胃食管反流病相關影響因素分析及應對策略

陸喜榮 楊 煒 張昕琰 徐進康 唐旭東

(1 江蘇省中醫臨床研究院昆山分院,江蘇省昆山市中醫醫院,昆山,215300; 2 中國中醫科學院,北京100700)

胃食管反流病(Gastroesophageal Reflux Disease,GERD)是臨床上的常見病,屬于中醫“嘈雜”“吞酸”“噎膈”“梅核氣”“痞證”“嘔吐”“胸痹”“脘痛”等范疇,主要表現為反酸、燒心等。可分為非糜爛性胃食管反流病(Non-erosive Gastroesophageal Reflux Disease NERD)、反流性食管炎(Reflux Esophagitis,RE)和巴雷特食管,癥狀易反復發作,藥物治療效果欠佳,嚴重影響患者的生命質量。本文就GERD的相關影響因素及應對策略作一綜述。

1 GERD與飲食關系及應對策略

食物與反流性食管炎分發病存在密切聯系,其中研究較多的因素包括:辛辣食物、酸性食物、高膽固醇、高脂肪食物、酒類等。

1.1 辛辣、酸性食物 《黃帝內經》認為“三陽結謂之隔”,多因食辛辣燥熱之品,腸胃熱結,熱傷津液,津枯血燥,食管干澀,飲食難下。《靈樞·四時氣篇》云:“善嘔,嘔有苦……邪在膽,逆在胃,膽液泄則口苦,胃氣逆則口苦,故日嘔膽。”飲食不節,嗜食辛酸,濕熱內生,日久胃、食管之升降功能失常。Allen等[1]發現反流性食管炎患者在攝入洋蔥后,反流事件次數以及食管酸暴露時間均顯著增加。而健康受試者則無變化。酸是反流物中損害食管黏膜的一個重要成分,反流的發病與食管對酸的高度敏感性有關系,其機制與酸灌注刺激致敏和食管壁化學感受器引起食管對機械刺激敏感性閾值改變有關[2]。Feldman和Barnett[3]發現柑橘類低pH值的飲料與燒心癥狀相關。食管反流發病程度與胃酸反流程度正相關,其療效也與抑酸強度正相關。

1.2 高脂食物 進食高脂食物會引起一過性食管下括約肌松弛(Transient Lower Esophageal Sphincter Relaxation,TLESR),其機制可能與脂肪的排空速度慢,容易刺激內源性膽囊收縮素的釋放,進一步導致食管下括約肌(Lower Esophageal Sphincter Pressure,LESP)降低有關。孫曉紅等[4]觀察了標準餐和高脂餐2種不同飲食模式對反流食管炎患者TLESR的影響及酸反流發生的機制,結果顯示,高脂食物易誘發TLESR、降低LESP。

1.3 酒類 《黃帝內經》云:“諸嘔吐酸,皆屬于熱;諸逆沖上,皆屬于火。”《素問玄機原病式》又述:“諸痞膈中滿,皆屬于濕。”酒為濕熱之品,嗜酒者易釀濕熱,濕熱內阻于中焦,中焦脾胃氣機升降受阻,胃氣上逆,發為此病。酒類可刺激胃酸分泌,同時降低LESP,增加LES自發性松弛。引起食管運動功能減退導致食管酸清除功能降低。Pehl等[5]研究了白酒與胃食管反流的關系,結果發現白酒可通過2個相互作用的機制:一是增加了食管同步收縮的概率,并影響其蠕動功能,導致食管酸清除能力下降,二是使反流次數增多,加重食管內酸性環境,從而引起胃食管反流。

1.4 應對策略 過食辛酸肥甘,嗜酒者,往往表現為:吞酸明顯,噯腐氣穢,胃脘脹滿,口干口苦,咽干口渴,舌紅苔黃,脈弦數。可考慮辨證為濕熱中阻,治以清泄濕熱,和胃降逆,選方左金丸合平胃散。藥用黃連6 g、吳茱萸3 g、蒼術10 g、厚樸10 g、陳皮10 g、蒲公英15 g、海螵蛸15 g、雞內金10 g、焦六神曲15 g、甘草3 g等。

2 GERD與情緒關系及應對策略

2.1 GERD與情緒的關系 《素問玄機原病式》云:“氣逆沖上,火氣炎上故也。”《臨證備要·吞酸》云:“胃中泛酸.嘈雜有燒灼感,多因于肝氣犯胃。”《張氏醫通》云:“胃中濕氣郁而懲節,則濕中生熱,從木化而為吐酸,久而不化,肝木日肆,胃土日衰。”《四明心傳》云:“凡為吐酸屬肝木,曲直作酸也。”文獻均指出了情志失和,憂思郁怒,肝氣失于疏泄,橫逆犯胃,氣機升降失調,致使胃失和降,濁氣上逆,發生本病。近年來,精神心理因素在該病的發病中所起的作用越來越被人們重視。Lee等[6]對1 331例反流性食管炎患者采用30項簡明癥狀評定量表評價其精神心理狀態的頻率和嚴重程度,以及采用Maudsley個性量表評價其個性特征,發現有癥狀的反流性食管炎患者30項簡明癥狀評定量表評分較無癥狀的GERD患者明顯升高,神經質指數也增高,而外向性積分明顯低于后者。國內有研究發現,39.2%GERD患者合并焦慮狀態,36.1%的反流性食管炎患者合并抑郁狀態[7]。同時,有研究表明焦慮抑郁狀態的程度與反流癥狀正相關。郝坤艷等[8]研究報道證實此論點。Mittal等[9]研究顯示短期的精神心理應激可抑制食管下括約肌及膈肌腳的運動功能。Rubin等[10]發現精神心理應激可以導致食管遠端的非蠕動性收縮。Fass等[11]研究表明焦慮抑郁可導致內臟敏感性增加,從而食管內的輕微刺激就會誘發燒心、胸痛等癥狀。

2.2 應對策略 《張氏醫通》云:“胃中濕氣郁而懲節,則濕中生熱,從木化而為吐酸,久而不化,肝木日肆,胃土日衰,當平肝扶胃,逍遙散加左金丸。”合并心理精神因素患者,治療上予以疏肝理氣,降逆和胃,選方逍遙散加左金丸,藥用:當歸10 g、云茯苓15 g、白芍10 g、白術15 g、柴胡10 g、黃連3 g、吳茱萸3 g、炙甘草3 g等。另可在配伍中加用梅花、玫瑰花、合歡皮等疏肝解郁之品,正所謂“合歡蠲忿,萱草忘憂”。

3 GERD與體質量關系及應對策略

古代醫學認為,胖人多痰,痰多則氣結,氣結則津液輸布失常,痰氣交阻,閉塞胸膈,食管不利,久病入血,痰瘀互結,阻于食管,食入即吐。如《臨證指南·噎膈反胃》所說:“氣滯痰聚日壅,清陽莫展,脘管窄隘,不能食物,噎膈漸至矣。”隨著國內人民的生活水平的顯著提高,國人超重和肥胖率迅猛上升,在中國人群中占很大比重[12]。劉培培和王洛偉[13]發現,隨著肥胖比率的升高,GERD的發病率也呈逐年增長的趨勢,并且肥胖是加重癥狀的一項獨立重要危險因素。Jacobson等[14]在進行了包含10 545例女性患者的大樣本研究后顯示,體質量指數(Body-mass Index,BMI)增加后,其GERD的患病及加重風險也相應地增加,即便是體質量輕微的增長也會加重癥狀。相反,BMI減少3 kg/m2以上者,其反酸、燒心等癥狀的發生率下降了40%。特別是內臟脂肪性肥胖尤為明顯,腹型肥胖可能是發生重度GERD的獨立危險因素。肥胖引發或加重GERD的機制可能與以下因素有關。

3.1 GERD與肥胖的關系 肥胖患者腹腔中脂肪組織聚集,導致胃內壓和胃-管壓力差增高,使胃排空減少,引起酸反流。同時由于經常高脂飲食及飽食,可導致TLESR次數增加,從而加重胃液的反流。花榮和姚琪遠[15]在臨床觀察中發現,喜食高脂飲食的患者,可以導致胃排空及食管廓清減慢,部分病態肥胖的患者需要手術處理。孫曉紅等[16]研究8例GERD患者,觀察到食用高脂餐后,可以增加TLESR的發生率及降低餐后LESR,從而引起胃食管反流,并較標準餐更為明顯。

3.2 肥胖引起GERD的機制 肥胖引起GERD其中機制之一是某些細胞因子含量的異常。馬興彬等[17]研究提示瘦素受體基因Gin223Arg的A等位基因可能與GERD的發病有關,肥胖患者中瘦素含量明顯高于正常人。脂聯素是外周血中含量最高的脂肪因子,具有抗炎、抗糖尿病、抗動脈粥樣硬化等多種生物學作用,有學者研究,脂聯素亦是GERD的發病因素之一,肥胖患者體內脂聯素表達水平低,故增加GERD的發病風險[18]。

3.3 應對策略 體態豐腴之人,多表現為咽中似有梅核梗阻,吞咽不利,胸脘脹滿,吐酸,體倦神疲,舌苔薄膩,脈滑,可考慮辨證為痰氣交阻,氣滯血瘀,食管不利,治以化痰健脾,祛瘀降逆,選方半夏厚樸湯合啟膈散。藥用姜半夏10 g、厚樸10 g、紫蘇葉10 g、云茯苓15 g、白術15 g,浙貝母10 g、丹參10 g、川芎10 g、桔梗6 g、枇杷葉10 g、郁金10 g、荷葉10 g、木蝴蝶3 g等。如脾虛明顯,則加黨參10 g、山藥15 g;血瘀較甚,則加炙刺猬皮6 g。同時對于肥胖患者應該予以減重治療,控制體質量,也可在營養師的指導下進行。對于病態肥胖患者,可考慮行胃袖狀切除術加胃底折疊術或胃底折疊術加大彎側折疊手術。

4 GERD與藥物關系及應對策略

“脾宜升則健,胃宜降則和。”GERD的發病與胃通降功能異常密切相關。胃為水谷之海,以通為順,以降為要。通降是胃生理特點的集中體現。若通降功能失常,表現為胃氣阻滯,不降反升,發為此病。目前有部分藥物的使用,可以影響胃的通降功能,加重胃液的反流,同時改變食管下括約肌壓力(Lower Esophageal Sphincter,LES),影響胃的排空。

4.1 鈣通道阻斷藥 主要包括有維拉帕米(異搏定)、地爾硫卓和硝苯地平(心痛定),硝苯地平可以用于治療賁門失弛緩癥,但是對于正常人可以降低LES壓力,誘發或加重食管反流。維拉帕米、地爾硫卓可以治療食管痙攣及賁門失弛緩癥,但同時也減低食管的廓清能力,造成排空障礙。

4.2 抗膽堿能藥物 乙酰膽堿拮抗劑阿托品,使用后可以降低LES壓力,導致胃食管反流。有實驗證明,阿托品可引起LES壓力下降,造成食管下括約肌松弛次數增多,并且抑制了膈肌的張力,從而產生反流[19]。

4.3 茶堿 黃嘌呤類在使用中也會產生食管反流癥狀,在最常見出現胃食管反流不良反應的是咖啡因和茶堿,茶堿為經典的平滑肌松弛藥,可以造成食管平滑肌松弛,出現LES壓力下降。口服茶堿可降低正常人LES壓力14%～20%,并引起反流。同時茶堿還可以刺激胃酸的分泌,在LES低張力的情況下發生胃液反流[20]。

4.5 應對策略 治療上著眼于“通”與“降”,選用董建華國醫大師化裁的香蘇飲加減,方藥用:紫蘇梗10 g、香附10 g、陳皮10 g、枳殼10 g、佛手10 g、香櫞皮10 g、黨參10 g、甘草3 g等。

5 GERD與其他疾病關系及應對策略

隨著老齡化的深入,合并幾種疾病也是司空見慣,食管裂孔疝、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、糖尿病、高血壓也是誘發GERD的因素之一。

5.1 食管裂孔疝 《內科摘要》云:“脾胃虧損,吞酸噯腐。”《醫學傳心錄》云:“咽酸者、吐酸者“俱是脾虛不能運化飲食,郁積已久,濕中生熱,濕熱相蒸,遂作酸也。”食管裂孔疝(Hiatal Hernia,HH)大部分患者以脾胃虛弱為本,濕熱為標,脾胃虛弱,內外之邪乘虛而入,寒熱并見,胃失和降,氣逆于上發作本病。HH的發生會造成反流屏障障礙,增加食管在酸中暴露的可能。田永剛等[21]回顧性分析了2018年1月至2019年3月寧夏回族自治區人民醫院消化內科收治的GERD合并HH患者40例,并以40例未合并HH的患者為對照組,得出結論:GERD合并HH與發生反流癥狀有密切關系,且其會使巴雷特食管發生率升高,積極控制HH,對該類患者可能有一定的好處。同時,亦有研究者指出,HH是GERD發病及加重的重要危險因素,且與未合并HH的患者比較,合并HH患者的反酸、燒心癥狀更加明顯[22]。

5.2 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、糖尿病、高血壓 這些相關疾病在國內逐漸高發,都可以加重GERD。肺與食管同居胸中,食管以降為順,食管的通降功能有賴于肺氣之肅降,阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者大多出現肺氣宣發失常,肺失肅降,繼而影響食管的通降功能。郭蕊和吳琦偉[23]研究100例反流性食管炎合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者,結果提示:反流性食管炎的病情進展可能和阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征嚴重程度有密切關系,針對睡眠呼吸暫停綜合征的治療可以明顯地提高治療反流性食管炎的療效。翟春穎和邢玉靜[24]研究發現,GERD的檢出率隨著糖化血紅蛋白水平的升高而升高,與血糖高成正相關,血糖高可以引起食管下括約肌松弛,隨著糖尿病時間的延長,GERD的發病率也同比增長。程怡安等[25]選取GERD的患者176例,選取同期胃鏡檢查基本正常患者331例作為對照組,觀察組血壓明顯高于對照組(P<0.05)。

5.3 應對策略 素體不足,久患胃疾,合并有HH患者,往往癥見胸骨后隱隱作痛,泛吐酸水,暖氣食少,口苦嘈雜,大便時干時溏,舌淡紅苔薄黃等。可以辨證為脾虛胃熱,寒熱錯雜,氣機失調,治以健脾清胃,平調寒熱,和胃降逆,方用《傷寒論》半夏瀉心湯加減。藥用:法半夏12 g、黃芩9 g、干姜9 g、黨參9 g、炙甘草9 g、黃連3 g、大棗4枚、仙鶴草10 g、薏苡仁30 g、茯苓15 g、紫蘇葉10 g等。合并糖尿病、高血壓者,多為陰虛燥熱之人,往往表現胸骨后痞脹不適,灼熱感明顯,泛吐酸水,嘈雜口干,納差夜寐欠安,大便偏干,舌質偏紅,苔微黃或少苔,脈細數等癥者,治療以胃陰不足,失于濡潤論治,方用益胃湯加減。藥用:北沙參10 g、麥冬15 g、生地黃15 g、玉竹10 g、百合15 g、白芍15 g、陳皮10 g、蒲公英15 g、木蝴蝶6 g等。在治療GERD的同時,也要積極地控制相關疾病,如控制血壓,控制血糖,脂肪相關性疾病,減少HH。如出現頑固的GERD合并HH,可予相關內鏡下及手術治療。

6 總結

GERD是一種多因素引起的消化道動力障礙性疾病,與飲食、情緒、體質量、服藥史,相關疾病有很大關系,但其病因復雜,發病機制多樣,尚有部分因素與GERD的關系仍未得出統一的結論,具體發病機制尚未完全闡明。在長期的臨床實踐中,中西醫結合治療GERD,療效是肯定的[26]。