活血補腎經驗方預防行全膝關節置換術后下肢深靜脈血栓形成的臨床療效

孫 權 黃肖華 王廣亮 袁鴻宇

活血補腎經驗方預防行全膝關節置換術后下肢深靜脈血栓形成的臨床療效

孫 權1黃肖華2王廣亮1袁鴻宇1

（1.廣西中醫藥大學研究生學院，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫藥大學第一附屬醫院，廣西 南寧 530023）

目的：觀察活血補腎經驗方預防行全膝關節置換術（TKA）后下肢深靜脈血栓（DVT）形成的臨床療效及其影響，為中醫治療骨關節術后預防血栓提供有效方法。方法：選取2020年1月至2022年1月在廣西中醫藥大學第一附屬醫院骨科住院的老年患者，隨機選擇符合納入標準65例患者，入院后常規行抽血檢查，采取相同的手術方式和麻醉方法。B組予低分子肝素鈣進行抗凝處理，A組在B組的基礎上加以口服活血補腎經驗方，兩組均觀察術前第1天、術后第1天、7天、14天的患肢小腿周徑、VAS值、D-二聚體、PT、APTT等相關結果。結論：活血補腎經驗方聯合低分子肝素鈣預防初次行TKA術后下肢深靜脈血栓的形成療效明確、不良反應發生率低、用藥風險小，具有極大的臨床可行性。

活血補腎經驗方；全膝關節置換術；下肢深靜脈血栓

引言

隨著人口老年化趨勢的進展，膝骨關節炎疾患在我國呈增長性、頻發性趨勢，處于晚期膝骨關節炎的患者行人工全膝關節置換術能減輕疼痛，維持膝關節正?；顒?，全膝關節置換術（Total Knee Arthroplasty，TKA）也成為廣大晚期膝骨關節炎病患的治療首選。TKA術作為治療并解決晚期膝骨關節炎疾患的首選治療方法，該治療方法不僅能有效緩解疼痛，而且能保證術后患者的正常膝關節活動。但在治療疾患的同時，可能并存發生下肢深靜脈血栓（Deep venous thrombosi，DVT）的危險。TKA與DVT兩者有極大的相關性[1]。膝骨關節炎對肌肉、骨頭損傷呈長期性、進展性損害，手術中一定量的失血、髓腔內的失血，加上行TKA術的患者多為老年人，老年人多虛多瘀的病機特點，因此術后病患常辯證為腎氣虧虛兼有氣滯血瘀，腎主納一身之氣，氣不行則無力鼓動血行，血行失常則其流通貫注疏導失職而致使血循行于血脈之外，繼而發展為“膝痹”“痹證”“中風歷節”“鶴膝風”等相關疾病。活血補腎經驗方能夠補腎納氣，使一身之氣，通行血脈內外，活血化瘀，使血循其經，留注周身。本研究通過應用活血補腎經驗方預防初次行全膝關節置換術后下肢深靜脈血栓形成的臨床療效觀察，探求其在緩解疼痛、減小患肢小腿周徑、改善凝血抽血檢驗指標等方面的臨床療效和臨床可行性，為臨床治療提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究病例選取2020年1月至2022年1月在廣西中醫藥大學第一附屬醫院骨科住院的老年患者，隨機選擇符合納入標準65例患者（男33例，女32例），剔除脫落數5例，觀察組記為A組30例，B組對照組30例。對照組中女性14例，男性16例，平均年齡71.9±7.7歲。觀察組中女性17例，男性13例，平均年齡71.6±6.5歲。

病例納入標準：（1）符合診斷晚期膝骨關節炎（Ⅳ期）且為初次行TKA術后的患者；（2）術前已明確排除無循環、消化系統等相關內科疾患，聯合麻醉醫生行術前評估，評估是否符合手術條件；（3）年齡55～85歲，能接受治療方案；（4）術前均行雙下肢彩色多普勒血管超聲檢查且結果示無雙下肢DVT生成；（5）已將本次臨床研究具體事項詳細告知受試者，且受試者均自愿簽署知情同意書。納入觀察中的觀察病例在年齡、性別、實施手術部位等方面具有可行性（＞0.05），無統計學意義。

1.2 治療方法

患者入院后常規行抽血檢查，行DR雙下肢全長片、雙膝正側位、64排螺旋CT膝關節平掃、MRI膝關節平掃，結合病例的抽血、影像學檢查、臨床癥狀和體征確診后，入院后患肢均遵長囑行皮膚牽引，評估患者的基本情況，采取的相同麻醉方法和人工全膝關節置換術。從術前第1天予皮下注射用低分子肝素鈣（尤尼舒）。規格：1 mL，5000抗Xa，由海南通用同盟藥業有限公司生產，2500抗Xa國際單位溶解于1 mL滅菌注射用水中，溶解后腹壁皮下注射，每天1次，7天/療程，共兩個療程；A組觀察組在B組治療的基礎上予口服活血補腎經驗方治療，組成方藥：桃仁10 g、桑寄生5 g、川芎10 g、紅花6 g、當歸10 g、白芍10 g、熟地黃15 g、杜仲15 g、續斷15 g、山茱萸15 g、牛膝15 g、三七10 g、骨碎補15 g、炙甘草6 g。本方中藥來自廣西中醫藥大學第一附屬醫院中藥房，煎煮方法：300 mL煎服，日1劑，早晚分服，共服14天，其余醫護處置方案無差別。

1.3 評價指標

兩組均觀察術前第1天、術后第1天、7天、14天的患肢小腿周徑、VAS值、D-二聚體、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血酶原時間（APTT）等相關結果。

評價標準如下。

（1）雙下肢血管彩超診斷DVT的標準：靜脈栓塞部分與未栓塞部分相比，已靜脈栓塞部分無血流信號。

（2）測量受試者患肢處的小腿周徑及位置：髕下10 cm處。

（3）VAS評分（疼痛量表評分）：可見紙上有一根長約10 cm的線段，直線的最左端標為0（表示無痛），沿著直線延伸至最右端（表示劇痛），從最左端到最右端，疼痛依次加劇。受試對象根據自己的親身感受在該線段上標記一點，研究者根據標記的點記錄好分數。臨床上進行分型：0～3分，疼痛較輕（正常，無特殊）；4～6分，中度疼痛（影響睡眠，但程度較輕）；7～10分，重度疼痛（不能入睡或睡中痛醒）。

1.4 統計學方法

本次所得研究數據均采用統計學軟件SPSS 26.0進行數據分析，符合正態分布使用檢驗（方差不齊/不符合正態分布使用秩和檢驗），組間采用獨立樣本t檢驗，＜0.05（有差異，有統計學意義）；＜0.01（有顯著差異，有統計學意義）。

2 結果

2.1 D-二聚體（D-dimer）

分別比較A、B兩組術前第1天、術后第1天的D-二聚體值，無統計學差異；分別比較A、B兩組術后第7天、14天的D-二聚體值，A組均低于B組，＜0.05，有統計學意義。說明從術后第7天開始，低分子肝素鈣聯合活血補腎經驗方降低血漿中的D-二聚體值更明顯，改善血液的高凝狀態，從而預防下肢DVT的生成（見表1）。

表1 不同時間段A、B兩組手術前后D-dimer的情況（±，mg/L）

表1 不同時間段A、B兩組手術前后D-dimer的情況（±，mg/L）

組別術前術后 術后1天術后7天術后14天 觀察組2.1±0.34.7±0.42.3±0.31.8±0.2 對照組2.2±0.24.8±0.22.7±0.32.0±0.2 t值-0.4-1.8-5.1-4.2 P值0.7090.1200.0210.020

注：使用獨立樣本t檢驗方法，分別比較A、B兩組術前第1天和術后第1天的D-二聚體值值均＞0.05，兩組值均無差異；比較A、B兩組的術后第7天的D-二聚體值，（＝-5.1，＝0.021＜0.05）有差異；比較A、B兩組的術后第14天的D-二聚體值，＝-4.2，＝0.020＜0.05，有差異，具有統計學意義。

2.2 活化部分凝血活酶時間測定（APTT）

分別比較A、B兩組術前第1天、術后第1天的PT、APTT值，無統計學差異；比較A、B兩組術后第7天的PT、APTT值，A組的PT、APTT值均高于B組，（值均＜0.05，差異有統計學意義）；比較A、B兩組的PT、APTT值，A組的PT、APTT值高于B組，（值＜0.01，差異顯著）。說明從術后第7天開始，低分子肝素鈣聯合活血補腎經驗方能延長PT、APTT值，改善血管內的血栓狀態，從而預防TKA術后下肢DVT的生成（見表2）。

表2　不同時間段A、B兩組手術前后APTT的情況（±，S）

表2　不同時間段A、B兩組手術前后APTT的情況（±，S）

組別術前術后 術后1天術后7天術后14天 觀察組32.3±0.728.2±0.934.1±1.534.3±0.8 對照組32.3±0.528.7±1.033.5±0.633.4±0.9 t值-0.1-1.82.13.7 P值0.9150.0790.0470.001

注：使用獨立樣本t檢驗方法，分別比較A、B兩組術前第1天和術后第1天的APTT值，值均＞0.05，無差異；比較A、B兩組術后第7天的APTT值，＝2.1，＝0.047＜0.05，有差異，具有統計學意義；比較A、B兩組術后第14天的APTT值，＝3.7，＝0.001＜0.01，有顯著差異，具有統計學意義。

2.3 不同時間段A、B兩組手術前后患肢小腿周徑的情況

A、B兩組分別在術前第1天、術后第1天、7天比較（值均＞0.05，差異無統計學意義）；A、B兩組術后第14天行組間比較，A組周徑值小于B組（值＜0.05，差異有統計學意義），說明從術后第14天開始，低分子肝素鈣聯合活血補腎經驗方能減小患肢小腿周徑，從而有效改善患肢腫脹情況，預防下肢DVT的生成（見表3）。

表3 不同時間段A、B兩組手術前后患肢小腿周徑的情況（±，cm）

表3 不同時間段A、B兩組手術前后患肢小腿周徑的情況（±，cm）

組別術前術后 術后1天術后7天術后14天 觀察組28.1±0.829.4±0.728.4±1.027.5±0.8 對照組26.4±0.529.5±0.328.5±0.428.1±0.3 t值1.4-0.8-0.3-3.6 P值0.1680.4510.7400.001

注：經獨立樣本t檢驗，術前第1天和術后第1天進行組間比較，兩組患肢小腿周徑變化均無差異（值均＞0.05）；術后第7天，進行組間比較（＝-0.3，＝0.740＞0.05）無差異，無統計學意義；術后第14天，進行組間比較，（＝-3.6，＝0.001＜0.01）有顯著差異，具有統計學意義。

2.4 不同時間段A、B兩組手術前后VAS評分的情況

分別比較A、B兩組術前第1天、術后第1天的VAS值（值均＞0.05，差異無統計學意義）；比較A、B兩組術后第7天的VAS值，A組的VAS值均高于B組，（值均＜0.05，差異有統計學意義）；比較A、B兩組術后第14天的VAS值，A組VAS值高于B組，（值＜0.01，差異顯著），說明從術后第7天開始，低分子肝素鈣聯合活血補腎經驗方降低VAS值，從而患者主動進行關節功能鍛煉，有利于預防下肢DVT（見表4）。

表4 不同時間段A、B兩組手術前后VAS評分的情況（±）

表4 不同時間段A、B兩組手術前后VAS評分的情況（±）

組別術前術后 術后1天術后7天術后14天 觀察組2.7±0.57.4±0.64.4±0.61.6±0.5 對照組2.8±0.47.2±0.44.9±0.62.4±0.5 t值-1.21.5-2.7-6.2 P值0.2290.1350.0100.000

注：使用獨立樣本檢驗方法，分別比較A、B兩組術前第1天和術后第1天的VAS評分，值均＞0.05，無差異；使用獨立樣本檢驗方法，比較A、B兩組術后第7天的VAS評分，＝-2.7，＝0.010＜0.05，具有統計學意義，有差異；比較A、B兩組術后第7天的VAS評分，＝-6.2，＝0.000＜0.01，具有統計學意義，有顯著差異。

2.5 影像學檢查技術應用

A、B兩組術前均已明確排除下肢DVT生成。術后兩周后再次復查雙下肢血管彩超，A組受試者未發現DVT生成，B組受試者中共發現1例DVT生成，其概率為3.33%，經治療后已痊愈，運用統計學分析方法中的卡方檢驗觀察A、B兩組受試者TKA術后下肢DVT的病例數，得到2＝1.017，＝0.313＞0.05，無差異，不具有統計學意義（見表5）。在觀察期間，A、B兩組行下肢血管彩超檢查，A組血栓率為0%，無血栓生成；B組1例血栓，其血栓率為3.33%。兩組相比雖值＞0.05，無差異，但A組血栓生成率低于B組，這說明活血補腎經驗方聯合低分子肝素鈣預防下肢DVT生成效果更好。

表5 A、B兩組受試者發生DVT概率的比較（n，%）

注：通過卡方檢驗，2＝1.017，＝0.313＞0.05，無統計學意義。

2.6 安全性分析

行手術前A、B兩組均已完善抽血檢驗檢查，未發現明顯異常凝血和出血障礙可能，未發現服用抗凝藥物的過敏現象。術后第14天后復查相關抽血指標，結果顯示未出現不良發應和相關禁忌癥。A、B兩組在觀察間未發生消化道出血、多器官功能衰竭等不良反應。雖受試者均使用低分子肝素鈣進行抗凝處理，但出現滲血病例數較少，安全可行性高，整個臨床觀察過程安全性高、風險低，安全性高，這說明使用低分子肝素鈣聯合活血補腎經驗方并未增加服藥后不良反應，用藥安全可靠且富有療效，值得在臨床上推廣（見表6）。

表6 A、B兩組患者經藥物治療后術口的滲血情況（n，%）

注：觀察發現，A、B兩組中都有病人出見術口輕微滲血，A組4例（發生率為13.3%），B組2例（發生率為6.7%）。運用卡方檢驗分析方法得到2＝1.964，＝0.161＞0.05，結論：A、B兩組受試者在術口滲血方面無差異，安全性高。

3 討論

活血補腎經驗方運用活血補腎的治則預防初次行TKA術后DVT生成的方劑，該方為廣西中醫藥大學附屬醫院的經驗方，全方集補益腎氣、活血化瘀為一體且活血補腎并行的經驗方，行TKA的病人多為老年患者，虛病日久，大多腎氣相對虧虛，加上行TKA術對血管壁的損傷、術后長期臥床等因素[2]導致血流不暢發展為血瘀，辨證為氣滯血瘀血瘀兼腎氣虧虛之證，而桃紅四物湯偏于活血行氣、化瘀止痛之功，而補益腎氣之力匱乏，所以活血補腎經驗方能補充桃紅四物湯補益腎氣之不足，起到補益腎氣、活血化瘀之功。標本兼顧，活血化瘀治其標，補益腎氣治其本，在攻邪的同時兼顧扶正固本，此方標本兼顧、攻補兼施，使用此方能預防下肢DVT的生成。潘曉薇等[3]也贊同預防股腫也應該從活血補腎這個方向著手。預防DVT一方面應該從血分入手，活血化瘀，使其血守歸鄉，另一方面也該從腎分著手，老年人本就正氣虧虛，加上骨科大手術后出血，使其虛上加虛，補腎以達培元固本，活血補腎經驗方很好了兼顧了兩者，張玉婷[4]自擬的補腎活血方也是從補腎活血治法預防髖部骨折術后下肢DVT的220例患者，結果是低分子肝素聯合補腎活血方能正向改變血液的高凝狀態，預防下肢DVT的發生，證明了活血補腎方法正確性和可行性。孫連錄[5]運用活血補腎的中藥預防TKA術后下肢DVT的生成、趙彥欣[6]自擬的益氣活血通脈方預防TKA術后DVT的生成、劉穎娟[7]自擬的活血通脈湯預防TKA術后下肢DVT的生成，均能有效降低TKA術后發生下肢DVT的風險，并在臨床治療上取得了滿意的療效。劉惠潔[8]自擬方加味三妙散聯合注射用纖溶酶治療急性DVT生成的156例患者，比較治療前后臨床表現、下肢功能、靜脈最大排出量等主客觀指標，中西藥合用有效率高，治療效果好。曹高斌[9]自擬加味復元活血湯預防行骨科下肢骨折術后DVT的形成；吳冬冬[10]自擬萆薢消腫丸預防下肢DVT的形成均有明顯療效。譚季鐮[11]自擬加減通脈活血方預防行骨科下肢骨折術后41例DVT的生成、吳權輝[12]自擬活血化瘀方預防30例下肢DVT綜合征，得到較好的臨床治療效果，陳娟[13]自擬通脈湯對下肢閉合性骨折DVT凝血因子和血栓彈力圖的研究方向著手，臨床效果明顯。

4 結束語

在預防行TKA術后下肢DVT的形成方面，活血補腎經驗方在臨床治療上卓有成效，與其他抗凝藥物相比，其制備工序簡單便捷、毒副作用、肝腎損害及不良反應較小，成本較低，在廣大患者條件能夠接受的范圍內，考慮到患者的不同訴求，可以將此藥方制備成農本方、免煎劑、超微顆粒等等劑型，以便于及時服用。

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[4] 張玉婷，詹紅生，俞仲翔. 補腎活血方聯合低分子肝素等防治老年髖部骨折術后下肢深靜脈血栓的臨床研究[J]. 上海中醫藥雜志，2021，55(12): 61-64，73.

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Clinical Effect of Huoxue Bushen Prescription in Preventing Deep Venous Thrombosis of Lower Limbs after Total Knee Arthroplasty

Objective: To observe the clinical efficacy and influence of Huoxue Bushen prescription in preventing deep venous thrombosis (DVT) of lower limbs after total knee arthroplasty (TKA), so as to provide an effective method for preventing thrombosis after osteoarthroplasty with traditional Chinese medicine. Methods: The elderly patients hospitalized in the department of orthopaedics of the First Affiliated Hospital of Guangxi University of Chinese Medicine from January2020 to January2022 were randomly selected. 65 patients met the inclusion criteria. After admission, routine blood sampling was performed, and the same surgical methods and anesthesia methods were used. Group B was treated with low molecular weight heparin calcium for anticoagulation, and group A was treated with oral Huoxue Bushen prescription on the basis of group B. the peripheral diameter, vas value, D-dimer, Pt, APTT and other related results of the affected limb and leg on the first day before operation and the first, seventh and fourteenth days after operation were observed in both groups. Conclusion: Huoxue Bushen prescription combined with low molecular weight heparin calcium has definite curative effect, low incidence of adverse reactions and low risk of medication in the prevention of deep venous thrombosis of lower limbs after TKA for the first time, which has great clinical feasibility.

Huoxue Bushen prescription; total knee arthroplasty; deep venous thrombosis of lower limbs

R619; R289

A

1008-1151(2022)08-0123-04

2022-05-17

孫權（1994－），男，廣西中醫藥大學在讀碩士研究生，研究方向為骨關節損傷與疾病。

黃肖華（1971－），男，廣西中醫藥大學第一附屬醫院主任醫師，碩士生導師，研究方向為骨關節損傷與疾病。