與頸內動脈虹吸鈣化形態呈顯著正相關，頸內動脈虹吸部鈣化積分分值越高，頸內動脈起始部血管狹窄的發生率越高，檢測頸內動脈虹吸部鈣化積分，可以作為頭頸部血管狹窄性病變的有效依據[9]。對于這種病變類型，我們常稱之為顱內外頸動脈串聯性病變(tandem carotid lesions，TCL)或復雜病變。這種顱內外血管同時狹窄的情況在一些糖尿病、高血壓病患者中尤為常見，檢出率也在逐漸升高。我們發現，很多醫生也有相同顧忌，把此類情況列為CEA手術的相對禁忌癥。有研究把“排除同側頸內動脈顱內段重度狹窄或動脈瘤”列為手術適應癥[10]。隨著我國步入老年化社會，顱內外動脈病變發生率逐漸增加，黃治飛等[11]在缺血性腦卒中患者顱內外腦動脈狹窄的分布及其危險因素分析中，共選取顱內外動脈有狹窄或閉塞病變的155例患者，其中顱內外動脈串聯病變者27例，占36%，因此，全面評估顱內外合并動脈狹窄情況非常必要。評價腦灌注的主要技術有CT灌注成像(CT perfusion,CTP)、動態磁敏感增強磁共振灌注成像(DSCPWI)、多普勒超聲造影(CEUS)、正電子發射體層成像(PET)、單光子發射計算機斷層成像(SPECT)等[3]。而近年來，用CTP評估缺血性腦血管病的手術指征，已成為行業內共識。有研究通過對CEA術后CTP數據與體感誘發電位、微血管多普勒超聲等數據進行比較，得出CTP將成為CEA手術的一種重要輔助監測手段結論[12]。袁暉等[13]通過分析CTP在重度癥狀性顱內動脈狹窄支架成形術前后的變化，得出結論：CTP檢查對于重度癥狀性顱內動脈粥樣硬化性狹窄的手術治療前評估有重要指導意義。王菁等[14]，根據入院CTP變化將癥狀性顱內動脈狹窄患者分為低灌注組與正常灌注組，發現顱內低灌注患者宜選擇支架介入術+雙抗藥物治療，顱內正常灌注患者宜選擇單純強化藥物治療。以上研究結果均基于對CTP數據進行的分析。

很多學者從不同角度對串聯病變的手術方式和效果進行了深入研究。曲樂豐等[15]提出“TCL曲氏分型”(QU classification of TCL)，認為頸動脈分叉+顱內段頸內動脈病變的干預指征需同時滿足以下幾點：(1)癥狀性頸內動脈狹窄；(2)顱內ICA病變為責任病灶；(3)CTA或DSA等影像學檢查明確存在70%以上重度狹窄，且遠端存在流出道；(4)頭顱CTP明確患側顱內存在低灌注。手術方式包括CEA+Fogarty導管或HyperForm顱內球囊取栓、CEA+顱內段頸動脈支架成形術、顱外段+顱內段頸動脈支架成形術[15]。對比我們，也是選擇了癥狀性重度頸動脈狹窄的患者，且術前CTP檢查證實腦灌注不足。我們的研究結果，合并頸內動脈海綿竇段中度狹窄對CEA手術效果沒有影響。可能因為頸內動脈海綿竇段發出的細小分支，包括海綿竇支、硬腦膜支、垂體分支等，均不向大腦實質內供血，所以一般此段血管狹窄不會引起腦梗死，不是腦缺血病變的責任病灶。且頸內動脈海綿竇段狹窄程度為中度，與重度者相比較可能有所不同。張志強等[16]認為，單側血管顱內外串聯病變均需要處理者，一般病變多出現在一側頸內動脈起始處及同側大腦動脈處中至重度狹窄。只要患者一般情況較好，能耐受手術，造影劑總量在控制范圍之內，可以同時打開2處狹窄血管而不受顧忌。介入治療后患者干預側頸動脈重度狹窄開通后，不僅同側大腦半球供血得到改善，而且因Willis環等腦部復雜的側支動脈的作用，可在其他腦部動脈發生狹窄或閉塞時能夠及時提供相對更多的側支循環血液供應，故而降低了卒中的發生率[16]。韓金濤等[17]認為，應當積極處理串聯病變，因為在低灌注性腦梗死事件中，無法單獨區分責任病變，進行同期腔內治療處理串聯病變是安全的。但同時需要術前詳細的評估以及完善的手術預案。王濤[18]認為，對于多發狹窄(尤其顱內狹窄)者，首選血管內支架成形術。研究認為，癥狀性重度頸內動脈海綿竇段狹窄患者經支架置入治療后，腦缺血癥狀明顯緩解。支架置入術治療頸內動脈海綿竇段狹窄安全有效。嚴格篩選患者,特別是考慮病變長度<15 mm,對于減少支架內再狹窄非常有幫助[19]。可以說，以上專家在一定程度上已達成共識，即對于同側頸動脈顱內顱外段復雜病變的處理，采取血管內治療方式更安全有效。

此外，對于腦動脈Willis環的代償作用，研究發現，雙側頸內動脈重度狹窄性病變行一側頸動脈內膜切除術患者中，前交通動脈開放者術后能同時改善非手術側的腦灌注，CTP各參數較術前均有改善[20]。用實際數據客觀分析，印證了Willis環的代償作用。

綜上，合并頸內動脈海綿竇段中度狹窄的癥狀性重度頸動脈狹窄患者，仍可單純行CEA手術，海綿竇段的頸內動脈中度狹窄并不影響術后患側腦灌注，患者仍可從手術中獲益，達到腦血流情況改善、減少缺血性卒中再次發生的目的。