新一代門診醫生站設計與應用

冉金綠 王琳華

(陸軍軍醫大學大坪醫院信息科 重慶 400042)

1 引言

通過業務拓展和品牌塑造，大型三甲醫院醫療、教學、科研水平不斷提升，對醫生工作站的功能要求也不斷提高。原有門診醫生站架構和功能上的缺陷日漸凸顯，如無法實現診間預約、特病患者輔助開方、危急值推送、語音病歷等功能。同時門診信息化改造也對數據規范性提出了新要求，標準的數據是信息化建設的依據，也是信息化價值的體現。《電子病歷基本數據集及居民健康檔案技術規范》要求構建門診病歷架構體系，通過統一發布病歷模板自動創建滿足互聯互通要求的結構化門診病歷文書，能自動進行數據內容識別、抽取及與門診應用系統交互。《電子病歷系統應用水平分級評價標準》中對6級水平的要求是“全流程醫療數據閉環管理，高級醫療決策支持”。可見基于平臺的數據交互是實現高級醫療決策支持的基礎[1]。國家電子病歷書寫評級要求明確提出結構化病歷相關內容以及保證病歷修改記錄完整性等。新一代門診醫生站的實施應用成為迫切需求。

2 新一代門診醫生站架構與特點

2.1 架構

經過前期對醫院30多個門診科室需求的反復調研、評估，對數據流程進行梳理并確認功能點后，形成界面模型，整體架構經一致確認后進行研發。充分考慮醫院信息系統(Hospital Information System，HIS)其他支持模塊的數據流特點和兼容異構系統的差異，采用當前主流開發框架和技術整合醫院檢驗信息系統(Laboratory Information System, LIS)，醫學影像存儲與傳輸系統(Picture Archiving and Communication System，PACS)等，同時為下一步擴展預留充足的升級空間。新一代門診醫生站架構，見圖1。

圖1 新一代門診醫生站框架

2.2 特點

2.2.1 基于平臺互聯互通 以院內集成平臺為基礎，以門診醫生核心業務環節為主線，在覆蓋原有醫生站所有功能的基礎上增加新功能設計。其中全景病歷以患者身份證號為關鍵索引，可實現門診與住院電子病歷的互通共享；診間預約與平臺對接，按照統一號源池規則，醫生可在醫生站幫助復診病人實現下次就診預約；危急值推送是通過平臺與院內LIS對接，由LIS按照相應規則給門診醫生推送患者的檢驗危機值，進一步保障患者安全。

2.2.2 結構化電子病歷 引入結構化電子病歷，結構化電子病歷不僅是互聯互通、電子病歷應用水平評級的標準，更有利于后期自動進行數據內容識別、抽取及與門診應用系統交互，為智慧門診奠定堅實基礎[2-3]。門診電子病歷構建遵循使門診醫生操作更便捷、數據更規范、書寫更高效的原則，在構建過程中重視與醫生溝通以不斷發現問題并改進優化，以形成更加滿足醫生工作需求的門診結構化電子病歷。其主要功能包括：(1)標準ICD-10診斷與自動詞頻識別。(2)多樣病歷書寫輔助錄入工具。門診治療信息一鍵引用；檢查、檢驗結果引用工具；語音病歷錄入；病歷書寫助手，快速進行新/老門診病歷內容復用；門診病歷特殊字符、常用字符輔助錄入工具；病歷五史等個人病歷信息自動引用。(3)門診病歷質控與完整性控制。自動進行病歷內容完整性檢測，提升門診病歷書寫質量。(4)門診病歷的結構化查詢。支持自定義多條件組合查詢門診病歷庫，進行門診病歷快速瀏覽。(5)支持進行門診病歷CA數字簽名、醫生個性化簽章等擴展，便于未來進行無紙化電子病歷歸檔管理。

2.2.3 智能輔助處方開藥 處方開藥模塊是本次系統改造的亮點之一。在對接原有合理用藥和前置審方系統的基礎上，更加智能化輔助醫生開藥，其具體功能包括：(1)按各類規則實現1次開藥、自動分方。如對不同類的毒麻藥品、皮試藥品、抗生素藥品在字典庫里進行標識，每張處方不超過5種藥品，醫生不用反復開單，只需1次添加即可由系統自動生成不同處方號。(2)對接藥劑部門，將眼藥、噴劑、滴液等進行最小單位量化，方便醫生開藥時直接填寫為滴數、噴數，同時實現開藥療程監控。(3)開藥方式可選、自動換算。醫生可直接開出最小劑量和用藥天數，自動生成所需藥品總量，也可通過填寫最小劑量和藥品總量，自動生成用藥天數，便于醫生靈活操作。門診醫保特病患者開藥智能監管也是本次改造的重點，目前已實現的輔助功能包括：(1)普通特病患者按最小分類藥品提示。門特藥品最小分類下只開1種，第2種醫囑進行提示同類疊加使用。(2)離休干部同一大類不疊加使用。同一大類藥品最多只能開兩種，超出時提示出明細。(3)患者用藥天數限制。特殊情況由門診站聯動醫保辦系統審批。如果患者在該提前周期內再看特病門診，系統將重復藥品、最小分類藥品提示醫生該患者已經提前開過哪些藥品、劑量多少等信息，并將審批記入日志；通過療程換算，患者本年度開藥不可超過365天用量+1完整盒(支)用量。(4)根據藥品說明書要求超大劑量用藥必須錄入備注用藥原因。(5)針對特病患者，醫生端自動顯示掛號病種、特病藥品目錄，對超出范圍的藥品進行提示，如果強行開方則自動分單為自費藥品。

3 難點與應對措施

3.1 從傳統非結構化向結構化病歷書寫轉變

3.1.1 構建數據結構 新門診醫生站從傳統非結構化、非規范門診病歷管理，升級到結構化病歷書寫、結構化門診病歷質控，并且實現標準ICD-10診斷在門診病歷中的全面應用，是逐步推進、反復磨合的過程。結構化電子病歷包括電子病歷數據結構和臨床文檔信息，其數據結構用于規范描述電子病歷中數據的層次結構關系，即電子病歷從臨床文檔到數據元的逐步分解，或從數據元到臨床文檔的逐步聚合關系。結構化電子病歷數據從底向上按4層結構進行存儲，即數據元、數據組、文檔段、病歷文檔[4]。

3.1.2 幫助醫生適應新界面操作 相比原有工作站表單式的書寫界面，結構化病歷“所見即所得”的操作界面需要醫生主動適應。前期開展各科室上機培訓，發放操作手冊及視頻講解；在上線前要求各科室派專人制作模板，并且分片區上線，以保障各科室成功切換。此外在實施過程中不斷與醫生加強溝通，反復優化操作界面，引入輔助錄入智能工具，將短語模板應用不斷簡化，以更加符合醫生操作習慣。同時為了規范門診診斷，促進標準ICD-10的全面應用，將國家臨床版2.0作為診斷標準庫，要求醫生下診斷從庫里提取[5]；為提高醫生書寫效率設置自行收錄“常見診斷”、兼容并復用原版醫生站病歷、快速搜索或保存處置處方模板等功能。

3.2 實現業務數據閉環

經過前期架構分析與設計，流程治理與數據治理相互作用，形成信息治理的閉環改進[6]。在門診掛號表、醫生開單表、處置處方表、收費主記錄、收費明細表添加關聯的字段clinic_no，serial_no，clinic_serial_no實現各層級醫療操作每個項目全線貫穿、可追溯。同時在設計新門診醫生站中，梳理14個相關系統接口，包括合理用藥、前置審方、傳染病上報、LIS、PACS等，與醫院內對應系統接口進行交互，實現醫囑閉環管理和高效信息交互。

3.3 與分診系統高效聯動

由于門診醫生站隊列取的是掛號信息表，存在患者隊列排序與分診臺排序不一致現象。針對此問題在分診簽到時將分診隊列里的序列號與IP地址兩個字段寫入掛號信息表，使兩個隊列有效關聯，保證在醫生站點擊“下一位”時，可按照分診簽到的順序進行呼叫，同時保證醫生掛號隊列的完整可控。另外在醫生站啟動時可自動啟動外掛的分診呼叫子程序小彈窗，可實現準確呼叫功能。

3.4 項目地址維護

針對同一個治療項目執行科室不一致會產生不同地址；同一執行科室中，不同的檢驗項目，可能涉及不同采血地點或檢查地點。上述情況都可能導致檢查、檢驗、治療申請單上的地址提示不準確。為解決該問題增加了項目地址維護表，對于治療項目在不同科室出現各種不一致的情況，設置權限由科室自行維護寫入表中；對于檢驗開單，分級按規則顯示，第1級取集中采血項目地址，第2級為小于5歲患者靜脈采血配置參數，采血地址為兒科門診；第3級為特殊號別類的項目配置參數，采血地址為當前科室；第4級為常規項目采血地址；對于檢查開單則直接由項目與執行科室確定對應的地址值。

4 結語

新一代門診醫生站建設標志著門診業務向自動化、智能化發展。其以國家出臺的最新政策、標準為導向，以院內集成平臺為基礎，增強了數據流程與業務流程的一致性，以更穩更新的架構體系支撐更強功能，使醫生操作更便捷、數據更規范、書寫更高效。未來該系統將繼續完善、改進，以期為智慧門診的發展提供支撐。