老年冠心病患者PCI術(shù)后焦慮抑郁對預(yù)后的影響＊

文靜 孫靚

全球人口正在迅速老齡化[1]。截至2014年，我國60歲以上老人已上升至總?cè)丝诘?5.6%[2]，人口老齡化的進(jìn)程在加速，老年人因?yàn)榧膊　⑹堋ⅹ?dú)居情況，焦慮、抑郁普遍存在。隨著冠心病患者的生存率提高，老年冠心病患者隨之增多，決定心肌梗死后心臟預(yù)后的潛在因素包括人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和臨床參數(shù)、健康行為和精神疾病。近年來，抑郁和焦慮癥狀對心臟病患者心臟預(yù)后的影響越來越受到關(guān)注。

研究發(fā)現(xiàn)抑郁癥是冠心病發(fā)生和死亡的危險(xiǎn)因素[3]。考慮到PCI術(shù)后抑郁癥的患病率高達(dá)20%～40%[4]，所以住院期間識(shí)別抑郁癥患者極為重要。但目前尚沒有專門針對老年患者的相關(guān)研究。另外，對焦慮與死亡率之間的關(guān)系研究相對較少。廣泛性焦慮障礙（GAD）與心肌梗死患者的不良結(jié)局相關(guān)，而這種關(guān)系不能用心臟疾病的嚴(yán)重程度參數(shù)來解釋。

本研究旨在探討抑郁和焦慮癥狀及其同時(shí)發(fā)生時(shí)對老年冠心病患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）后不良心血管事件的預(yù)測價(jià)值，針對這些心理癥狀可能提供進(jìn)一步改善冠心病患者預(yù)后的可能性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究收集2021年1-9月在北京豐臺(tái)醫(yī)院首次診斷為冠心病，并接受PCI治療的老年冠心病患者，在PCI術(shù)后3～6個(gè)月內(nèi)，接受標(biāo)準(zhǔn)化問卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）首次診斷為冠心病；（2）接受PCI治療；（3）年齡≥60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有臨床意義的腦部疾病、精神分裂癥、智力遲鈍或癡呆癥等認(rèn)知障礙；（2）合并晚期疾病；（3）語言能力不足。收集所有患者的基本信息、用藥情況、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、臨床特征指標(biāo)。共聯(lián)系了170例患者，均簽署了知情同意書并返回了問卷調(diào)查。并成功隨訪169例，并對其數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。本研究獲得北京豐臺(tái)醫(yī)院研究倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，此外該研究是根據(jù)《赫爾辛基宣言》進(jìn)行的。

1.2 方法

1.2.1 患者信息的收集 基本信息：社會(huì)人口學(xué)特征包括年齡和性別。臨床特征包括PCI適應(yīng)證（穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛或ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死）、冠心病危險(xiǎn)因素[高血壓、高脂血癥、糖尿病、冠心病家族史、多支血管病變（相對于單支血管病變）、吸煙史、體重指數(shù)（BMI）和精神藥物使用（包括抗抑郁藥和抗焦慮藥）]，根據(jù)中國成人超重控制指南（中國衛(wèi)生部疾病控制部，2006年），BMI分為正常（＜24 kg/m2）、超重或肥胖（≥24 kg/m2）。臨床變量的信息在患者入院行PCI術(shù)前收集，并記錄在病歷數(shù)據(jù)庫中。醫(yī)院焦慮和抑郁量表（HADS）[5]由患者在基線檢查時(shí)完成。HADS包括抑郁子量表（HADS-D）和焦慮子量表（HADS-A）。每個(gè)分量表由7個(gè)項(xiàng)目組成（分?jǐn)?shù)范圍0～3分），臨界值為8分。HADS已被證明是檢測焦慮和抑郁癥狀的有效可靠工具[6]。

1.2.2 分組 患者按照精神癥狀分別被分為抑郁和非抑郁、焦慮和非焦慮。

1.2.3 隨訪和結(jié)局事件的定義 參與者隨訪6個(gè)月以記錄主要不良心血管事件（MACEs），包括全因死亡、非致死性新發(fā)的心肌梗死、重復(fù)血運(yùn)重建（PCI或冠狀動(dòng)脈旁路移植）、支架內(nèi)再狹窄、心力衰竭（紐約心臟協(xié)會(huì)功能Ⅲ級或Ⅳ級），或心律失常（伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的嚴(yán)重室性心律失常，或心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)或室上性心動(dòng)過速的首次發(fā)作）。通過門診和每月電話隨訪收集MACEs。對于任何報(bào)告的事件，出院總結(jié)、心電圖、死亡證明和患者訪談報(bào)告進(jìn)行了審查。從基線檢查到第一次MACEs的天數(shù)是結(jié)果變量。所有患者的隨訪時(shí)間均在174～188 d。99.4%的患者明確了生存狀態(tài)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對抑郁組和非抑郁組、焦慮組和非焦慮組患者的組間差異，使用卡方檢驗(yàn)對分類變量進(jìn)行比較，使用t檢驗(yàn)對連續(xù)變量的獨(dú)立樣本進(jìn)行比較。累積生存曲線采用Kaplan-Meier法構(gòu)建。采用Log-rank檢驗(yàn)比較各組間累積無事件生存曲線。采用多變量Cox回歸分析法檢驗(yàn)抑郁和焦慮癥狀對MACEs的預(yù)測價(jià)值。在多變量分析中，筆者調(diào)整了社會(huì)人口特征（年齡和性別）和臨床特征（PCI適應(yīng)證、高血壓、高膽固醇血癥、糖尿病、冠心病家族史、多支血管病變、吸煙史和藥物）。考慮到抑郁和焦慮常常同時(shí)發(fā)生，另外還進(jìn)行了多變量Cox回歸分析，以測試焦慮和抑郁癥狀之間可能存在的相互作用。進(jìn)行亞分析以評估并發(fā)焦慮（A）和抑郁（D）癥狀對6個(gè)月MACEs的預(yù)測價(jià)值。患者被分為四組：無心理癥狀（D-A-）；僅有焦慮（D-A+）、僅有抑郁（D+A-）；抑郁和焦慮（D+A+）。多變量Cox回歸分析報(bào)告了風(fēng)險(xiǎn)比（HR）及其相應(yīng)的95%置信區(qū)間（CI）。所有結(jié)果均基于雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 169例一般情況

169例患者[女 34例（20.1%），男 135例（79.88%），平均年齡（71.1±5.6）歲；42例（24.9%）有抑郁癥狀，58例（34.3%）有焦慮癥狀，見表1、表2。14例（8.3%）患者出現(xiàn)MACEs，中位隨訪時(shí)間為 180 d。

表1 抑郁與非抑郁患者的基線特征

表1（續(xù)）

表1（續(xù)）

表2 焦慮與非焦慮患者的基線特征

表2（續(xù)）

表2（續(xù)）

2.2 抑郁、焦慮和MACEs

抑郁患者與非抑郁患者的累積無事件生存率分別為83.3%、94.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（LogrankP=0.019），見圖1。焦慮與非焦慮患者的累積無事件生存率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Log-rankP=0.184），見圖 2。

圖2 焦慮患者與非焦慮患者的累積無事件生存曲線

未經(jīng)調(diào)整，未發(fā)現(xiàn)與MACEs的相關(guān)性（HR=2.006，95%CI：0.660，6.099）。在調(diào)整基線特征后，多變量Cox回歸分析顯示焦慮患者與非焦慮患者的累積無事件生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（LogrankP=0.134），未發(fā)現(xiàn)與MACEs的相關(guān)性MACEs風(fēng)險(xiǎn)增加（HR=2.378，95%CI：0.765，7.392）。抑郁是較高的MACEs的預(yù)測因子（HR=3.256，95%CI：0.946，11.200）。在調(diào)整基線特征后，抑郁仍然是MACEs的獨(dú)立預(yù)測因子（HR=4.801，95%CI：1.528，15.087），見表 3。

表3 抑郁和焦慮的多變量Cox回歸分析

2.3 抑郁和焦慮相結(jié)合

抑郁和焦慮患者與抑郁但非焦慮患者的累積無事件生存率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Log-rankP=0.575）；焦慮但非抑郁患者與無心理癥狀患者的累積無事件生存率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（LogrankP=0.206）。Cox回歸檢驗(yàn)顯示，與無心理癥狀的患者相比，僅有抑郁癥狀（HR=5.774，95%CI：1.291，25.813，P=0.022）和抑郁合并焦慮癥狀（HR=3.735，95%CI：0.934，14.937，P=0.049）的患者M(jìn)ACEs風(fēng)險(xiǎn)增加，而只有焦慮癥狀的患者M(jìn)ACEs風(fēng)險(xiǎn)沒有增加（HR=2.540，95%CI：0.568，11.349，P=0.222），見表 4。

表4 抑郁和焦慮綜合征的Cox回歸分析

3 討論

本研究對抑郁和焦慮綜合效應(yīng)的分析表明，PCI術(shù)后住院期間的抑郁是導(dǎo)致6個(gè)月不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加的主要因素。同時(shí)還發(fā)現(xiàn)，在合并出現(xiàn)抑郁癥狀的情況下，焦慮的存在并不會(huì)影響不良心血管事件的發(fā)生。

關(guān)于抑郁癥的發(fā)現(xiàn)與早期發(fā)表的研究結(jié)果一致，一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)合并抑郁癥使PCI術(shù)后10年的風(fēng)險(xiǎn)增加77%[7]。另有研究發(fā)現(xiàn)在年輕的心絞痛患者中，抑郁與更高的全因死亡率相關(guān)[8]。本研究對象針對≥60歲的老年患者，抑郁是PCI患者術(shù)后不良心血管事件的一個(gè)獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，結(jié)果支持美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）發(fā)表的關(guān)于抑郁癥的聲明[9]。AHA對急性冠脈綜合征（ACS）患者的抑郁和預(yù)后不良進(jìn)行了系統(tǒng)的回顧，認(rèn)為健康組織應(yīng)考慮抑郁是ACS預(yù)后不良的一個(gè)正式危險(xiǎn)因素。在急性心肌梗死發(fā)生后的2年內(nèi)，抑郁癥與心臟相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)增加2.7倍，全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加2.3倍，心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加1.6倍相關(guān)[3]。

大多數(shù)對冠心病患者的研究發(fā)現(xiàn)，與非抑郁癥患者相比，抑郁癥患者的心率變異性和心率更低[10]；另外，隨著越來越多的抑郁癥和冠心病患者炎癥標(biāo)志物的研究發(fā)現(xiàn)，炎癥可能在抑郁癥和心臟預(yù)后之間的聯(lián)系中發(fā)揮更突出的作用。同時(shí)有證據(jù)表明，即使沒有其他心臟危險(xiǎn)因素，抑郁也與內(nèi)皮功能障礙相關(guān)。同時(shí)，抑郁癥預(yù)示著對藥物治療方案、危險(xiǎn)因素修正干預(yù)和心臟康復(fù)的依從性降低[3]。許多研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥與冠心病患者的缺乏體力活動(dòng)有關(guān)[11]。大多數(shù)關(guān)于久坐行為在抑郁癥和心臟結(jié)果之間的中介作用發(fā)現(xiàn)，久坐行為在與抑郁癥相關(guān)的心臟事件風(fēng)險(xiǎn)中占很大比例。一項(xiàng)研究提出了“完美風(fēng)暴”概念模型，即心臟事件由多種因素和環(huán)境事件的共同導(dǎo)致，激活了關(guān)鍵的病理生理過程。抑郁可能與上述任何一個(gè)或所有因素相關(guān)，但沒有一個(gè)單一因素總是導(dǎo)致心臟事件[12]。

另外，本研究表明，住院期間的焦慮癥狀與PCI術(shù)后不良心血管事件關(guān)系不顯著。一項(xiàng)研究顯示心臟焦慮的患者發(fā)生不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)增加；隨著心臟焦慮的增加，發(fā)生新的心臟事件的風(fēng)險(xiǎn)從56%（基線時(shí)）增加到71%（出院后4個(gè)月）[13]。van Dijk等[7]的研究發(fā)現(xiàn)，焦慮與PCI術(shù)后10年的全因死亡率50%的風(fēng)險(xiǎn)增加獨(dú)立相關(guān)，當(dāng)同時(shí)存在抑郁癥時(shí)，焦慮不再是不良事件的預(yù)測因子。焦慮直接和間接參與心血管疾病發(fā)病機(jī)制的不同過程，如生活方式、危險(xiǎn)因素和心肌灌注[14-15]。另一項(xiàng)研究認(rèn)為，焦慮癥降低了PCI術(shù)后5年的死亡率和主要不良心血管事件[16]。部分研究尚未發(fā)現(xiàn)焦慮與死亡率或MACEs之間的聯(lián)系[17]。這些有爭議的發(fā)現(xiàn)表明，不同類型的焦慮可能與心臟預(yù)后有不同的相關(guān)性。PCI患者焦慮癥狀與預(yù)后之間的相關(guān)性尚需要進(jìn)一步研究證實(shí)。

本研究有潛在的局限性。首先，選擇偏倚的可能性，也許抑郁和焦慮的癥狀在未成功隨訪患者中更常見。其次，只評估了術(shù)后3～6個(gè)月焦慮和抑郁癥狀，而沒有測量持續(xù)性心理癥狀的狀態(tài)。同時(shí)6個(gè)月的隨訪期仍舊不夠長，需要更加深入長期的研究。

綜上所述，抑郁與老年冠心病患者PCI術(shù)后不良心血管事件獨(dú)立相關(guān)。在和焦慮同時(shí)發(fā)生的情況下，抑郁是不良心血管事件高發(fā)病率的主要原因。為了優(yōu)化治療，應(yīng)對健康狀況不佳的老年P(guān)CI患者進(jìn)行抑郁和焦慮測量。未來的研究應(yīng)該著眼于調(diào)查心理干預(yù)的效果，以便有效地針對老年患者減輕抑郁和焦慮癥狀，改善冠心病患者PCI術(shù)后的預(yù)后。對老年患者的心理狀況進(jìn)行良好管理，將提高這些患者的生活質(zhì)量和心血管結(jié)局。