Ⅰ、Ⅱ期非小細胞肺癌患者胸腔鏡術后并發癥發生的影響因素

林俊峰 蔡東妙 耿國軍

肺癌是臨床上最常見的惡性腫瘤之一，其發病 率在我國城市人口惡性腫瘤死亡原因中居于首位。肺癌按照病理分型，可分為小細胞肺癌和非小細胞肺癌，其中非小細胞肺癌占肺癌發病率的80%，包括鱗狀細胞癌、腺癌、大細胞癌等類型[1]。隨著微創技術的發展，胸腔鏡手術具有創傷小、術后并發癥少、效果可靠、患者恢復快等特點，在早期肺癌中越來越被廣泛應用。即便如此，部分患者術后仍然出現房顫、心率過速、呼吸衰竭、肺不張等并發癥[2]。為了觀察Ⅰ、Ⅱ期非小細胞肺癌患者行胸腔鏡手術后并發癥發生的相關因素，廈門大學附屬第一醫院進行了本次研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月-2018年9月本院進行Ⅰ、Ⅱ期非小細胞肺癌治療患者195例進行臨床研究。納入標準：（1）確診為非小細胞肺癌，均經術后病理檢查確定診斷，符合《中國常見惡性腫瘤診療規范》中相關診斷標準；（2）病理分期為Ⅰ、Ⅱ期；（3）KPS評分≥60分；（4）術式為VATS肺葉切除術+系統淋巴結清掃術；（5）病例資料完善[3]。排除標準：（1）既往有嚴重心、肺疾病；（2）既往有胸部手術史[4]。其中男126例，女69例；年齡42～76歲，平均（56.42±2.31）歲；其中腺癌95例，鱗癌63例，腺鱗癌24例，大細胞癌13例；KPS評分60～84分，平均（71.33±11.06）分；其中Ⅰ期94例，Ⅱ期101例。本次研究報請醫院倫理委員會研究并予以批準，患者對本次研究知情同意。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 所有患者均給予VATS肺葉切除術+系統淋巴結清掃術?；颊呓扰P位，復合全麻，雙腔氣管插管，健側肺通氣，于患側第4肋或第5肋間行4 cm主操作孔，另外于肩胛下角線與腋后線之間第8肋間做一個2.5 cm的副操作孔，于第7肋間腋中線行1 cm進鏡觀察孔，置入胸腔鏡光源，觀察患者病灶及周邊情況，確定手術范圍，將肺血管、支氣管、肺裂依次離斷，游離肺葉動靜脈分支，從操作切口取出切除的肺葉，進行肺葉、肺門、縱隔系統性淋巴結清掃，關閉切口。術后常規留置引流管，術后給予抗感染治療、對癥干預。

1.2.2 分析指標 胸腔鏡術后并發癥為術前無相關癥狀，術后24 h內出現肺不張、肺栓塞、呼吸衰竭、乳糜胸、大量胸腔積液、低氧血癥、心房顫動等癥狀。按照術后患者是否出現并發癥將患者分為并發癥組和無并發癥組。觀察兩組一般情況，包括性別、年齡、BMI（根據中國標準，分為正常：18.5～23.9 kg/m2，超 重：≥24 kg/m2， 偏 胖：24～27.9 kg/m2， 肥 胖：≥28 kg/m2）、吸煙史（一生中連續或累積吸煙6個月或以上者）、合并癥（COPD、冠心病、高血壓、糖尿?。?、KPS評分（得分越高，健康狀況越好，越能忍受治療給身體帶來的副作用，因而也就有可能接受徹底的治療。一般認為80分以上為非依賴級，即生活自理級。大于80分者術后狀態較好，存活期較長）；觀察兩組病理情況，包括病變部位（左、右肺）、分化程度（高、中、低）、病理分期、病理類型；觀察兩組圍手術期情況，包括手術時間，術中失血量，術后第1、2、3天引流量，術后抗生素使用時間[5]。

1.3 觀察指標

統計分組情況，比較兩組一般情況、病理情況、圍手術期情況。對Ⅰ、Ⅱ期非小細胞肺癌胸腔鏡術后并發癥發生進行Logistic多因素回歸分析，觀察影響患者并發癥發生的相關因素。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 19.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，另外對Ⅰ、Ⅱ期非小細胞癌患者胸腔鏡術后并發癥發生的危險因素進行Logistic多因素回歸分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 分組情況

195例患者共計42例出現術后并發癥（并發癥組），發生率為21.54%，其中肺不張11例，肺栓塞3例，呼吸衰竭3例，乳糜胸3例，大量胸腔積液8例，低氧血癥8例，心房顫動6例，所有并發癥均經治療痊愈。153例未出現術后并發癥（無并發癥組）。

2.2 兩組一般情況比較

并發癥組年齡≥60歲、有吸煙史、合并COPD、冠心病占比均高于無并發癥組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組一般情況比較[例（%）]

表1 （續）

2.3 兩組病理情況比較

兩組病變部位、分化程度、病理類型比較差異均無統計學意義（P＞0.05），并發癥組Ⅱ期占比高于無并發癥組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組病理情況比較[例（%）]

表2 （續）

2.4 兩組圍手術期情況比較

并發癥組手術時間長于無并發癥組，術中失血量、術后第1天引流量均多于無并發癥組，術后抗生素使用時間長于無并發癥組（P＜0.05），兩組術后第2、3天引流量比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組圍手術期情況比較（±s）

表3 兩組圍手術期情況比較（±s）

術后抗生素使用時間（d）并發癥組（n=42） 137.42±34.33 77.43±24.17 338.96±30.53 236.55±35.43 224.77±36.52 7.34±2.52無并發癥組（n=153） 114.26±36.76 64.30±26.53 259.86±37.88 228.43±38.86 215.64±34.51 3.77±1.08 t值 2.358 2.063 12.460 1.222 1.500 9.729 P值 0.020 0.041 0.000 0.223 0.135 0.000組別 手術時間（min）術中失血量（ml）術后第1天引流量（ml）術后第2天引流量（ml）術后第3天引流量（ml）

2.5 Ⅰ、Ⅱ期非小細胞肺癌胸腔鏡術后并發癥發生的Logistic分析

以術后并發癥作為應變量Y（無=0，有=1），納入自變量吸煙（不吸煙=0，吸煙=1）、COPD（無=0，有=1）、病理分期（Ⅰ期=0，Ⅱ期=1）、冠心病（無=0，有=1）、年齡（＜60歲=0，≥60歲=1）；手術時間、術中失血量、術后第1天引流量和術后抗生素使用時間均以數據錄入，采用非條件Logistic多因素回歸分析，結果提示有吸煙史、合并COPD、冠心病、病理分期、手術時間、術后第1天引流量均是Ⅰ、Ⅱ期非小細胞癌患者胸腔鏡術后并發癥發生的危險因素（P＜0.05），見表4。

表4 Ⅰ、Ⅱ期非小細胞肺癌胸腔鏡術后并發癥發生的Logistic分析

3 討論

肺癌是一種常見的惡性腫瘤。有數據統計，我國2017年肺癌的發病率為8‰，死亡率為7‰，均位于世界首位，預計到2025年我國每年死于肺癌的人數可能有100萬人[6]。肺癌的早期篩查、早期診斷、早期治療仍是防治肺癌的最佳手段，肺癌根治手術，仍是徹底治愈肺癌的唯一治療方法。通常來說Ⅰ、Ⅱ期肺癌如果及時治療預后較好。手術是最佳的治療方案。隨著胸腔鏡在臨床上的廣泛應用，越來越多的肺癌患者進行了胸腔鏡手術。因為胸腔鏡手術與傳統的開胸手術相比，對患者損傷更小，患者術后恢復快，而且對于早期，沒有轉移病灶的患者來說，其5年存活率、中位生存時間與傳統開胸手術相比無明顯差異，具有確切的臨床效果，因此在臨床應用范圍越來越廣泛[7-8]。雖然與傳統開胸手術相比，胸腔鏡手術明顯減少了患者術后并發癥的發生率和發生程度，但是部分患者仍然會出現肺不張、肺栓塞、呼吸衰竭、乳糜胸、大量胸腔積液、低氧血癥、心率過速、心房顫動等心臟、肺臟的并發癥[9]。這是因為由于手術對壁層胸膜的破壞，胸腔內液體的回流和重吸收被破壞，術后胸腔內出現大量液體，雖然術后會常規放置引流管，但是也不能完全避免術后并發癥的發生[10]。

從本次研究來看，195例患者共計42例出現術后并發癥，并發癥發生率為21.54%，并發癥組年齡≥60歲、有吸煙史、合并COPD、冠心病占比均高于無并發癥組（P＜0.05）；并發癥組Ⅱ期占比高于無并發癥組（P＜0.05）；并發癥組手術時間長于無并發癥組，術中失血量、術后第1天引流量均多于無并發癥組，術后抗生素使用時間長于無并發癥組（P＜0.05）。以患者是否發生并發癥為應變量對患者進行Logistic多因素回歸分析，結果發現有吸煙史、合并COPD、冠心病、病理分期、手術時間、術后第1天引流量均是Ⅰ、Ⅱ期非小細胞癌患者胸腔鏡術后并發癥發生的危險因素（P＜0.05）。這是因為，吸煙史、合并COPD的患者，其肺部功能會明顯減弱，尤其是嘗試大量吸煙的患者更容易出現非間質水腫甚至纖維化的情況，當切除部分肺葉后，更容易發生肺不張、呼吸衰竭等并發癥。同樣，合并冠心病的患者在手術的刺激下也容易發生心臟節律紊亂的情況。手術時間越長，對患者損傷越嚴重，因此術后發生并發癥的概率也明顯升高[11-13]。病理分期為Ⅱ期時，大部分患者伴有周圍淋巴結的轉移，故而在實施手術治療時，其手術范圍相應的擴大（術中可能因清掃淋巴結數目的增多，范圍的增大，進而增加了術后并發癥的發生率）。而術后第1天引流量也是影響患者術后并發癥發生的獨立危險因素[14]。這是因為術后首日的胸腔引流量通常為胸腔出血量，胸腔引流量越大，代表患者術中損傷越嚴重，同時，大量的積液壓迫胸腔，引流量增大，對于肺臟和心臟功能均會造成明顯影響，容易發生肺不張、心率過速等并發癥，嚴重者甚至會出現房顫、呼吸衰竭等情況，進而危及生命[15-17]。因此，對于有吸煙史、合并COPD、冠心病的患者，以及手術時間過長、術后首日胸腔引流量過多的患者，應進行重點觀察，并可以給予適當的措施，以預防術后并發癥的發生[18-20]。

綜上所述，對于有吸煙史、合并COPD、冠心病、手術時間長、術后第1天引流量大的Ⅰ、Ⅱ期非小細胞癌患者，應注意胸腔鏡術后并發癥發生的風險。