從約翰·斯諾看流行病學調查

主筆/喬 禹

可能我國年輕一代對霍亂沒有什么概念，但實際上，霍亂曾在世界范圍內掀起過巨大的“風暴”。因霍亂而導致死亡的人數，僅在中國就達到1300 萬人，全球死亡人數保守估計超1.4 億人。即便是到現在，全球仍然有300 萬人～500 萬人感染，每年有10萬人～20 萬人死于霍亂。

當然了，霍亂只是毒性猛烈的流行病中的一種，諸如“天花”“黑死病”等，都給人類的生命安全帶來沉重打擊。如此猛烈的病毒，若是在衛生條件更差的百年前，將會釀成何等災難？

這些流行病，到底是“何方神圣”？

而關于流行病，在1854 年寬街霍亂爆發事件之前，人們普遍認為流行病是由“有毒空氣”或“瘴氣”造成的。除此之外，人們認為這些氣體是從腐爛的有機物中散發出來的。

挑戰這一觀點的第一人是英國醫生約翰·斯諾，1854 年英國倫敦霍亂爆發期間，他提出，疾病和供水之間有聯系。由于在這一領域的開創性工作，約翰·斯諾被譽為“流行病學之父”或“現代流行病學之父”。

約翰·斯諾與1854 年寬街霍亂爆發事件

1854 年8 月31 日，位于倫敦蘇豪區的布勞德大街爆發霍亂。患者常常上吐下瀉，因快速脫水而眼窩深陷，皮膚呈現青藍色，有時會出現痙攣，不少人發病后很快死去。

一周后，約500 人因霍亂死亡，大量居民逃離，原本熱鬧的布勞德大街變成了大型死亡現場，恐怖蔓延，絕望籠罩整個街區。

而約翰·斯諾住在距離這里只有幾條街的地方，所以非常了解該地區。

他是一位麻醉醫生，一直保持著對流行病特別是霍亂的興趣。1831 年，倫敦第一次爆發霍亂疫情時，他還是個學生。1848 年，霍亂再度來襲，斯諾已經著手研究。1854 年爆發的第三次霍亂，給斯諾提供了進一步弄清楚霍亂的機會。

約翰·斯諾認為，病源并不指向“瘴毒空氣”，而是指向了水里的某種東西，這一定程度上是因為霍亂最初的癥狀出現在腸道中，而不是在肺部或血液里。

為了證明污水是造成該病的原因，斯諾探查了死者的住處，他將走訪結果標注在一張倫敦地圖上，標明每個死亡病例所在的街道，用黑色的短橫線代表死亡數量，并在地圖上標注出周圍每一個水泵和水井。這就是后來著名的“霍亂死亡地圖”。

這之前，約翰·斯諾在1849 年便開始通過他的論文——《霍亂傳遞方式研究》（OntheModeofCommunicationofCholera）宣傳他的理論，正式提出水污染是霍亂流行的原因。但當時很少有人相信他的結論，小冊子總共只賣出去幾十本。《霍亂傳遞方式研究》在1855 年出版了第二版。

在第二版中，他詳細介紹了這次霍亂爆發時水源在病菌傳播中所起的媒介作用。他通過與當地居民交流和仔細分析，將污染源鎖定在布勞德大街（現布勞維克大街）的公用抽水機上。

雖然通過化學分析及顯微鏡觀察抽水機水源樣本并未得出確鑿的結論，但是他對霍亂傳播方式的研究卻足以令人信服，并成功說服當地市政將抽水機手柄移走。此后倫敦地區的霍亂疫情迅速消失。

而在這之后，政府重新安裝了抽水機把手，衛生局在報告中寫道：“（據猜測）布羅德大街通常使用的這一口井，井水已經受到了污染，經過仔細調查，我們認為沒有理由接受這個觀點。”

顯然，約翰·斯諾的理念，并沒有被接受，這次霍亂爆發后，也沒有發生顯著的公共衛生變革。

流行病學的開端與發展

斯諾的研究在當時并沒有推翻他那個時代的主流觀點，盡管如此，主流觀點也沒有證據能推翻斯諾創造的流行病學。

就在寬街霍亂爆發事件后，1865 年法國微生物學家路易·巴斯德證實了細菌的存在，人類第一次認識了細菌這個物種。29 年后，1883 年德國微生物學家羅伯特·科赫才發現并分離了霍亂弧菌，證明水中的霍亂弧菌是霍亂爆發的真實元兇。

其他的流行病學先驅包括丹麥人彼得·安東·施萊斯納，他通過推行衛生措施，降低了冰島新生兒死于破傷風的概率；匈牙利人塞麥爾維斯·伊格納茨通過引進消毒方法，降低了維也納的嬰兒死亡率。

約翰·斯諾和他繪制的“霍亂死亡地圖”

約輸·斯諾致力于推進個人衛生、環境衛生和公共衛生措施，在流行病學領域產生巨大影響，他為細菌學家的工作鋪平了道路。蘇豪區的布羅德大街與斯諾的名字自此緊密相連，1992 年，原址（可以說是流行病學的誕生地）附近安裝了一臺紀念性的抽水機。

而流行病學，也真正地走進了大眾視野。

隨后，在19 世紀后期至20 世紀早期，隨著微生物學的發展和“科赫法則”的建立，流行病學逐步向基于病原學單病因理論的傳染病流行病學過渡，“三環節、兩因素”為內容的“流行過程”理論逐步形成和完善，開展了一系列經典的流行病學研究。

進入20 世紀中期，便到了現代流行病學時期。人類疾病譜的變遷，促進了流行病學由傳染病向非傳染性疾病的擴展，20 世紀中期多爾與希爾關于吸煙與肺癌關系的研究，同期美國弗拉明翰心血管疾病的研究開創了流行病學發展的新紀元。

病例對照研究、隊列研究和隨機對照實驗的出現成為現代流行病學的開端，標志著流行病學已經發展成為以開展疾病及其病因學研究為主要內容，以各種類型的流行病學研究方法為主要依托的應用性學科。

現在，流行病病學仍舊在不斷發展。隨著主要傳染病逐漸得到控制，流行病學又應用于研究非傳染病特別是慢性病，如心腦血管疾病、惡性腫瘤、糖尿病及傷殘等。此外，流行病學還應用于促進人群健康狀態的研究。

愈發重要的“流調”

我們回過頭來便會發現，約翰·斯諾等流行病學先驅在研究流行病時都會展開大規模調查。流行病的“真面目”，往往便藏在這些調查結果之中。

正是斯諾醫生創立了流行病學調查的基本方法，直到今天，這些方法依然被廣泛使用。

通俗來講，流行病學調查就是通過抽絲剝繭式的調查詢問，透過紛繁復雜的生活軌跡，探索傳染的來龍去脈，將一個個看似毫無關聯的片段串成一條條緊密連接的傳染鏈條，然后通過隔離傳染源、切斷傳播途徑等措施，保護易感人群。

“流調”是流行病控制的關鍵，“流調”收集的信息能起到有效遏制流行病的關鍵作用。具體體現在：

1.追蹤傳染源（患者）的活動軌跡；

2.評估流行病可能波及的范圍，劃定風險區域；3.追蹤密切接觸者，排查高危人群；

4.開展風險評估、制定流行病防控政策以此作為基本依據。

我們以國內為例，大致流程如下。

某疾控中心接到報告后，2 小時內赴現場開展個案流行病學調查；隨著疫情的進展，不斷補充收集填報病例樣本采集與檢測信息，并于4 小時內出具流行病學調查報告。

個案調查：基本信息、發病與就診、危險因素與暴露史、實驗室檢測情況等，填寫個案調查表。

密接追蹤：追蹤調查、判定病例的密切接觸者，填寫密切接觸者/密接的密接醫學觀察健康狀況表。

主動配合“流調”是公民的責任和義務

流調進行時，調查對象的信息真實反饋會影響防控效果的好壞。

由于近3 年新冠疫情的爆發嚴重影響了大眾生活規律，有些人因隱瞞接觸史導致多人被感染的報道頻頻出現。信息的隱瞞使被遺漏的密切接觸者成為一個個“地雷”埋在了健康老百姓的身邊。

主動配合流調是我們每個人的責任和義務。按要求主動并如實報告個人健康狀況和接觸史，包括到過的地方、接觸過的人員，不隱瞞、不謊報，積極配合專業人員的流行病學調查。同時，若身邊出現流行病，則盡可能不外出不聚集，減少接觸，人群密集時佩戴口罩、注意手部衛生，出現癥狀早發現、早報告、早隔離、早治療。

由此可見，即便是在醫學昌明的今天，“流調”仍然是醫學研究的一個重要工具。比如在傳染病流行期間，專家追蹤確診者的活動軌跡，可以分析這種傳染病的起源、傳播方式、傳播力度等。

有了這些知識，制定出的防疫措施就能更有依據，更有可能精準阻斷傳播鏈，也更可能避免無謂的恐慌和混亂。

如今，我們與新冠肺炎的斗爭還在繼續。為了早日回歸正常生活軌道，每個人都要貢獻自己的力量。因此，《人人健康》雜志社在這提醒您，當您看到流調人員出現在您的家門口，或者接聽到疾病預防控制中心工作人員的電話，請不要害怕，疾控的“排雷兵”需要您的積極配合，讓我們一起打贏這場疫情阻擊戰！