早期瘢痕光電干預治療臨床應用進展

靳 楷，張建海，羅馨嵐，胡錦江，張 剛

（廣東醫科大學附屬醫院 整形外科，廣東 湛江，524000）

皮膚軟組織在受到損傷后，會出現永久性、復雜性的瘢痕，不僅僅會給患者帶來瘙癢、疼痛等一系列生理問題，更是對患者的心理造成了永久性創傷[1,2]。早期對瘢痕進行干預，可以縮短瘢痕未成熟期，有效控制瘢痕的變化和發展。激光治療現在成為創傷后預防瘢痕增生的重要輔助方法，因其操作簡便，不良反應少，療效確切，在臨床廣泛使用。瘢痕早期定義較為困難，因遺傳、個人體質、人種、年齡、受傷因素及部位以及感染等各種因素[3,4]，瘢痕早期終點統一時間界限較為困難。大部分瘢痕成熟期在6-12個月[5]，本文將國內外光電治療6個月以內未成熟期瘢痕新進展做一綜述。

1 脈沖染料激光（pulsed dye laser，PDL）

脈沖染料激光（PDL）為一種波長限定在585-595nm的激光，它能夠針對毛細血管內的血紅蛋白，導致血管內皮細胞熱損傷，致微血管閉塞，從而切斷瘢痕組織營養物質的供應[6]，抑制瘢痕相關細胞因子的表達，減少膠原的形成，進而阻礙瘢痕的進一步生長，促進其萎縮。PDL是最早用于臨床治療瘢痕的激光之一，在早期干預瘢痕研究里，是應用最廣泛、治療效果最佳的激光[7]。關于PDL早期干預時機的研究，章一新[8]等專家學者在中國瘢痕早期治療全國專家共識上建議創面愈合1個月以內開始激光治療，開始時間包括拆線即刻。另外，關于PDL早期干預瘢痕的應用參數，有學者認為應根據瘢痕位置、形態來選擇合適的波長、脈寬以及光斑直徑[9,10]，外國學者Nouri等[11]針對短脈寬0.45ms和長脈寬1.5ms對皮膚拆線當天的干預治療效果進行研究，相同光斑直徑及相同能量密度，間隔四周治療三次后，發現兩者皆能有效改善瘢痕，并未發現有明顯差異。外國學者Sobanko[9]研究認為當光斑直徑為10mm時，能量密度建議設置為4.5-5.5J/cm2，光斑直徑為5-7mm時，能量密度建議設置為6.0-7.5 J/cm2。李潔等[12]對36例瘢痕時間小于3個月的患者，采用PDL治療（參數：7mm或10mm直徑光斑，0.45-1.5模式脈寬，6.5-9J/cm2能量密度），治療間隔4周，連續治療3次后隨訪發現，改良版溫哥華瘢痕量表均有明顯降低，對血管增生的改善最為顯著。另外國際上有一半以上學者主張低能量密度（≤6J/cm2），以及一半以上學者主張以局部皮膚輕度紫癜反應作為臨床治療的終點[3]。Sobanko等學者[9]認為保守治療的方法應為先從最低有效能量密度治療開始，如效果欠佳，在隨后的治療中逐漸增加能量密度。PDL在預防早期瘢痕增生方面有著巨大的應用前景，已經逐漸成為國內外瘢痕治療金標準[8,13]。雖然PDL優點明顯，且相對安全有效，但是仍然有不良反應以及并發癥存在[14]。紫癜反應及水腫是PDL最常見并發癥，一般在2-10d自行消退[15,16]。色素沉著是PDL治療最嚴重的并發癥，可在PDL術后輔助用藥（復合維甲酸、氫化可的松等），以及嚴格防曬等避免并發癥發生[1,9]。

2 剝脫性點陣激光（AFL）

目前剝脫性點陣激光最常見的設備包括點陣二氧化碳激光以及鉺：YAG點陣激光，其中點陣二氧化碳激光是臨床上最常用于治療瘢痕的剝脫性點陣激光[8]。

2.1 點陣二氧化碳激光

點陣二氧化碳激光能夠產生陣列式排列的微小光束，作用于皮膚甚至真皮層組織的水分中，形成多個三維立體的柱形微小熱損傷區域（MTZ），這種熱損傷啟動機體的自我修復機制，減少病變部位的血供，促進成纖維細胞凋亡，繼而使表皮和真皮的皮膚重塑，并能夠防止皮膚的過度增生，促進創面的愈合[17,18]。目前點陣二氧化碳激光對于治療早期瘢痕的干預時機、參數還沒有明確的標準，章一新[8]等專家在中國瘢痕早期治療全國專家共識上提出要謹慎使用過高的能量和密度，推薦每1-3月治療1次。有學者[19-21]研究證明，從拆線即刻到拆線后3個月時間不等，均能有效改善術后瘢痕顏色、質地。學者Tan[22]將AFL首次干預治療時間分為五組（1個月內，3個月內，3-6月內，半年到1年內，以及1年后），臨床證明接受治療患者的溫哥華瘢痕量表評分均有明顯下降，其中以第一組1月內的患者評分下降最為明顯。曹夢茹等[23]對60例外傷后瘢痕患者進行點陣二氧化碳激光早期干預隨機對照實驗（參數：能量80mJ,光斑直徑2mm，密度 25%，照射時間1ms，治療間隔1個月，治療3次），研究證明點陣二氧化碳激光治療相比對照組（硅酮凝膠）有著明顯優點，半年后隨訪溫哥華瘢痕量表顯著降低，患者滿意率明顯升高，且激光聯合硅酮凝膠治療優于單一治療。目前點陣二氧化碳激光不良反應主要為早期輕微的紅腫，紅斑、色素沉著、以及新生瘢痕形成，可能與過高的能量，密度有關[24]。

2.2 鉺：YAG 點陣激光

鉺：YAG點陣激光（鉺激光）治療瘢痕作用原理與點陣二氧化碳激光類似，具有點陣及光熱分解效應作用于瘢痕組織，誘導機體修復，改善瘢痕轉歸。姚平等[25]學者對300例外傷或術后早期瘢痕行鉺激光治療（干預時機：拆線后1-2周），每4周治療1次，治療3-5次后，VSS分值均顯著下降，對瘢痕厚度、色澤、充血程度以及柔韌度均有明顯改善。目前，臨床上應用鉺激光治療早期瘢痕較少，仍處于初期階段，需要大量的研究來證明安全有效。

3 非剝脫性點陣激光（NAFL）

非剝脫性點陣激光目前主要為波長1540、1550、1565nm鉺玻璃激光和1064、1320、1440nm摻釹YAG激光。NAFL和AFL原理基本相同，激光發射出細小光束，作用于皮膚甚至真皮層組織的水分中，產生排列均勻、大小一致的三維柱狀熱損傷區域，光熱作用直接破壞增生的纖維組織，促進I型、Ⅲ型和Ⅶ型膠原蛋白的合成，進而促進真皮重建，并且能抑制血管增生，促進傷口的愈合[26,27]。

3.1 鉺玻璃激光

郭琴等[28]對56例早期瘢痕患者進行隨機對照臨床試驗，實驗組1565nm鉺玻璃激光（每月激光治療1次，共治療5次，參數:光斑直徑10～16 mm，能量20～35 m J/cm2，光點密度150～200 spot/cm2）聯合黑布藥膏治療，對照組疤克凝膠外用治療，療程結束后隨訪3個月發現實驗組溫哥華瘢痕量表評分明顯降低，且不良反應發生率低。國內學者陳容容等[29]對28例外傷性切口瘢痕行非剝脫性點陣激光（1540nm鉺玻璃激光，參數：脈寬15ms，激光束大小12mm×12mm，脈沖能量50-55mJ/mb，頻率1Hz）干預治療，每月治療1次，連續治療3次后2個月隨訪，結果顯示瘢痕質地、大小明顯改善，VSS評分明顯降低，且均無不良反應。國外學者JK Jang[30]對55例甲狀腺切除術后早期瘢痕患者行隨機對照研究，對比了1550nm鉺玻璃激光及點陣二氧化碳激光對早期瘢痕干預影響，實驗結果證明兩種激光在術后1個月開始治療皆可有效的預防瘢痕增生，從顏色、光澤、輪廓和畸形等方面評分，皆有顯著的降低。鉺玻璃激光對早期紅斑性瘢痕治療效果更為明顯。因為非剝脫性點陣激光對真皮膠原的熱刺激較小，所以在膠原重塑、收縮能力方面弱于剝脫性點陣二氧化碳激光[8]。

3.2 摻釹YAG 激光

李潔等[31]對21例早期瘢痕（＜3個月）行隨機自身對照臨床研究，沿瘢痕長軸分成兩組，一組應用摻釹YAG激光，一組應用PDL治療，每月治療1次，治療3次后隨訪，溫哥華瘢痕評分量表均顯著下降，且改善瘢痕柔軟度方面摻釹YAG激光效果更為明顯。譚軍等[32]學者應用摻釹YAG激光對90例早期瘢痕（1-3個月）患者行隨機臨床研究，每3-4周治療1次，共治療3-4次，結果發現96%瘢痕瘙癢、疼痛感消失，顏色恢復至接近正常，彈性良好，臨床上取得了滿意的效果。目前摻釹YAG激光主要應用于深部血管瘤疾病較多，因其穿透能力強，被譽為是治療Acne Keloidalis Nuchae（AKN）最強激光武器。摻釹YAG激光目前在治療早期瘢痕臨床應用較少，仍需大量的研究來完善證明。

4 強脈沖光（intense pulsed light，IPL）

強脈沖光（IPL）發射波長為500-120nm的脈沖光子，其原理同PDL，利用選擇性光熱作用原理，強光穿透皮膚，異常增生的毛細血管吸收光能產熱收縮閉塞毛細血管，減少瘢痕組織血供，促進膠原蛋白重塑，進而使其褪紅、扁平、萎縮[33]。研究證明IPL對早期充血性紅色瘢痕有著較好的效果[34-36]。丁架月等[37]對早期瘢痕行強脈沖光聯合硅凝膠干預治療臨床研究，4周間隔治療1次，治療2-3次后，隨訪發現SCAR評分表明顯降低，強脈沖光對改善瘢痕紅斑效果較為顯著。蔣亞楠等[38]對42例早期顏面部瘢痕患者行窄譜強脈沖光早期干預治療，采用參數波長500-600nm，光斑面積1cm×3cm，脈沖寬度12ms、15ms，密度7.6-10J/cm2，治療間隔1-1.5個月，治療結束后3個月溫哥華瘢痕評分量表較治療前下降明顯，治療有效率可達90%。李潔等[12]學者對40例早期瘢痕患者行PDL和IPL早期干預治療臨床對照研究，IPL參數為：脈寬3.5-6ms，脈沖間隔25-40ms，能量密度15-18J/cm2，間隔4周治療一次，連續治療三次后發現IPL對早期瘢痕色素改善較為明顯，MVSS評分明顯降低。強脈沖光不良反應一般為色素沉著、水泡以及疼痛等，但是不良反應發生率相較其他光電療法總體偏低。

5 激光聯合治療

雖然相關研究已經證明激光治療對早期瘢痕有一定的效果，但是面對不同年齡、性別、瘢痕位置、大小、厚度的患者，單獨使用一種激光治療在瘢痕選擇上有所限制。脈沖染料激光對早期瘢痕血管治療效果最佳，點陣二氧化碳激光對瘢痕的柔韌度、厚度改善效果明顯[39]。強脈沖光對瘢痕的充血、瘙癢情況有明顯改善[40]。所以，聯合治療可彌補單獨一種激光對瘢痕選擇上的不足，對瘢痕治療有更好的效果[41]。弓辰等[42]學者對早期燒傷后瘢痕行點陣二氧化碳激光聯合強脈沖光治療48例患者（創面愈合后2-4周），先行強脈沖光治療，每四周1次，共治療3次，1個月后隨訪評價，然后行點陣二氧化碳激光治療，每3個月1次，治療三次，3個月后隨訪評價，采用溫哥華瘢痕評分量表、觀察者瘢痕評估量表及患者瘢痕評估量表進行評價，結果表明兩種激光聯合治療較三次強脈沖光治療評分量表均顯著下降，改善更加明顯。雷穎等[43]對120例小兒早期燒傷瘢痕行脈沖染料激光聯合點陣二氧化碳激光治療（瘢痕＞1個月，≤3個月），首次用脈沖染料激光(脈寬1.5-3.0ms，能量密度6.0-12.0J/cm2，光斑直徑10mm)聯合點陣二氧化碳激光（能量30.0-50.0mJ，頻率300Hz）治療，PDL每月治療1次，點陣二氧化碳激光每次治療間隔3個月，治療參數保持不變，總治療周期為6個月，治療結束半年后，醫師及患兒家屬POSAS評分明顯降低，患兒家屬滿意率高達97%，且均未有加重等不良反應，總體安全有效。目前，激光聯合干預治療早期瘢痕已經逐漸成熟，臨床應用逐漸增多，大多安全有效，且大多學者主張激光聯合硅酮凝膠治療更加有效。

6 小結與展望

瘢痕治療一直以來是臨床上較為棘手的難題，提早干預尤其重要。目前在瘢痕未成熟階段可應用硅凝膠、減張器、彈性壓迫以及光電治療來縮短瘢痕增殖期，減少瘢痕形成，改善瘢痕轉歸。本文對當前早期瘢痕光電治療臨床應用狀況進行了回顧。目前主張聯合治療，將各種治療方法合理有序的聯合應用，包括不同光電聯合治療、硅凝膠聯合治療等等，能明顯降低瘢痕量表評分、提升患者的滿意度。雖然目前光電治療在早期瘢痕臨床治療上取得了一定的成效，但在光電治療的研究上還存在一定局限性，仍屬于摸索階段，未來在面對不同患者應將治療目標個性化，在參數調控、治療時機及激光選擇上還要進一步探索。