經(jīng)導(dǎo)管接觸性溶栓和標(biāo)準(zhǔn)抗凝治療急性下肢深靜脈血栓的臨床效果

張愷欣

下肢深靜脈血栓（LEDVT）作為當(dāng)前臨床較為常見的一種外周血管疾病，統(tǒng)計(jì)提示其年發(fā)病率為0.001 04%～0.001 83%，若患者血栓脫落將引發(fā)肺栓塞而導(dǎo)致生命安全受到嚴(yán)重威脅，若患者早期未能接受有效治療則后期常見血栓后綜合征（PTS）而影響生活質(zhì)量[1]。抗凝治療是LEDVT患者的基礎(chǔ)治療方案，對(duì)抑制患者血栓形成、降低PTS發(fā)生率、防止血栓復(fù)發(fā)等均有積極作用[2]。但抗凝治療并不能完全溶解血栓和恢復(fù)患者靜脈瓣正常功能，對(duì)患者后續(xù)PTS的發(fā)生也缺乏抑制效果[3]。經(jīng)導(dǎo)管接觸性溶栓（CDT）治療相較于此前臨床常用的系統(tǒng)溶栓方案其藥物劑量更少、患者出血風(fēng)險(xiǎn)更低，尤其適用于下肢深靜脈高負(fù)荷血栓的治療中[4]。本次研究即以急性LEDVT患者為樣本，針對(duì)CDT與標(biāo)準(zhǔn)抗凝治療急性LEDVT患者的臨床效果進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年8月-2021年8月南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷醫(yī)院收治的88例急性LEDVT患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合文獻(xiàn)[5]《下肢深靜脈血栓形成介入治療規(guī)范的專家共識(shí)（第2版）》中LEDVT診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；均為單側(cè)下肢病變，行靜脈造影檢查證實(shí)為中央型或混合型LEDVT；發(fā)病時(shí)間均＜14 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：血栓形成未涉及髂靜脈；伴抗凝治療、經(jīng)導(dǎo)管接觸溶栓腔內(nèi)治療禁忌證；伴肝炎、肝硬化、惡性腫瘤疾病、腎功能障礙等影響研究結(jié)果的疾病。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為試驗(yàn)組（n=44）和對(duì)照組（n=44）。對(duì)照組中男17例，女27例；年齡30～72歲，平均（52.94±8.95）歲；發(fā)病時(shí)間3～12 d，平均（6.56±1.28）d；疾病類型為中央型20例，混合型24例；發(fā)病部位左下肢22例，右下肢22例。試驗(yàn)組中男15例，女29例；年齡32～72歲，平均（53.51±8.66）歲；發(fā)病時(shí)間4～12 d，平均（6.95±1.62）d；疾病類型為中央型18例，混合型26例；發(fā)病部位左下肢25例，右下肢19例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本次研究得到本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬知情同意證明。

1.2 方法

對(duì)照組給予標(biāo)準(zhǔn)抗凝治療。患者疾病確診后立即保持臥床休息狀態(tài)，患肢制動(dòng)并抬高，持續(xù)時(shí)間≥14 d。根據(jù)患者體重采用低分子量肝素鈉注射液（齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20000096，規(guī)格：1 ml∶2 500 IU）皮下注射，劑量為 100 U/kg，1次/12 h。持續(xù)3～5 d后停止肝素治療，患者采用華法林鈉片（河南中杰藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H19993692，規(guī)格：2.5 mg）口服治療，初始用藥劑量為2.5 mg/d，依照國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）調(diào)整用藥劑量，確保INR控制為1.8～2.5，持續(xù)治療6個(gè)月。治療期間患者定期接受多普勒彩色超聲檢查以評(píng)估血栓治療效果。

試驗(yàn)組采用CDT治療。患者疾病確診后立即保持臥床休息狀態(tài)，患肢制動(dòng)并抬高患肢，采用低分子量肝素鈉注射液皮下注射，劑量為100 U/kg，1次/12 h。患者接受健側(cè)股靜脈穿刺造影檢查，明確其血栓是否蔓延至下腔靜脈。若有則繼續(xù)接受右側(cè)頸靜脈穿刺下腔靜脈造影，確定雙腎靜脈開口位置后于腎靜脈下方0.5～1.0 cm位置植入可回收下腔靜脈濾器，結(jié)合患者實(shí)際治療效果于2周及2周后取出。對(duì)中央型LEDVT患者，于多普勒彩色超聲檢查引導(dǎo)下采用腘靜脈穿刺入路，混合型LEDVT患者則采用小隱靜脈或脛前/脛后靜脈穿刺入路。使用Unifuse溶栓導(dǎo)管深入至靜脈血栓中，將導(dǎo)管頭端固定于血栓近端位置，通過導(dǎo)管使用尿激酶（天津生物化學(xué)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H12020492，規(guī)格：10萬IU）泵注溶栓治療，初始用藥劑量為12.5～25萬 IU/d，后續(xù)用藥劑量為40～100萬 IU/d。患者每日接受血凝功能監(jiān)測(cè)，根據(jù)纖維蛋白原（FIB）水平調(diào)整尿激酶用量：FIB＜1.5 g/L 則減少用藥劑量，F(xiàn)IB＜1.0 g/L 則停止用藥。導(dǎo)管泵注尿激酶溶栓3～4 d后可通過導(dǎo)管造影檢查患者血栓治療效果，確認(rèn)血栓完全溶解或血栓溶解無進(jìn)展時(shí)應(yīng)停止溶栓，溶栓治療時(shí)間需≤7 d。溶栓7 d后若患者造影檢查結(jié)果提示髂靜脈殘余狹窄程度＞50%，則建議患者行同期球囊擴(kuò)張支架植入術(shù)治療。球囊擴(kuò)張支架植入術(shù)后患者接受華法林鈉片抗凝治療，2.5～5 mg/d，持續(xù)6個(gè)月，控制INR為1.8～2.5。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）血栓溶解效果：使用靜脈血管造影評(píng)估血栓清除效果，血栓溶解等級(jí)為Ⅰ級(jí)：管腔直徑＜50%無血栓；Ⅱ級(jí)：管腔直徑50%～99%無血栓；Ⅲ級(jí)：血栓完全溶解。其中血栓溶解效果達(dá)Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)（即超過或等于50%管腔直徑無血栓）即可認(rèn)為血栓溶解成功[6]。評(píng)估時(shí)間為兩組治療14 d后。（2）靜脈通暢率與腫脹消退率，靜脈通暢率計(jì)算方法：將患者深靜脈分為下腔靜脈、患肢髂總靜脈、髂外靜脈、股總靜脈、股淺靜脈、腘靜脈六項(xiàng)并對(duì)其通暢程度進(jìn)行評(píng)估，靜脈完全通暢者得0分、部分通暢者得1分、完全阻塞者得2分，六項(xiàng)靜脈評(píng)分總和為靜脈通暢評(píng)分，靜脈通暢率=（治療前靜脈通暢評(píng)分-治療后靜脈通暢評(píng)分）/治療前靜脈通暢評(píng)分×100%[7]。腫脹消退率計(jì)算方法：以患者髕骨上緣上方15 cm為周徑測(cè)量位置，以患者患側(cè)大腿周徑減去健側(cè)大腿周徑為周徑差。腫脹消退率=（治療前患者大腿中段周徑差-治療后大腿中段周徑差）/治療前大腿中段周徑差×100%[8]。評(píng)估時(shí)間均為兩組治療14 d后。（3）并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)兩組治療期間并發(fā)癥發(fā)生率，包括牙齦出血、皮膚出血、泌尿系統(tǒng)出血。（4）PTS發(fā)生率和復(fù)發(fā)率：兩組患者治療半年內(nèi)定期復(fù)查，統(tǒng)計(jì)兩組治療期間PTS發(fā)生率及LEDVT復(fù)發(fā)率。LEDVT復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：患者血漿D-二聚體水平＞500 μg/L，下肢靜脈彩色超聲檢查發(fā)現(xiàn)有“暴風(fēng)雪征”。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料使用秩和檢驗(yàn)（Z），P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血栓溶解效果比較

治療14 d后，試驗(yàn)組血栓溶解效果優(yōu)于對(duì)照組，血栓溶解成功率高于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組血栓溶解效果比較[例（%）]

2.2 兩組靜脈通暢率與腫脹消退率比較

治療14 d后，試驗(yàn)組靜脈通暢率、腫脹消退率均高于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組靜脈通暢率與腫脹消退率比較[%，（±s）]

表2 兩組靜脈通暢率與腫脹消退率比較[%，（±s）]

組別 靜脈通暢率 腫脹消退率試驗(yàn)組（n=44） 92.81±4.88 82.83±9.94對(duì)照組（n=44） 87.64±7.55 77.96±9.15 t值 3.815 2.391 P值 ＜0.001 0.009

2.3 兩組并發(fā)癥比較

試驗(yàn)組治療期間下腔靜脈濾器均于治療2～3周內(nèi)取出，接受髂靜脈球囊擴(kuò)張支架植入術(shù)7例。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥比較[例（%）]

2.4 兩組PTS發(fā)生率和復(fù)發(fā)率比較

治療半年內(nèi)試驗(yàn)組PTS發(fā)生率為2.27%（1/44），對(duì)照組PTS發(fā)生率為18.18%（8/44），試驗(yàn)組PTS發(fā)生率低于對(duì)照組（χ2=6.065，P＜0.05）；同時(shí)試驗(yàn)組與對(duì)照組均無LEDVT復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率均為0。

3 討論

LEDVT指的是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)而導(dǎo)致靜脈腔堵塞，并造成靜脈回流障礙。基于LEDVT患者靜脈血液回流受到阻礙，患者產(chǎn)生下肢腫脹、疼痛、功能障礙等癥狀，如果血栓脫落即會(huì)引發(fā)肺栓塞，引發(fā)患者氣體交換障礙、肺動(dòng)脈高壓、呼吸困難等癥狀。LEDVT與肺栓塞合稱為靜脈血栓栓塞癥（VTE），統(tǒng)計(jì)提示美國范圍內(nèi)VTE年發(fā)病率為0.06%～0.2%[9]。此外，如果LEDVT患者在急性發(fā)病期時(shí)未能得到有效治療，其血栓機(jī)化的情況下會(huì)導(dǎo)致患者遺留靜脈功能障礙癥狀，臨床即稱之為PTS。根據(jù)文獻(xiàn)[5]《下肢深靜脈血栓形成介入治療規(guī)范的專家共識(shí)（第2版）》中內(nèi)容：LEDVT的治療應(yīng)從安全性、時(shí)效性、綜合性和長(zhǎng)期性四方面進(jìn)行全面考量。抗凝治療是急性LEDVT患者不可或缺的一項(xiàng)基礎(chǔ)治療方案，但抗凝治療主要通過藥物來激活患者體內(nèi)纖溶系統(tǒng)以清除血栓，而纖溶系統(tǒng)激活過程中會(huì)被循環(huán)中的抗纖溶蛋白、纖溶酶原激活抑制劑所影響，使得抗凝治療對(duì)血栓的清除效果受到抑制，單純的抗凝治療并不能完全清除患者腔內(nèi)血栓[10]。抗凝治療后殘余血栓的存在將會(huì)對(duì)患者靜脈瓣膜造成損傷，形成靜脈高壓的同時(shí)影響患者后續(xù)血栓復(fù)發(fā)和PTS發(fā)生[11]。故在抗凝治療的基礎(chǔ)上仍然需要考慮及時(shí)有效的血栓清除方案，以此提升急性LEDVT患者血栓清除效果的同時(shí)為患者預(yù)后效果提供有效保障。

CDT治療是一種使用經(jīng)導(dǎo)管溶解血栓技術(shù)的介入治療方案，其治療過程中可使用多側(cè)孔溶栓導(dǎo)管、Unifuse溶栓導(dǎo)管等不同類型的導(dǎo)管，通過順行溶栓、逆行溶栓及經(jīng)動(dòng)脈留管順行溶栓等不同方式深入至患者腔內(nèi)血栓位置，通過泵注尿激酶完成溶栓治療。根據(jù)“開放靜脈假說”原理，保持靜脈通暢和靜脈瓣膜功能能有效提升對(duì)PTS的預(yù)防效果，而早期血栓清除能有效恢復(fù)下肢深靜脈的血流通暢性，預(yù)防后期靜脈返流的發(fā)生[12-13]。因此使用CDT治療急性LEDVT，相較于標(biāo)準(zhǔn)抗凝治療，其能直接在血管腔內(nèi)完成對(duì)血栓的清除，與單純抗凝治療相比對(duì)血栓的清除效果更好、清除時(shí)間更早。本次研究結(jié)果即顯示：治療14 d后，試驗(yàn)組血栓溶解效果優(yōu)于對(duì)照組，血栓溶解成功率高于對(duì)照組（P＜0.05）。治療14 d后，試驗(yàn)組靜脈通暢率、腫脹消退率均高于對(duì)照組（P＜0.05）。充分說明CDT治療急性LEDVT能顯著提升患者血栓溶解效果，促使患者靜脈通暢的同時(shí)有助于患肢腫脹消退。相關(guān)研究亦證實(shí)：CDT在急性LEDVT患者中的應(yīng)用其短期療效優(yōu)于單純抗凝治療[14]。此外，維持治療半年內(nèi)試驗(yàn)組PTS發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。則說明CDT治療急性LEDVT能更好地預(yù)防患者PTS的發(fā)生，對(duì)保障患者預(yù)后效果有積極作用。但需要注意的是，CDT治療并不是唯一的血管腔內(nèi)血栓介入治療方案，其可以與經(jīng)皮機(jī)械性血栓清除術(shù)聯(lián)合用于急性LEDVT患者的治療進(jìn)程中且能有效縮短患者療程[15]。另一方面，抗凝治療仍然是LEDVT的一線基礎(chǔ)治療方案，其良好的抗凝效果在LEDVT患者的治療中不容忽視，這也是保障患者預(yù)后效果的一項(xiàng)重要措施。

綜上所述，CDT治療急性LEDVT的效果明顯優(yōu)于單純標(biāo)準(zhǔn)抗凝治療，患者治療后血栓溶解效果更好，短期內(nèi)靜脈通暢率與腫脹消退率更高，有積極推廣價(jià)值。