馬鐙形多功能腿架在腹腔鏡子宮內膜癌手術中的應用效果

孫麗珍 郭婷婷

子宮內膜癌為常見的婦科惡性腫瘤，其發病率及致死率僅次于卵巢癌與子宮頸癌，以圍絕經期及絕經后女性為高發人群，對女性健康造成較大威脅[1]。隨著生活節奏不斷加快及女性生活壓力加大，子宮內膜癌的發病率不斷升高，具體病因至今尚未明確，臨床認為與肥胖、糖尿病、不孕不育以及卵巢疾病等多種因素相關，一經確診應立即展開積極治療[2]。手術是治療子宮內膜癌的重要方法，通過切除病灶，縮小瘤體，可有效控制患者病情，延長患者生存時間。既往臨床多采用傳統子宮內膜癌根治術，可在直視下完成手術操作，但手術創傷較大、并發癥多，影響患者術后恢復[3]。近些年，隨著微創技術快速發展，腹腔鏡子宮內膜癌根治術逐漸用于臨床，可在腹腔鏡監視下切除全子宮及雙附件，并對周圍淋巴結進行清掃，手術創傷較小，安全性更高，應用效果較為確切[4]。腹腔鏡子宮內膜癌手術常使用截石位，以方便手術實施，但傳統截石位步驟煩瑣，操作不當會導致損傷，誘發下肢靜脈血栓、壓瘡、小腿骨筋膜室綜合征等并發癥[5]。傳統截石位利用的腿架多置于腘窩部，支撐范圍較小，會對腘窩神經造成持續性壓迫，輕者可導致下肢麻木不適，重者誘發運動性障礙，因此改良術中體位有重要意義[6]。近些年，馬鐙形多功能腿架逐漸用于腹腔鏡子宮內膜癌手術中，可提高患者舒適度，充分暴露手術野，滿足手術需求。鑒于此，本研究進一步探討馬鐙形多功能腿架在腹腔鏡子宮內膜癌手術中的應用效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年3月-2022年3月廈門大學附屬第一醫院收治的子宮內膜癌患者90例作為研究對象，采用隨機數字表法將其分為觀察組和對照組，各45例。納入標準：（1）患者年齡35～70歲；（2）所有患者均經病理檢查確診；（3）滿足手術指征，且均為擇期手術患者；（4）凝血功能未見明顯異常；（5）患者及其家屬對本研究均知情，并自愿簽署知情同意書。排除標準：（1）近期實施下肢手術者或存在下肢血栓性疾病、下肢水腫、下肢靜脈曲張、靜脈炎；（2）病灶出現明顯轉移或有放化療史；（3）心、肝、腎等重要臟器功能衰竭；（4）存在認知功能障礙或精神疾病，無法進行正常交流；（5）拒絕參與本次研究，或已參與其他同類型研究者。觀察組年齡35～68歲，平均（47.81±5.76）歲；體重42～75 kg，平均（58.64±4.68）kg；分娩次數 1～4次，平均（2.28±0.41）次；病理類型：腺癌27例，腺鱗癌18例；疾病分期：Ⅰa期22例，Ⅰb期14例，Ⅰc期9例；其中31例絕經，14例未絕經。對照組年齡35～69歲，平均（47.99±5.57）歲；體重41～76 kg，平均（58.42±4.37）kg；分娩次數 1～4次，平均（2.46±0.48）次；病理類型：腺癌29例，腺鱗癌16例；疾病分期：Ⅰa期23例，Ⅰb期15例，Ⅰc期7例；其中30例絕經，15例未絕經。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。研究經醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

對照組予以傳統截石位腳架擺放法：調節手術室溫度至24 ℃，檢查術前準備工作，確保術中所用的器械、設備準備妥當。隨后實施全麻，取下手術床的尾板，讓患者自行仰臥于手術床，隨后由手術醫師、巡回護士對體位進行調整，整體挪動患者，使其向床尾移動，臀部盡可能地靠近床沿。根據患者身高適當調節腿架高度，將患者雙腿抬高置于腿架上，腘窩處安置托腿架，小腿處安置托腿板，使髖關節屈曲90°，外展45°，小腿保持水平位。使用約束帶對小腿進行固定，應注意松緊度，不可過緊或過松，患者雙手自然放置于身體兩側。觀察組使用馬鐙形多功能腿架擺放法：由腿架固定卡、腳蹬、腿架支撐桿、可重復用腳墊等組成馬鐙形多功能腿架。安置好體位后再實施麻醉。在床的兩側牢牢固定腿架固定卡，隨后向固定卡內插入腿架支撐桿并固定牢靠，腿架支撐桿插入時應辨別左右，不可盲目插入。隨后指導患者向床尾移動，直至手術床坐板與尾板交界處外約3 cm處，先取下床尾板，將患者雙腿移動至腳蹬中，用固定帶進行初步固定，使小腿與腳擺放在舒適位置。隨后松開腳蹬固定卡，輕微彎曲膝蓋調節腳蹬在支撐桿上的位置，調節時視患者身高進行合理調整，支撐桿帶有清晰的刻度數字，雙側腳蹬固定時應保持同一刻度，調整后需確保腳與腳蹬完美貼合。大小腿在腘窩處的夾角需＜170°，雙腳使用固定帶進行良好固定，然后雙手緊握支撐桿的尾端并向下按壓把手，對腳蹬的高度、外展角度進行調節使雙腿分開，分開范圍以90°～100°為宜，根據手術操作需要對腳蹬高度進行隨意調節，包含高、中、低三種截石位，但無論調節至何種體位應確保雙側支撐桿上的刻度水平保持一致，雙腿處于同一水平，并使患者腳尖、膝部、對側肩部保持在一條直線。在進行體位擺放時，應向患者簡單說明，并詢問其感受，若患者表達存在不適，應對體位進行調整，調整后或擺放好后再次詢問患者感受，盡可能地減輕患者不適感。檢查各約束帶固定情況，固定牢靠后實施麻醉操作，麻醉成功后進行手術野皮膚清潔與消毒，隨后實施手術操作，術中操作由同一手術組完成。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組手術時間、擺放截石位所需時間、患者舒適度、術者滿意度及并發癥發生情況。（1）記錄兩組手術時間、擺放截石位所需時間，并進行兩組間對比。（2）患者舒適度：使用視覺模擬評分法（VAS）評估患者舒適度情況[7]，選擇一條標有0～10刻度的直尺，代表0～10分，將有刻度的一面背對患者，讓患者根據自身舒適度感受進行標記，0分為舒適，未出現明顯不適感受；1～3分為輕度不適，患者感覺到輕微酸痛，但持續時間不長，易被忽視；4～6分為中度不適，患者酸痛感覺明顯，且持續時間相對較長，無法被患者忽視，但能忍受；7～10分為重度不適，患者酸痛感覺劇烈，引起心率、血壓波動。（3）術者滿意度：采用本院自制滿意度調查表調查術者滿意度，術者對每例患者的體位擺放情況均進行評估，其Cronbach’s α系數為0.85，重測效度為0.87，從手術野暴露情況、操作范圍、是否方便調節等方面進行評估，滿分100分，總分≥85分為非常滿意，60～84分為滿意，＜60分為不滿意。總滿意度=（滿意+非常滿意）/總例數×100%。（4）記錄兩組壓瘡、骨筋膜室綜合征、靜脈血栓、神經損傷等并發癥發生情況，并進行兩組間對比。

1.4 統計學處理

采用 SPSS 22.0統計分析軟件，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間、擺放截石位所需時間比較

觀察組手術時間、擺放截石位所需時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術時間、擺放截石位所需時間比較（±s）

表1 兩組手術時間、擺放截石位所需時間比較（±s）

組別 手術時間（h） 擺放截石位所需時間（min）對照組（n=45） 5.06±0.63 7.16±0.96觀察組（n=45） 4.11±0.52 4.25±0.74 t值 7.801 16.105 P值 0.000 0.000

2.2 兩組患者舒適度比較

觀察組舒適度高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者舒適度比較[例（%）]

2.3 兩組術者滿意度比較

觀察組術者總滿意度為100%（45/45），高于對照組的84.44%（38/45），差異有統計學意義（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組術者滿意度比較[例（%）]

2.4 兩組并發癥發生情況比較

觀察組患者并發癥發生率為2.22%（1/45），低于對照組的17.78%（8/45），差異有統計學意義（P＜0.05），見表 4。

表4 兩組并發癥發生情況比較[例（%）]

3 討論

子宮內膜癌是指子宮內膜發生癌變，又被臨床稱為子宮體癌，高發于絕經后、糖尿病、子宮內膜增生癥、肥胖、無排卵性功血的女性，發病早期并無典型表現，多在常規體檢中被發現[8]。子宮內膜癌呈持續進展性，隨著病情發展患者可能出現陰道排液、異常出血等癥狀，當患者出現典型癥狀或不適就診時，往往已處于疾病的中晚期，對患者健康及生命安全造成較大威脅。隨著醫學技術快速發展，臨床治療子宮內膜癌的方法越來越多，如手術、化療、放療等，可根據患者年齡、疾病分期、病變范圍、身體狀況選擇單一或綜合療法，一定程度上提高了治療效果，但該病的致死率一直居高不下，是導致女性死亡的第三位婦科腫瘤[9]。子宮內膜癌大部分為屬于腺癌，對放射治療敏感度相對較低，故早期患者應首選手術治療，根據手術-病理分期結果加以輔助治療，而對于中晚期患者應采取手術、放化療等綜合療法，以控制患者病情進展，盡可能延長生存時間，改善患者預后[10]。

子宮內膜癌患者應盡可能地選擇手術治療，手術可獲得手術-病理分期，便于準確判斷病變范圍及患者預后情況，為術后輔助治療的選擇提供更多有價值的參考信息。既往臨床治療子宮內膜癌以開腹手術為主，通過逐層切開腹部皮膚、皮下各層組織到達腹腔，于直視下進行手術操作，手術視野好，操作空間大，能夠徹底切除病灶[11]。但開腹手術腹部所做切口較大，術中出血量多，會對腹腔內其他臟器造成干擾，加之腹腔長時間暴露，增加腹腔感染風險，并發癥發生率更高，術后恢復慢，影響整體手術效果。開腹手術創傷更大，手術風險較高，對患者身體素質要求嚴格，部分患者無法耐受手術，因此臨床應尋找更加微創的手術方法[12]。腹腔鏡手術是近些年興起的微創技術，已成為外科手術發展的新方向，隨著醫療器械不斷精進，加上外科醫師操作技術越發嫻熟，越來越多的開放性手術被腹腔鏡手術而取代，增加了患者選擇機會[13]。腹腔鏡手術是利用特殊的手術器械在電視監視下完成的手術操作，可獲得與開腹手術相同的手術效果，手術創傷小，無須暴露腹腔，不會對其他臟器造成干擾，更利于患者術后恢復，臨床應用優勢突出。腹腔鏡子宮內膜癌根治術利用精巧的手術器械可到達開腹手術難以到達的部位，且腹腔鏡具有放大作用，術者能夠更加清楚地觀察病灶，實施精準切割，有效且創傷更小、出血少，利于術后恢復。

子宮內膜癌患者采用腹腔鏡手術治療效果確切，已在臨床得到廣泛應用，目前臨床實施手術時多使用傳統截石位擺放方法，操作較為煩瑣，需在手術醫師、麻醉師、巡回護士相互協助下完成，浪費人力物力[14]。另外腹腔鏡子宮內膜癌手術所需時間較長，而傳統截石位腳架擺放法多在腘窩處放置腳架，受力點接觸面積較小，在長時間持續壓迫下，當麻醉后肌肉松弛患者將逐漸喪失下肢自身調節功能，導致靜脈血栓、壓瘡、神經損傷等多種并發癥發生，大大增加患者痛苦[15]。因此，積極尋找新型體位模式有重要意義。隨著醫學模式改變，越發重視患者的舒適度體驗，改良手術體位成為大勢所趨。良好的手術體位應既滿足手術操作需求，又能保證患者舒適度，確保手術順利展開，為患者術后恢復提供助益。馬鐙形多功能腿架是經過改良而來的新方法，設計簡單，便于操作，可由巡回護士單獨完成體位擺放，大大減少人力物力，彌補傳統體位擺放法操作煩瑣、費時費力的弊端。本研究結果顯示，觀察組手術時間（4.11±0.52）h、擺放截石位所需時間（4.25±0.74）min，均短于對照組的（5.06±0.63）h、（7.16±0.96）min。表明與傳統截石位腳架擺放法相比，術中使用馬鐙形多功能腿架能夠獲得更為理想的手術野，便于術者操作，利于縮短手術時間，且該方法操作便捷，可縮短體位擺放時間，盡快開展手術操作。分析其原因為，手術體位是確保手術成功的基礎，是手術護理配合的關鍵。馬鐙形多功能腿架可使手術部位充分暴露，增加手術操作空間，便于術者展開一系列操作，使分離組織的難度降低，利于手術順利進行，從而縮短手術時間。另外，馬鐙形多功能腿架設計便于操作，可減少人力資源浪費，提高工作效率[16]。

另外本研究還顯示，觀察組患者舒適度高于對照組。表明馬鐙形多功能腿架可提高子宮內膜癌腹腔鏡手術患者舒適度。其原因為，馬鐙形多功能腿架對傳統腿架小腿后上方及腘窩受力的缺點進行了改進，腳蹬、腿架支撐桿的設計可使患者雙腿呈站立狀，避免壓迫腓總神經，且腳蹬獨特的設計可保護腓骨頭，從而對腓總神經發揮保護作用。術中可根據需要移動腳蹬，腿托能自動調節位置以減少腿部各肌肉群所受壓力，腳墊會完全包裹腳至小腿，大大提升患者舒適度。本次研究中，觀察組術者總滿意度為100%（45/45）高于對照組的84.44%（38/45）；表明馬鐙形多功能腿架可提升術者對體位的滿意度。其優勢如下：（1）術者可根據操作需要360°全方位調節截石位角度與外展角度，充分暴露術區，便于術者操作，但調節時需在無菌狀態下進行。（2）調節時輕松省力，氣動助力型腿架負擔患者腿部重量，便于醫護人員輕松移動雙腿至所需位置。（3）擺放、調節的角度較為精確，能夠定量顯示[17]。本次研究中，觀察組并發癥發生率為2.22%（1/45），低于對照組的17.78%（8/45）。由此可見，腹腔鏡子宮內膜癌手術中使用馬鐙形多功能腿架安全性可靠。壓瘡、靜脈血栓、神經損傷等并發的發生不僅增加患者痛苦，對術后恢復也會帶來不良影響，積極預防并發癥發生有重要意義。（1）對壓瘡的預防作用：壓瘡的發生是因骨隆突處長時間受壓導致。腹腔鏡子宮內膜癌手術時間平均為4 h左右，為滿足手術操作需要，術中長時間保持一種體位，大大增加壓瘡發生風險。傳統體位是利用腿架支撐腘窩，小腿下垂，臀部位于床沿，骶尾部長時間承受壓力，導致壓瘡發生率較高。而改良后的馬鐙型腳架可使小腿處也受到支撐，使其處于近水平狀態，臀部超過床沿，大大減輕骶尾部所受壓力，從而降低壓瘡風險。（2）對靜脈血栓的預防作用：靜脈血栓的發生與使用雙腿約束帶捆綁松緊度有關，約束帶過緊將影響下肢血液流動，增加靜脈血栓發生，但若過松則會導致固定不牢，影響手術安全。而馬鐙形多功能腿架通過使用靴套固定，大大增加固定面積，將壓力分散至整個小腿，減少受壓范圍，避免血管受到壓迫產生靜脈血栓，且大面積固定更加牢固，不易出現松動[18]。（3）對神經損傷的預防作用：傳統體位擺放時會壓迫腘窩，小腿長時間下垂，會導致腓總神經損傷。而馬鐙形多功能腿架可為小腿提供支撐，大腿與小腿間呈120°，使小腿幾乎呈水平位，加之靴套材質柔軟，對小腿進行包裹可減少受力，降低腓總神經損傷風險。傳統截石位擺放時，患者大腿分開的最大角度為90°，若過度外展會導致坐骨神經受損，影響術區暴露。而馬鐙形多功能腿架可使患者臀部挪出床沿，且大腿、小腿呈水平位，雖不會增加分開角度，但術區暴露范圍明顯擴大，便于術者進行手術操作。

綜上所述，與傳統截石位腳架擺放法相比，腹腔鏡子宮內膜癌手術中使用馬鐙形多功能腿架能夠獲得更為理想的手術野，便于術者操作，可縮短手術時間，提升術者對體位的滿意度，且擺放體位所需時間短，患者舒適度高，術后并發癥少，值得臨床廣泛應用。