上瞼松弛成形術聯合帶蒂眼輪匝肌瓣治療老年人上瞼瞼黃瘤

陳 哲

（長春中妍美容醫院外科，吉林 長春，130000）

瞼黃瘤為中老年人常見的代謝障礙性皮膚病，大多發生于高脂蛋白血癥和（或）高膽固醇血癥者，是脂質沉積于眼瞼引起皮膚出現黃色或橙色斑塊的疾病。需進行皮片移植或局部皮瓣或肌皮瓣進行修復，近年來，瞼黃瘤在臨床的發生率升高，臨床表現不伴有疼痛、瘙癢等不適癥狀以及嚴重的功能障礙，但由于其位置的特殊性，常好發于雙側眼瞼內側，且不能自行消退等特點，對外觀影響較大。目前已有治療方法包括藥物治療、冷凍治療、電灼治療、微波治療、化學剝脫治療等。一些范圍較大的瞼黃瘤單純切除后會留有明顯疤痕，對美觀有較大影響，為探索更好的治療老年人上瞼瞼黃瘤的治療方法，本文應用上瞼松弛成形術修復老年人上瞼瞼黃瘤的效果進行了探討，如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年9月-2019年9月在我院行上瞼瞼黃瘤修復術的老年患者38例（76只眼），隨機分為觀察組和對照組各19例，觀察組：男性1例，女性18例，均為雙瞼內側瞼黃瘤，年齡為（51.3±8.2）歲；瞼黃瘤直徑在（10.1±4.2）mm，均采用單純切除瞼黃瘤對位縫合。對照組：男性3例，女性16例，均為雙眼瞼黃瘤，年齡為（50.8±6.2）歲；瞼黃瘤直徑（9.8±3.7）mm，采用切除瞼黃瘤后采用上瞼松弛成形術聯合帶蒂眼輪匝肌瓣。兩組患者均伴有上瞼皮膚松弛，一般資料對比無統計學差異。

1.2 治療方法

1.2.1 單純切除瞼黃瘤

對照組患者在術前采取坐位，在瞼黃瘤外圍1-2mm處用美蘭范圍及所在位置，患者采取仰臥位后，在距瞼黃瘤邊緣1mm處沿瘤體周邊勾畫輪廓，并以碘酊進行固定，常規碘附進行全面部消毒，鋪無菌單固定，術區用2%利多卡因配比1:200000腎上腺素進行局部麻醉，11號刀片沿設計切口切除瞼黃瘤至眼輪匝肌表面，并適量分離創面邊緣的皮下組織，使創緣皮膚有一定的移動性，同時觀察有無黃色質地較韌的瘤體組織殘留，如有發現需用組織剪剔除，以免殘留復發，適當修剪貓耳達到皮膚無張力完全對合，8-0尼龍線間斷縫合。術后第2天換藥，5-7天拆線。

1.2.2 切除瞼黃瘤采用上瞼松弛成形術聯合帶蒂眼輪匝肌瓣

觀察組給予瞼黃瘤切除術上瞼松弛成形術聯合帶蒂眼輪匝肌瓣，術前采取仰臥位，用亞甲藍標記正常重瞼線位置并沿瞼緣弧度畫出下唇線位置，用鑷子夾取松弛皮膚，睫毛剛好上翹為松弛量皮膚，畫出重瞼線上唇位置，上下唇之間是需要去除的松弛皮膚，寬度約為4-10mm，可根據設計切口寬度適當延長切口長度，畫好線后碘酊固定，常規碘附全面部消毒，鋪無菌單，2%利多卡因配比1:200000腎上腺素進行局部麻醉，待麻藥起效后11號刀片先切除瞼黃瘤，再切除其下的瘤體組織，用電凝徹底灼燒止血并根據情況適當去除其下的脂肪，再沿重瞼線切口將上瞼松弛皮膚切除，保留皮下眼輪匝肌，在瞼板前筋膜與眼輪匝肌間將眼輪匝肌瓣由外眥向內眥方向開始分離，皮瓣寬度至少滿足創面直徑的50%，皮瓣以眼輪匝肌為蒂制成皮下蒂，并將游離出的帶蒂眼輪匝肌瓣逆時針翻轉180度，覆蓋于創面，保證瞼黃瘤切口與重瞼切口之間有一正常的皮膚作為緩沖，防止兩切口之間形成瘢痕攣縮，外眥處的切口適當上揚，形成廣尾式切除多余的皮膚，使得松弛的上瞼矯正，瞼裂變寬，外側臃腫下垂的皮膚得以矯正，根據不同患者臃腫情況不同去除脫垂的外側眶隔脂肪。7-0尼龍線將肌瓣尾端固定于創面處后，用7-0尼龍線內、中、外三點將切口上緣的眼輪匝肌近瞼板部及眶隔膜底部固定于瞼板前筋膜，構建眼輪匝肌、眶隔膜與瞼板前筋膜的融合，必要時可根據情況進行五點固定達到形成重瞼作用，電凝徹底止血并在端坐位下觀察兩側重瞼線形態無明顯差別后，適當修剪貓耳后用8-0尼龍線將下唇皮膚、眼輪匝肌、瞼板前筋膜及上唇眼輪匝肌、皮膚全層對位縫合，術后第2天換藥，5-7天拆線。

1.3 觀察指標

經3個月-12個月隨訪，評價標準：采用自制問卷對患者滿意度進行調查，主要包括功能滿意度、外觀滿意度等方面，對上瞼是否臃腫、重瞼線流暢程度、雙側是否對稱、疤痕是否明顯等情況進行觀察評價，分為非常滿意、基本滿意及不滿意，非常滿意+基本滿意為總滿意率。效果分為：1.滿意:無明顯臃腫、重瞼線流暢、雙側對稱、疤痕不明顯。2.較滿意:上述觀察指標有輕微異常。3.不滿意：上述觀察指標有明顯異常。比較對照組與觀察組的總滿意率的差異，滿意率=（滿意+較滿意）/總眼數×100%。

1.4 統計學方法

使用SPSS 22.0統計軟件進行處理，兩組采用卡方檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

所有患者均一期愈合，對照組局部形態滿意，瞼黃瘤無復發、切口瘢痕不明顯；觀察組局部形態滿意，皮瓣無攣縮，原瞼黃瘤處無明顯臃腫，上瞼松弛得以明顯矯正，重瞼線形態及弧度滿意。觀察組滿意率94.74%（36/38）明顯高于對照組78.94%（30/38）差異具有統計學意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組患者治療效果滿意度對比[n（%）]

對照組患者上瞼臃腫、重瞼線畸形、雙側不對稱及疤痕明顯等術后并發癥的總發生率為21.05%，高于對照組7.89%，差異具有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者術后并發癥發生率對比[n（%）]

3 討論

瞼黃瘤的發病率逐年增高，傳統出現瞼黃瘤最常用單純切除對位縫合，但手術存在一些不足，如切除瞼黃瘤后的切口不能很好地隱蔽，術后留有明顯的疤痕，或切除后缺損面積較大對位縫合時牽拉近瞼緣皮膚，使眼外觀改變等。Lee等提出按瞼黃瘤病變范圍將其分為4級，并指出I、Ⅱ級（僅累及上瞼內眥）可結合重瞼成形術或內眥成形術進行簡單切除，Ⅲ、Ⅳ級（眼周及上瞼中內側）病變常累及肌層，故手術時需完整切除累及的肌肉組織，減少復發。有學者也指出，切除病變組織周圍的眶隔內脂肪可減少復發的風險[14]。有研究表明，眼瞼內、外側皮膚存在解剖結構上的差異，導致衰老程度的不同，外觀上上瞼外側皮膚相對松弛的較內側明顯，瞼黃瘤多位于上瞼的內側部位，在切除瞼黃瘤后內側皮膚相對收緊，而原本顯得松弛的上瞼中、外側皮膚更加松弛。由此可見傳統使用單純切除瞼黃瘤對位縫合僅僅只是一種治病手術，沒有充分考慮到眼瞼外側皮膚的解剖，從而忽略了眼周的美容外觀，無法滿足老年人對外觀的需求。

瞼黃瘤實質是上瞼的脂肪代謝異常，一般呈圓形或橢圓形，常見于中老年女性患者，常由于影響美觀來就診。治療瞼黃瘤有多種治療方法，如外用局部藥物、冷凍治療、微波治療、藥物治療、電灼治療、化學剝脫治療、手術治療等。局部藥物治療包括代謝拮抗劑、肝素類藥物等。對比其他方法，手術切除根除率高，不易復發，且在治療瞼黃瘤的同時進行上瞼松弛的矯正，既達到了治療瞼黃瘤的目的又達到了上瞼美觀上的治療，給患者從精神層面帶來了自信。

手術是治療瞼黃瘤的常用方法，能夠確切的切除病灶，無須多次治療及色素沉著、殘留瘢痕等，對于病灶較小者可給予直接切除或結合重瞼者，則需要對病損處進行修復，并保證睜眼閉眼功能正常，尤其近于內眥處的瞼黃瘤往往面積較大，并跨越重瞼線與內眥的連線，當瞼黃瘤直徑≥10mm時，直接對位縫合比較困難，即使勉強縫合也會導致眼瞼閉合不全或內側眼角畸形，所以本文對于瞼黃瘤病變較大者采用上瞼松弛成形術獲得多余的皮膚以及眼輪匝肌，作為全厚皮片、肌皮瓣修復缺損，得到了比較理想的效果。

上瞼松弛成形術聯合眼輪匝肌瓣是先將本該去除的切口下緣眼輪匝肌制備成帶蒂的眼輪匝肌瓣，以備切除瞼黃瘤后組織的缺失，眼輪匝肌瓣具有血供豐富，制備簡單等優點，質地及彈性與受區基本一致，可作為良好的選擇，上瞼松弛成形術是將切口上緣的眼輪匝肌近瞼板部及眶隔膜底部采用三點式固定于瞼板前筋膜，此法時切口上方的組織變薄，從而減少術后上瞼組織的臃腫發生，在切除瞼黃瘤同時進行創面的修復達到良好的美觀，傳統的瞼黃瘤切除方法僅是將瞼黃瘤切除，將切口緣上方的眼輪匝肌近瞼板部分及眶隔膜底部下拉與瞼板前筋膜固定，修整創緣切口后對位縫合，并沒有考慮術后上瞼部形態，常常出現重瞼線不對稱、上瞼成角畸形、疤痕明顯等并發癥，在采用此術式時應注意此方面，以獲取更好的手術治療效果。綜上所述，上瞼松弛成形術聯合帶蒂眼輪匝肌瓣治療老年人上瞼瞼黃瘤的效果顯著，可以得到較高的患者滿意率。