宮腔鏡CSD切除聯合腹腔鏡子宮下段肌層折疊縫合修復治療剖宮產術后CSD的臨床效果

陳穎

子宮瘢痕憩室（CSD）是剖宮產術后嚴重的并發癥之一，可導致患者再次妊娠時出現子宮瘢痕妊娠，兇險性前置胎盤、大出血等，嚴重威脅著患者生命安全[1]。對此需要盡早采取一種積極有效的治療措施改善子宮瘢痕憩室有關病癥，提高患者生存率是尤為關鍵的。現階段，對于治療此病尚未明確出統一的方式，多數治療前會評估患者癥狀、明確生育想法等來制定相對應的治療方式[2]。腹腔鏡手術是治療此病常見術式，但是該術式需要在術中穿透子宮全層，會導致內膜受損，在術后不僅增加感染風險，在很大概率上會增加子宮瘢痕憩室二次復發，大大提高了治療難度。本研究擇取2021年1月-2022年1月福建中醫藥大學附屬廈門第三醫院CSD患者68例為研究對象，探討腹腔鏡子宮下段肌層折疊縫合聯合宮腔鏡治療剖宮產術后CSD的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月-2022年1月本院剖宮產術后68例CSD患者為研究對象。納入標準：（1）符合CSD診斷標準[3]；（2）前次選擇剖宮產切口為子宮下段橫切口；（3）明確有再次生育的意愿；（4）經陰道超聲檢查，可見子宮下段厚度小于3 mm；（5）伴有月經異常。排除標準：（1）哺乳期、妊娠期；（2）患有子宮肌瘤等器質性疾病；（3）體內放置節育器；（4）存在意識或精神障礙，無法表述自己的意愿。依據隨機抽簽法將其分為研究組和對照組，各34例。兩組基線資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性，見表1。所有患者及家屬均知情同意本次研究，且簽署知情同意書，研究經本院倫理委員會批準。

表1 兩組基線資料比較

1.2 方法

術前準備：（1）所有患者術前均進行血常規、肝功能、腎功能及心電圖等常規檢查；實施白帶病理檢查排除有無合并癥或是急性生殖道炎癥。（2）術前進行手術有關信息的告知，消除產婦顧慮。

對照組：給予宮腔鏡引導下經腹腔鏡切除子宮瘢痕后重新縫合修復。患者采取截石位，實施全身麻醉，進行常規消毒及鋪巾。術者打開患者子宮膀胱返折腹膜，把膀胱下推，術者在腹腔鏡的監視下，將宮腔鏡置入患者宮腔，明確瘢痕憩室部位，然后采取單極電凝鉤對子宮下段瘢痕進行全層切除，選擇規格為1-0號魚骨線連續全層縫合子宮肌層。再次通過腹腔鏡明確有無出血跡象，檢查無問題后，采取1-0可吸收縫合線縫合子宮膀胱返折腹膜。術后常規給予抗感染、維生素治療，隨時掌握患者月經情況。

研究組：給予宮腔鏡CSD切除聯合腹腔鏡子宮下段肌層折疊縫合修復。患者采取截石位，實施全身麻醉，進行常規消毒及鋪巾。擴張宮頸，置入宮腔鏡明確病灶部位、大小等，利用電切環切除憩室下壁凸起的瘢痕組織，形成較為平整的引流通道。隨后采取腹腔鏡進行操作，打開患者子宮膀胱返折腹膜，把膀胱下推，產生新創面，便于愈合；術者采取宮腔鏡透光明顯處，順著肌層表面，采取1-0號魚骨線縫合憩室外壁上下端子宮肌層；較薄的肌層折疊使子宮下段肌層加厚，縫合瘢痕兩邊正常肌層時，不可穿透宮腔。縫合后，經宮腔鏡檢查憩室位置，可見憩室腔平坦。再次采取腹腔鏡明確有無出血跡象，檢查無問題后，采取1-0可吸收縫合線縫合子宮膀胱返折腹膜。術后常規給予抗感染、維生素治療，隨時掌握患者月經情況。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）圍手術期指標：比較兩組手術時間、術中出血量、術后住院時間。（2）子宮下段肌層厚度：比較兩組術前及術后3個月子宮下段肌層厚度，采取陰道B超進行測量。（3）生活質量：比較兩組術前及術后生活質量。利用生活質量綜合評定量表（GQOLI-74），分別對軀體功能、心理活動、社會能力、物質生活狀態4個項目進行評分，分值均為100分，各項評分越高，說明患者生活質量越高。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 22.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍手術期指標比較

兩組手術時間、術后住院時間比較差異均無統計學意義（P＞0.05），研究組術中出血量少于對照組（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組圍手術期指標比較（±s）

表2 兩組圍手術期指標比較（±s）

組別 手術時間（min）術中出血量（ml）術后住院時間（d）研究組（n=34） 40.28±15.49 42.80±5.48 5.60±0.98對照組（n=34） 39.58±14.37 125.87±15.21 5.54±0.84 t值 0.193 29.961 0.271 P值 0.847 ＜0.001 0.787

2.2 兩組子宮下段肌層厚度比較

術前兩組子宮下段肌層厚度比較差異無統計學意義（P＞0.05），術后3個月，研究組子宮下段肌層厚度大于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組子宮下段肌層厚度比較[mm，（±s）]

表3 兩組子宮下段肌層厚度比較[mm，（±s）]

組別 術前 術后3個月 t值 P值研究組（n=34） 1.90±0.23 3.94±0.22 37.374 ＜0.001對照組（n=34） 1.93±0.28 3.71±0.23 28.644 ＜0.001 t值 0.483 4.214 P值 0.631 ＜0.001

2.3 兩組生活質量比較

術前兩組軀體功能、心理活動、社會能力、物質生活狀態評分比較差異均無統計學意義（P＞0.05），術后研究組軀體功能、心理活動、社會能力、物質生活狀態評分均高于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組生活質量比較[分，（±s）]

表4 兩組生活質量比較[分，（±s）]

組別 軀體功能 心理活動 社會能力 物質生活狀態術前 術后 術前 術后 術前 術后 術前 術后研究組（n=34） 62.87±4.19 89.47±5.28 66.53±4.83 87.74±5.45 67.77±4.57 90.34±5.24 65.42±5.01 88.64±6.12對照組（n=34） 63.55±4.48 78.84±5.47 65.62±4.46 76.25±5.36 68.34±4.62 79.25±5.21 64.90±5.32 75.74±5.93 t值 0.646 8.153 0.807 8.765 0.512 8.751 0.415 8.827 P值 0.520 ＜0.001 0.423 ＜0.001 0.611 ＜0.001 0.680 ＜0.001

3 討論

現階段，越來越多的女性患者因懼怕疼痛而選擇剖宮產，剖宮產率逐漸上升，該術式雖然可以避免分娩時的痛苦，但是依舊潛伏著不少風險，術后極易出現CSD[4]。引起此病的原因可能與感染因素、子宮內膜切口異位等有關，（1）感染因素：在圍手術期，若是患者存在妊娠期糖尿病、胎膜早破等，會對機體造成嚴重的侵害，使其身體素質呈現下降趨勢，極易在術后引起感染，造成切口愈合緩慢，進而形成CSD[5]。（2）子宮內膜切口異位：剖宮產縫合時需要把多余的內膜同時帶入切口中，隨著術后月經周期的到來，內膜會脫落、出血，造成傷口儲血逐漸增加，增加宮腔內的壓力并且逐步向子宮施加壓迫力，使宮腔內破裂而出現憩室[6]。有研究指出，CSD患者在非孕期子宮下段肌層厚度越薄，其在妊娠期引起的子宮破裂的風險越大[7-8]。對此，對于有再度生育想法的患者，治療此病主要目標是增加子宮下段瘢痕肌層厚度，可有效降低妊娠出現子宮破裂的風險，保障患者生命安全[9-10]。

通常對于治療CSD，會根據子宮下段肌層厚度來決定患者進行藥物治療還是手術治療。若是子宮下段肌層厚度≥3 mm，一般推薦藥物治療，若是服藥一段時間后，未見好轉，可選擇宮腔鏡下切除憩室下壁瘢痕以改善病癥；若是子宮下段肌層厚度＜3 mm，且有明確再生育想法，且月經異常的患者，可采取瘢痕修復性手術治療[11]。改善此病的術式，在臨床上有多種，其中宮腔鏡下是常見的術式，具有清晰的視野，便于術者明確病灶部位，實施較為精準的切除，降低膀胱損傷率，但是其術式要求術者具備精湛的操作技術[12]。基于此，隨著臨床對此病及其治療方式深入的探討及研究，在此基礎上聯合腹腔鏡子宮下段肌層折疊縫合，可修復改善較薄肌層部位的厚度[13]。

本研究顯示，兩組手術時間、術后住院時間比較差異均無統計學意義（P＞0.05），研究組術中出血量少于對照組（P＜0.05）。通過這一結果可知兩組患者所采取的術式所進行的手術時間、術后住院時間相差無幾，但是研究組術中出血量顯著少于對照組。宮腔鏡引導下經腹腔鏡切除子宮瘢痕后重新縫合修復，需要切開全層子宮，術中易對宮腔內膜層造成損傷，難免術后愈合過程中會再次出現愈合不良的狀況，且術中出血量較多，操作相對復雜，易對周圍的重要神經組織造成損傷，不利于預后[14]。而采用宮腔鏡切除憩室下壁子宮瘢痕組織，然后聯合腹腔鏡子宮下段肌層折疊縫合則很好地解決了上述出現的問題，在操作過程中，無須破壞全層子宮的結構，術中出血量較少，且術野清晰，切除瘢痕病灶精準，縫合效果確切[15]。

本研究中，術后3個月，研究組子宮下段肌層厚度大于對照組（P＜0.05）。術后研究組軀體功能、心理活動、社會能力、物質生活狀態評分均高于對照組（P＜0.05）。由此可知，采取宮腔鏡子宮瘢痕憩室切除聯合腹腔鏡子宮下段肌層折疊縫合修復有利于改善患者術后子宮下段肌層厚度及生活質量。該術式是對在宮腔鏡引導下經腹腔鏡切除子宮瘢痕后重新縫合修復進行的改良術式，借助宮腔鏡明確子宮瘢痕憩室部位，切除憩室下壁凸起瘢痕后，形成較為平整的引流通道，便于經血排出，從而消除不規則陰道流血癥狀[16]。術中在腹腔鏡下對較薄的子宮肌層實施折疊縫合，能夠增厚子宮下段肌層的厚度；術中未破壞子宮腔內膜層，很大程度上保障預后效果；而術中縫合時所采用的無菌1-0可吸收性魚骨線，其兩側具有均勻分布的細小倒鉤，能夠在縫合時促使折疊部位肌層緊密貼合不留空隙，且維持拉力，較為安全可靠；另外，縫線被人體完全吸收需要半年時間，為創面愈合提供較長時間的支持，從而利于下段肌層修復及增厚。可見，采取宮腔鏡子宮瘢痕憩室切除聯合腹腔鏡子宮下段肌層折疊縫合修復治療方式具有微創、操作簡單、破壞性低、恢復速度快等優勢，利于患者術后生活質量的提升。

綜上所述，剖宮產術后CSD患者應用宮腔鏡CSD切除聯合腹腔鏡子宮下段肌層折疊縫合修復治療效果更理想，對患者損傷小，術中出血量少，且可改善患者術后子宮下段肌層厚度及生活質量，值得推廣。