亞低溫治療聯合智護訓練在嬰兒窒息搶救中的應用效果

曹文香 陳芬

嬰兒期是指從出生到一周歲之前，嬰兒窒息是其出現無自主呼吸或未能建立規律呼吸的病癥，若處理不及時，可導致患兒出現認知、感覺等功能障礙，嬰兒窒息是導致其發生缺血缺氧性腦病的主要原因，如是重度窒息，患兒致死率和后遺癥發生率均較高，嚴重威脅患兒生命安全[1]。嬰兒窒息會導致缺氧，可對患兒神經系統造成不可逆損傷，患兒表現為心律不齊、心動緩慢、面色蒼白或皮膚青紫，唇色暗紫等，同時缺氧所導致的代謝性酸中毒也會對其他器官造成嚴重影響。窒息嬰兒處于缺氧狀態下，胃腸道可能出現缺血缺氧情況，導致發生胃腸道障礙，治療嬰兒窒息的關鍵在于改善組織缺氧，解除呼吸抑制[2-3]。亞低溫治療儀通過降低患兒腦組織溫度，降低患兒腦組織能量和氧氣的消耗量，延遲或阻斷繼發性能量衰竭發生，進一步減少炎癥介質和細胞因子的釋放，可延長心臟驟停后生存時間，保護神經功能，改善患兒預后[4]。智護訓練通過運動能力訓練、情感交流、感知刺激等方式，促進患兒體格和智能發育[5]。本研究探討亞低溫治療儀聯合智護訓練在嬰兒窒息搶救中的應用效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年10月-2020年11月南華大學附屬第二醫院收治的嬰兒窒息搶救患兒120例。納入標準：均符合嬰兒窒息的診斷和分級標準；均表現為呼吸暫停、腦損傷和循環損傷；均度過10 min復蘇危險期。排除標準：有嚴重心臟疾病；合并先天染色體異常；合并感染性疾病；存在凝血異常或免疫系統障礙。根據隨機數字表法將其分為聯合組和對照組，各60例。聯合組男33例，女27例；年齡1～11個月，平均（6.15±0.73）個月；窒息程度：輕度29例，中度24例，重度7例。對照組男35例，女25例；年齡1～11個月，平均（6.28±0.69）個月；窒息程度：輕度31例，中度25例，重度4例。兩組性別、年齡、窒息程度一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。患兒家屬簽署知情同意書，本研究經本院倫理委員會審核通過。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規治療，持續進行心電監護，吸氧，糾正酸堿和水電解質紊亂，維持血流灌注和內環境穩定，控制液體出入量，適當給予抗感染、鎮靜、降低顱內壓等治療手段。治療時間為10 d。

1.2.2 聯合組 在對照組基礎上使用亞低溫治療聯合智護訓練，亞低溫治療：使用HGT-200IV亞低溫治療儀，珠海和佳醫療設備股份有限公司生產，維持患兒肛溫在33 ℃～34 ℃，將患兒放到遠紅外輻射床上，室溫維持在25 ℃左右，在患兒頭部放置降溫帽，將溫度傳感器探頭放置在患兒鼻咽部，降溫帽溫度控制為10 ℃，維持患兒正常腋溫為35 ℃，持續治療3 d；智護訓練：與亞低溫治療同時進行，2次/d，持續干預10 d。具體措施：（1）視覺訓練，患兒呈仰臥位，操作者手拿鮮艷紅球，距離患兒眼睛約20 cm處進行移動，首先吸引患兒目光，而后引導患兒視線跟隨紅球移動，邊移動邊轉動紅球，兩側輪流進行；（2）聽覺訓練，播放輕柔舒緩音樂，在距離患兒耳旁20 cm處用適合患兒的沙錘輕輕搖動，吸引其轉動，刺激患兒聽覺；（3）全身按摩，對患兒面部、胸部和腹部進行按摩，再對患兒手指、腳趾、足心進行按摩，按摩過程中保持力道均勻輕柔。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）臨床指標：比較兩組治療后臨床指標，包括心率、呼吸頻率、收縮壓、神經行為測定（NBNA）評分，分值范圍0～40分，分值越高提示新生兒神經行為越好。（2）氧化應激指標：于治療前后抽取兩組患兒空腹靜脈血5 ml，加入肝素抗凝后離心10 min，測定氧化應激指標，包括測量血漿超氧化物歧化酶（SOD）、亞硝酸鹽及硝基酪氨酸（NT）水平。（3）心功能指標：于治療前后抽取兩組患兒空腹靜脈血5 ml，測量肌酸激酶同工酶MB（CK-MB）和乳酸脫氫酶（LDH）水平。（4）家屬滿意度：在患兒出院時，使用滿意度評價器評價兩組患兒家屬滿意度情況，滿意度為患兒家長按鍵選擇。包括非常滿意、一般滿意和不滿意。總滿意度=（非常滿意+一般滿意）/總例數×100%。（5）后遺癥：對兩組患兒進行1年隨訪，統計患兒后遺癥發生情況，包括智力障礙、腦癱、共濟失調、癲癇。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 21.0統計學軟件進行分析和處理，氧化應激指標等計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，家屬滿意度、后遺癥發生率等計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床指標比較

治療后，兩組呼吸頻率和收縮壓比較差異均無統計學意義（P＞0.05），聯合組心率低于對照組，NBNA評分高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床指標比較（±s）

表1 兩組臨床指標比較（±s）

組別 心率（次/min） 呼吸頻率（次/min） 收縮壓（mmHg） NBNA評分（分）聯合組（n=60） 111.27±11.35 38.34±4.36 76.82±8.07 37.52±3.23對照組（n=60） 119.36±11.39 39.31±4.48 79.13±8.19 34.08±3.75 t值 3.897 1.202 1.556 5.384 P值 0.000 0.232 0.122 0.000

2.2 兩組氧化應激指標比較

治療前，兩組SOD、亞硝酸鹽、NT比較差異均無統計學意義（P＞0.05），治療后，聯合組SOD明顯高于對照組，亞硝酸鹽、NT均低于對照組（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組氧化應激指標比較（±s）

表2 兩組氧化應激指標比較（±s）

*與本組治療前比較，P＜0.05；#與對照組治療后比較，P＜0.05。

組別 時間 SOD（U/ml） 亞硝酸鹽（μmol/L） NT（nmol/L）聯合組（n=60） 治療前 112.81±15.66 31.16±4.85 4.26±0.51治療后 169.79±19.33*# 14.21±1.23*# 1.79±0.26*#對照組（n=60） 治療前 114.26±15.95 30.67±4.74 4.23±0.53治療后 140.46±16.69* 22.19±2.91* 2.59±0.32*

2.3 兩組心功能指標比較

治療前兩組血清CK-MB和LDH比較差異無統計學意義（P＞0.05），治療后，聯合組血清CK-MB和LDH均明顯低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組心功能指標比較[U/L，（±s）]

表3 兩組心功能指標比較[U/L，（±s）]

*與本組治療前比較，P＜0.05；#與對照組治療后比較，P＜0.05。

組別 時間 CK-MB LDH聯合組（n=60） 治療前 867.56±93.84 184.83±15.29治療后 402.35±42.79*# 127.03±4.23*#對照組（n=60） 治療前 855.96±94.89 183.11±16.11治療后 516.55±56.06* 154.96±5.15*

2.4 兩組家屬滿意度比較

聯合組家屬總滿意度（95.00%）明顯高于對照組（83.33%）（P＜0.05），見表 4。

表4 兩組家屬滿意度比較[例（%）]

2.5 兩組后遺癥比較

經過1年隨訪，聯合組后遺癥發生率（3.33%）低于對照組（8.33%），但差異無統計學意義（P＞0.05），見表 5。

表5 兩組后遺癥比較[例（%）]

3 討論

嬰兒窒息可造成患兒組織器官發生缺氧缺血性損害，其發病機制是機體缺氧缺血造成腦組織內葡萄糖無氧代謝增加，有氧代謝衰竭，大量酸性物質堆積，引發患兒腦細胞酸中毒，通過大量鈣離子內流可導致腦細胞水腫[6]。腦缺氧的耐受時間僅有5 min左右，如嬰兒窒息時間過長，腦組織可因嚴重缺氧引起智力低下、腦癱等不可逆的腦損傷，故需對窒息嬰兒進行及時有效的搶救治療[7]。目前對于嬰兒窒息尚無特異性治療方案，多采用控制血壓、血糖、氧療等方式，以控制抽搐，降低顱內壓，修復受損神經元，促使腦組織代謝等，但效果不甚理想[8]。

亞低溫治療也稱冬眠療法，是嬰兒窒息治療的常見方式，亞低溫一般是指體溫維持在28 ℃～35 ℃，臨床研究發現，亞低溫對腦血流有明顯的調節作用，可有效改善細胞能量代謝，降低腦氧代謝，也可通過減少釋放氧自由基、炎癥因子、興奮氨基酸等而對腦組織形成保護作用[9]。亞低溫治療的作用機制主要有：阻礙細胞凋亡，推遲繼發性能量衰竭時間，減少細胞內鈣離子超載現象，降低自由基生成及興奮性氨基酸分泌量[10]。亞低溫治療的目的是通過促使窒息嬰兒進入冬眠狀態而減輕重要臟器損傷程度，主要通過亞低溫照射，減輕患兒腦水腫，改善由于缺氧缺血而對腦組織及神經細胞造成的損傷，具有穩定腦溫、靶溫度、更易控溫等特點，且對pH、血壓、血糖、鈣鈉等指標無影響，對心肺腦腎等器官組織亦無實質性損害。但亞低溫治療也存在一定局限性，部分患兒經亞低溫治療后可出現智力障礙、癲癇等，且狹窄的時間窗使亞低溫治療應用受限，故許多學者提出聯合治療方案進行干預[11]。

智護訓練是通過對患兒觸覺、聽覺、視覺等進行多方面干預，改善患兒神經功能，利用全身按摩可有效改善患兒肌張力，促進其身長、體重發育，通過在患兒耳部輕聲說話，進行聽覺訓練，可提高患兒對聲音的定向性和敏感性，通過紅球進行視覺新聯，可提高患兒眼睛隨光動作能力[12-13]。智護訓練可給予神經系統和腦細胞良性刺激，使受損的腦組織得到有效訓練，促進腦結構發育，在一定程度上改善患兒預后[14]。

本次研究結果顯示，治療后，聯合組心率低于對照組，NBNA評分高于對照組（P＜0.05），NBNA是目前臨床對行為神經測定較為權威可靠的方法，NBNA評分有助于早期發現腦損傷，也可作為預后評估的敏感指標之一，本結果提示亞低溫治療聯合智護訓練可改善患兒心率，提高患兒神經行為評分，治療后，聯合組SOD明顯高于對照組，亞硝酸鹽、NT均低于對照組（P＜0.05），提示亞低溫治療聯合智護訓練可改善患兒氧化應激反應，其原因可能是嬰兒窒息發生發展過程中，鈣離子在氮化應激和氧化應激反應中起重要作用，而亞低溫治療聯合智護訓練可改善血管通透性，減少氧自由基引發的神經損傷，抑制活性氧生成，激活SOD活性，進而促進患兒神經功能恢復。嬰兒發生窒息時，可增加氧自由基釋放，直接作用于細胞膜，損傷細胞膜正常結構，導致細胞通透性增加，同時細胞酶含量和活性同時升高，CK-MB主要位于心肌，是肌酸激酶同工酶的一種，可作為心肌損傷的判斷指標，臨床常將CK-MB和LDH共同判斷患者窒息后心臟組織缺氧狀況和損傷程度，其敏感度和特異度均較高，治療后，聯合組血清CK-MB和LDH均明顯低于對照組（P＜0.05），提示亞低溫治療聯合智護訓練可減輕患兒心臟缺氧狀況和損傷程度。聯合組家屬總滿意度（95.00%）明顯高于對照組（83.33%）（P＜0.05），提示家屬對亞低溫治療聯合智護訓練干預模式接受程度高，經過1年隨訪，聯合組后遺癥發生率（3.33%）低于對照組（8.33%），但比較差異無統計學意義（P＞0.05），提示亞低溫治療聯合智護訓練并不增加嬰兒窒息后遺癥，此結果與林艷[15]研究具有一致性。

綜上所述，亞低溫治療聯合智護訓練在嬰兒窒息搶救中的應用效果顯著，可明顯改善患兒臨床指標和氧化應激，家屬滿意度高，值得臨床進一步推廣應用。但本研究尚存在一定局限性，如地域性因素、嬰兒主觀因素、家長文化程度和理解能力不同等，以上因素共同作用可能產生一定偏倚，建議開展大樣本、多中心隨機對照試驗加以證實。