改良式手-膝位與屈膝半臥位分娩對初產婦的影響

范翠瑛

隨著我國醫學模式不斷進步及人們對健康觀念的轉變，產婦們對舒適且有效的護理越來越重視，尤其是初產婦，對于分娩的反應更加強烈，分娩體位很容易影響到初產婦的生理和心理情緒[1]。目前，對初產婦分娩主要采用屈膝半臥位，屈膝半臥位有利于醫護人員觀察產程，提供更多手術視野，但采用屈膝半臥位會使產程延長、更需要陰道助產幫助分娩。研究顯示，初產婦在分娩中要經歷三個產程，一般耗時11～13 h，且時間越久對產婦的威脅越大，因此縮短產程耗時顯得尤為重要[2]。手-膝位雖然可以增加胎兒在產婦子宮內的活動空間，糾正異常胎方位，以及減輕產婦疼痛，但傳統的手-膝位需要產婦四肢著床，雙腿及雙手來支撐身體整個重量，產婦本身重量過大，此體位很容易導致產婦體力不支產生疲勞，因此不宜對產婦采取這個體位。既往研究顯示，改良式手-膝位是在手-膝位基礎上對初產婦分娩的改進體位，能很好改善初產婦分娩的舒適度降低產婦發生陰道撕裂、會陰切開的概率，并且有助于胎兒臀位的產婦順利分娩[3-4]。但臨床尚缺乏統一的規范化流程[3]。本研究觀察了改良式手-膝位與屈膝半臥位分娩對初產婦的影響，旨在為分娩時初產婦的臨床干預提供一定的參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月-2021年1月麻城市中醫醫院就診的98例初產婦。納入標準：符合中國婦幼保健協會助產士分會制定的分娩標準[4]，均為初產婦，且為單胎妊娠；無妊娠合并癥；無認知障礙。排除標準：分娩過程中出現并發癥；合并精神系統疾病；存在語言及溝通交流障礙；產程中使用鎮痛藥物。采用簡單隨機分組法將其分為對照組（n=49）和觀察組（n=49）。對照組年齡20～35歲，平均（26.87±2.34）歲；文化程度：高中及以下22例，大專及以上27例；體重53～72 kg，平均（62.42±3.18）kg；戶籍：農村22例，城市27例。觀察組年齡20～35歲，平均（26.12±2.65）歲；文化程度：高中及以下24例，大專及以上25例；體重53～72 kg，平均（62.12±3.40）kg；戶籍：農村23例，城市26例。兩組年齡、文化程度、戶籍及體重比較差異均無統計學意義（P＞0.05），有可比性。本研究獲得患者及其家屬知情同意，且經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

兩組產婦第一產程均實施自由體位待產。對照組產婦第二產程采用屈膝半臥位，具體操作為在第一產程宮口開全后，產婦在產床上平臥，將床頭抬高到大約50°。產婦屈膝，雙腿外展，雙腳放于產床支架上，宮縮時雙手握住床邊把手，并控制呼吸向下用力。觀察組第二產程采用改良式手-膝位，具體方法如下：（1）采用改良式手-膝位進行分娩前，要向產婦做好解釋說明，取得產婦的配合。（2）所有助產士接受改良式手-膝位操作的培訓，經考核通過后方可幫助初產婦進行分娩。（3）宮口開全后，助產士幫助產婦處于改良式手-膝位，引導產婦雙膝跪在產床上，膝下墊軟硬適中且富有彈性的軟枕，產婦上半身趴于分娩球上。指導產婦宮縮時趴在分娩球上用力，間隙可在球上休息。在此期間詢問產婦是否疲勞，若產婦疲勞或者5～6次宮縮后助產士協助產婦更換體位休息4～6 min，然后重復以上步驟直到產程結束。（4）做好產程中的細節，助產士在患者每次宮縮時要用雙手托住胎頭，宮縮間隙為避免壓迫胎頭要松開雙手。由于初產婦對于分娩沒有經驗，很可能因為用力不當傷害到胎兒，因此助產士需要指導產婦在胎頭著冠后不可用力過猛。（5）胎兒出生后，使用無菌巾包裹，并協助產婦轉為平臥位，第三產程更換無菌產包，重新消毒外陰并用無菌手套檢查產道，若有傷口則縫合傷口。根據新產程標準，對符合中轉剖宮產術的產婦，行中轉剖宮產[5]。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）自然分娩率及新生兒窒息率：比較兩組產婦自然分娩率及新生兒窒息率。（2）第二產程時間及分娩舒適度：觀察兩組產婦第二產程時間，在產后調查產婦的分娩舒適度，分娩舒適度參照Kolcaba的舒適狀況調查表（GCO），結合本院產婦分娩反饋，自制了分娩舒適度問卷，用該問卷評估兩組產婦的分娩舒適度。分娩舒適度問卷包括分娩體位、分娩所耗體力、第二產程時宮縮及產后會陰傷口給產婦的體驗等項目，每項3分，總分30分，分數越低，患者舒適度越高。（3）會陰情況：產后觀察兩組產婦會陰情況，包括會陰裂傷及會陰側切。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 22.0統計學軟件進行分析和處理，滿足正態分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組自然分娩率及新生兒窒息率比較

觀察組自然分娩率為97.96%，高于對照組的85.71%（P＜0.05），兩組新生兒窒息率比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組自然分娩率及新生兒窒息率比較[例（%）]

2.2 兩組第二產程時間及分娩舒適度比較

觀察組自然分娩48例，第二產程時間為（0.92±0.28）h，對照組自然分娩42例，第二產程時間為（1.14±0.32）h，觀察組自然分娩患者第二產程時間短于對照組自然分娩患者（t=3.478，P=0.001）；觀察組產后分娩舒適度評分為（14.21±1.96）分，低于對照組的（18.79±3.71）分（t=10.674，P＜0.001）。

2.3 兩組會陰情況比較

觀察組會陰側切率為0，明顯低于對照組的22.45%（P＜0.05），兩組會陰裂傷率比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組會陰情況比較[例（%）]

3 討論

近年來，隨著醫療衛生的發展，產婦住院分娩率得到明顯提高，不管是農村還是城市，產婦產后感染、產道損傷等情況均明顯減少，并且城鄉差距已經被壓縮。產婦分娩時最重要環節在第二產程，臨床常用的體位一般為仰臥膀胱截石位，我國目前使用最多的是屈膝半臥位，該體位能有利于助產操作，但對產婦也會造成較大傷害，不利于產婦今后的恢復[6]。本研究中，觀察組分娩舒適度評分低于對照組（P＜0.05）。初產婦分娩的舒適度是評估產婦分娩質量及減少醫療糾紛的重要指標，相比于屈膝半臥位，改良式手-膝位可以明顯提高初產婦分娩的舒適度。可能是由于改良式手-膝位更加符合人體力學原理，可以減輕產婦在第二產程宮縮過程中的體力消耗，減少初產婦在分娩時的痛苦，使產婦在分娩時更舒適、省力，解決了產婦在分娩時體力不支的問題，從而提高了初產婦分娩的舒適度。相關研究顯示，改良式手-膝位更遵從產婦意愿，通過促進產婦主動參與到分娩過程中，緩解初產婦對分娩的恐懼，提高分娩的舒適度[7]。改良式手-膝位還可以安全有效處理肩難產問題，提高分娩的舒適度[8]。研究結果表明，臨床上可采用改良式手-膝位來增加產婦分娩的舒適度。

本研究中，觀察組自然分娩為率為97.96%，高于對照組的85.71%，且觀察組自然分娩患者第二產程時間短于對照組自然分娩患者（P＜0.05），相比于屈膝半臥位，改良式手-膝位可以明顯提高初產婦自然分娩率。分析本研究結果變化的原因，可能是由于改良式手-膝位分娩時，產婦上半身趴于分娩球上，髖部可以左右搖擺，利用重力和臀部外展的拉伸力，一方面可以糾正胎位，另一方面還可以增加骨盆空間，促使胎兒更快地通過骨盆，加速產婦第二產程，提高自然分娩率[9-10]。已有研究顯示，在指導下擺好改良式手-膝位后，囑產婦在陣痛時像解大便一樣屏氣用力，這樣依靠宮縮力和重力作用，迫使絕大多數胎頭能向前轉135°或90°，從而轉成枕前位自然分娩[11-13]。本研究中，觀察組會陰側切率為0，明顯低于對照組的22.45%（P＜0.05），相比于屈膝半臥位，改良式手-膝位可以明顯降低產婦會陰側切率。產婦采用屈膝半臥位時胎頭會壓迫直腸，使產婦產生排便感和不自主的向下屏氣用力，助產士常預防性行會陰側切來防止會陰嚴重裂傷，使會陰側切率明顯增加。改良式手-膝位可減輕胎頭壓迫所致的會陰水腫，從而相應地減少會陰側切率[14-15]。結合本研究結果表明，臨床可采用改良式手-膝位來降低產婦會陰側切率。

綜上所述，改良式手-膝位與屈膝半臥位相比，能更有效降低自然分娩初產婦第二產程耗時，降低會陰側切率，提高自然分娩率及分娩舒適度。