面部整形美容手術的氣道管理

黃慧敏，姜 虹

（上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院麻醉科，上海，200011）

據統計，2017年中國已成為僅次于美國的全球醫美第二大國，預計至2030年，我國整形美容市場將據全球第一[1]。與此同時，整形美容手術的不良事件頻發，其中一部分與圍手術期麻醉管理不善相關，引起了社會的廣泛關注[2]。而面部整形美容手術患者可能面臨更高的麻醉風險，整形美容手術在圍術期發生的嚴重并發癥和死亡原因主要包括氣道梗阻、局麻藥中毒、肺水腫、栓塞等。其中頜面部整形手術，尤其是下頜、頦部、口腔和鼻部手術，是易發生術中或術后氣道梗阻和患者窒息最常見的手術[3]。在美國，這些手術中所有的死亡病例幾乎都與麻醉有關[4]。因此合理有效的氣道管理，是保障面部整形美容手術成功及患者生命安全的重要因素。本文通過系統性綜述了面部整形美容手術的術前麻醉訪視及準備、麻醉氣管插管、術后拔管相關并發癥及其預防等麻醉管理要點，并總結了此類手術圍手術期氣道管理的關鍵步驟及處理原則。

1 麻醉前訪視及準備

麻醉術前評估應考慮到要進行的面部美容手術類型以及患者的健康狀況。大多數進行面部美容手術的患者多為基本健康的患者(ASAI級或II級)，但有相當一部分有濫用減肥藥史。患者的手術目的是“求美”，容易對手術效果的預期過高，而對手術隱藏的風險認識不足[2]。完善的術前評估，是避免在圍術期患者出現意料外的氣道不良事件的重要步驟。

1.1 術前訪視及術前檢查

1.1.1 術前訪視

麻醉前訪視應認真詢問病史，包括特殊藥物（如減肥藥等）使用病史、相關合并癥、既往困難氣道史及頜面部手術史等。

關注與困難氣道相關的綜合征，是否存在阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea，OSAS）及其嚴重程度。如患者合并病態肥胖、Pierre Robin綜合征、Klippel-Feil綜合征、Treacher Collins綜合征、下頜面骨發育不全并小頭畸形等，往往提示存在困難氣道可能[5-9]。

1.1.2 術前檢查

完善常規術前檢查，包括血常規、肝腎功能、凝血功能、胸部X光平片或CT等。頜面部組織血運豐富，術中不易止血，術后組織腫脹，不利于保持患者術后氣道的通暢，甚至因急性上呼吸道梗阻而危及患者生命。存在嚴重凝血功能障礙時，應查明原因，糾正其障礙后行擇期手術。急性呼吸道感染應暫緩手術，待感染控制后擇期手術。此外，一些特殊的面部整形手術患者可能存在慢性氣道梗阻，應行血氣分析、頜面部CT三維成像及多導睡眠圖（PSG）監測以評估其嚴重程度[10]。

1.2 胃腸道的準備

擇期手術前應常規禁食禁飲，以避免圍術期發生胃內容的反流、嘔吐或誤吸，以及由此而導致的吸入性肺炎或窒息。成人擇期手術前應禁食8h，禁飲4 h；小兒術前應禁食（奶）4～6h，禁水2～3h。

1.3 術前用藥

入室前，成人肌肉或皮下注射阿托品0.3～0.5mg，兒童為 0.01～0.02mg／kg；也可選用對心率影響小的鹽酸戊乙奎醚注射液以減少分泌物，成人用量為 0.5～1.0mg。麻醉前可靜脈注射苯二氮卓類藥物，如咪達唑侖0.05～0.08mg／kg，減少患者焦慮情緒，然而對于合并OSAS等易發生上呼吸梗阻的患者，則術前不宜進行鎮靜用藥。

2 術中麻醉方法選擇及氣道管理

2.1 靜脈鎮靜麻醉(monitored anesthesia care，MAC)

2.1.1 靜脈鎮靜麻醉的優缺點

目前，相當部分的美容手術可以在局部麻醉和MAC麻醉下安全有效地進行，這種選擇很大程度依從于病人和外科醫生的意愿。MAC麻醉下手術，不用開放有創氣道，患者術后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）發生率低，也有助于快速術后康復。但是，在靜脈鎮靜及非手術室環境下的麻醉管理中，氧合/通氣不足已經成為一個日益嚴重的問題。1997年至2007年間，美國與MAC相關的醫療事故索賠中，超過40%涉及患者死亡或永久性腦損傷，而鎮靜或阿片類藥物使用過量導致的呼吸抑制，是氧合/通氣不足和死亡/永久性腦損傷相關的主要原因[4]。

2.1.2 靜脈鎮靜麻醉的氣道管理

在面部整形美容手術中使用MAC時，麻醉醫生對患者氣道的控制會受到不同程度的影響，術中對患者呼吸的監測往往也受到限制。這種情況下，麻醉醫生在使用MAC技術時面臨更大的挑戰，應時刻保持警醒，謹慎控制藥物使用的劑量。

MAC時需注意的事項如下：①術中應常規心電、血壓、呼吸頻率、指脈氧飽和度監測，有條件時可行二氧化碳監測，并打開監護儀的報警提示音。②MAC中患者的鎮靜狀態可以迅速從“有意識”的中度鎮靜狀態發展到并失去意識、自主呼吸不充分的深度鎮靜狀態，甚至失去保護性反射和自主呼吸。所以，在每一例MAC的實施中，至少要有一個醫生能夠迅速建立通暢的氣道，進行正壓通氣并做好更改為全身麻醉的準備[4]。③鎮靜或阿片類藥物引起的呼吸抑制可以在任何時候發生，應注意鎮痛鎮靜藥物的協同作用，以避免呼吸抑制和上呼吸道阻塞的迅速發生。在術前與外科醫生溝通后確定適合的鎮靜深度，可根據麻醉醫生的經驗安全合理的使用靜脈鎮靜和催眠藥物。④OSAS患者對阿片類藥物和苯二氮卓類藥物的敏感性增強，可導致呼吸抑制、上氣道塌陷、氣道嚴重梗阻，一旦發生可能出現面罩通氣困難和氣管插管困難，這些患者行MAC時應格外謹慎[4,11]。⑤在MAC時，病人通常需要吸氧，頭面部手術使用電刀、激光等操作時有可能造成患者面部灼傷。氣管插管或插入喉罩行全身麻醉可以降低面部美容手術中灼傷的可能性[12]。

2.1.3 常用于靜脈鎮靜麻醉中的鎮靜鎮痛藥物

2.1.3.1 阿片類鎮痛藥物

常用于MAC中的阿片類鎮痛藥物包括瑞芬太尼、阿芬太尼、芬太尼、舒芬太尼。其中，快速起效的瑞芬太尼和阿芬太尼更為常用，可提供短時間的強效鎮痛作用。等效單次給藥時，瑞芬太尼和阿芬太尼的峰值效應時間幾乎相同（分別為0.9分鐘和1.3分鐘），而芬太尼為3.3分鐘，舒芬太尼8.5分鐘。瑞芬太尼的鎮痛強度是阿芬太尼的20～30倍，是較為適用于MAC麻醉的阿片類鎮痛藥物。瑞芬太尼單次給藥劑量為1～2μg/kg，持續輸注劑量為0.05～0.08 μg/kg/min，30～40分鐘內達到穩定濃度，清醒患者有良好的耐受性。老年人對瑞芬太尼的敏感性較高，大于65歲的患者瑞芬太尼的初始負荷劑量應減少50%，并根據患者的個體反應進行必要的調整[4]。

2.1.3.2 咪達唑侖

靜脈單獨使用阿片類藥物不能提供足夠的鎮靜和遺忘作用，通常需聯合輸注苯二氮卓類鎮靜藥物。咪達唑侖具有強效的抗焦慮性和遺忘作用，起效快、半衰期短，被廣泛用于靜脈鎮靜麻醉。咪達唑侖與阿片類藥物聯合使用可能導致鎮靜過度、通氣不足、呼吸暫停或氣道阻塞，建議使用咪達唑侖時，以小劑量(1～2mg)謹慎進行滴定。

2.1.3.3 丙泊酚

丙泊酚為烷基酸類的短效靜脈麻醉藥，靜脈注射后迅速分布于全身，40秒鐘即可產生睡眠狀態，進入麻醉迅速、平穩。其常常與阿片類鎮痛藥物聯合應用于臨床麻醉。阿片類藥物與丙泊酚的同時使用產生充分的協同作用，增加彼此的鎮靜和鎮痛作用，這種協同作用在與瑞芬太尼共用時更為明顯，同時會增加明顯呼吸抑制的風險。

2.1.3.4 右旋美托咪定

右旋美托咪定是一種高度選擇性的α2-腎上腺素受體激動劑。優點是用于MAC時很少出現呼吸抑制，以劑量依賴的方式產生抗焦慮和鎮靜作用，增強阿片類鎮痛作用，具有抑制唾液、鎮咳和抗交感作用。使用右旋美托咪定時需要氣道干預的發生率相對較少，可以大大減少激光面部美容過程中補充氧氣的需求，并提高患者的配合度。右旋美托咪定的缺點是起效慢，開始滴定后約15分鐘起效，持續靜脈滴注后通常在1小時內才達到濃度峰值。右旋美托咪定單獨使用時，幾乎沒有遺忘作用，可與小劑量咪達唑侖聯合使用；鎮痛作用也很弱，在手術刺激最強時，需補充使用短效阿片類藥物加以鎮痛，但可能造成通氣不足、呼吸暫停的可能性增加。由于其延遲作用的藥代動力學特征和作用機制，可能導致患者在恢復室停留時間過長，限制了其在門診手術中的應用。

右旋美托咪定在相對健康的成年人的負荷劑量為0.5～1.0μg/kg，10分鐘后連續輸注劑量為0.2～1.0μg/kg/h。

2.1.3.5 氯胺酮

氯胺酮和右旋美托咪定聯合用藥優勢明顯，可提供快速的鎮痛、遺忘作用，并沒有明顯的呼吸抑制；同時，右旋美托咪定的交感神經抑制作用有益于降低氯胺酮引起交感神經刺激；此外，右旋美托咪定抑制唾液分泌可抵消氯胺酮誘導的唾液分泌過多；術前使用格隆溴銨，可有效減少氯胺酮引起的分泌物增多，及右旋美托咪定引起的心動過緩[13]。

氯胺酮建議劑量，首劑為0.5mg/kg，可誘導分離麻醉狀態，低劑量持續輸注3～10mg/kg/min可維持鎮痛和催眠狀態。盡管氯胺酮具有良好的安全性，但在深度鎮靜水平時，可引起氣道阻塞、喉痙攣和吸入性肺炎，特別是與其他鎮靜藥物聯合使用時[4]。值得注意的是，在小兒鎮靜治療中，氯胺酮是最容易導致喉痙攣的藥物[14]。

2.2 全身麻醉

與MAC相比，全麻的優點包括以下幾點：①有效的遺忘作用；②在麻醉中可提供有效的氣道保護；③術中可保證足夠氣體交換；④避免患者術中體動；⑤避免外科醫生在手術中分散注意力[4]。

2.2.1 全麻氣道風險評估

大約90%以上的困難氣道病人可以通過術前評估發現，對于已知的困難氣道病人，有準備有步驟地處理方法將顯著增加病人的安全性[21,22]。

一些面部整形美容手術的患者往往潛在不同的可能造成困難氣道的風險，應重視相關病史及檢查：①唇腭裂患者大約與150種不同的綜合征相關，其中許多綜合征可造成困難氣道風險。比如，Pierre Robin綜合征涉及小頜，腭裂和舌下垂；Klippel-Feil綜合征存在頸椎融合，頭部伸展困難。伴有這些綜合征的患兒常在靜息狀態下即伴有慢性氣道阻塞，導致長期輕度低氧血癥和高碳酸血癥，可合并肺動脈高壓，甚至肺心病[5]。②顱頜面畸形的患者，如合并顱縫早閉綜合征、Treacher Collins綜合征、半面短小癥等，有較高的OSAS發生率[15]。③頜面部動靜脈畸形患者由于病灶特殊的解剖位置，常合并呼吸困難、進食受阻和發音障礙等[16]。④既往整形美容手術，如行頦部假體填充術后的患者可能會掩蓋原有的下頜畸形，影響麻醉醫生的判斷，可導致意外的直接喉鏡暴露困難和插管困難[4]。這些患者全麻行氣管插管往往極具挑戰性。應常規、仔細的進行術前氣道評估，并特別注意困難面罩通氣的危險因素，及與困難氣管插管的關系[17-20]。

評估氣道最常用的檢查方法如下[21,22]：①咽部結構分級：即改良的Mallampati分級，Ⅲ～Ⅳ級提示困難氣道。②張口度：小于3cm或檢查者兩橫指提示喉鏡暴露困難。③甲頦距離：小于6cm或小于檢查者三橫指的寬度，提示氣管插管可能困難。④顳頜關節活動度：如果病人不能使上下門齒對齊，可能存在插管困難。有研究者提出以“咬上唇試驗”作為顳頜關節移動度的改良評估方法。⑤頭頸部活動度：下顎不能接觸胸骨或不能伸頸提示氣管插管困難。⑥喉鏡暴露（Cormack-Lehane）分級：Ⅲ～Ⅳ級提示插管困難。

2.2.2 麻醉機、監測儀、麻醉用具及藥品的準備

麻醉前必須仔細準備和檢查麻醉機、監測儀、麻醉用具及藥品。面部整形美容手術麻醉期間應給予常規監測即可，包括血壓、呼吸、心電圖、脈搏血氧飽和度、ETCO2等。特殊或大型手術可增加體溫監測及有創動脈壓、中心靜脈壓等監測。

在麻醉實施前，對已準備好的設備、用具和藥品，如可視喉鏡、纖維喉鏡、光棒或纖維支氣管鏡等應再次檢查和核對。預計可能存在困難氣管插管時，應做好緊急開放氣道的準備。

2.2.3 全麻術中的氣道管理

2.2.3.1 喉罩（laryngeal mask airway，LMA）的使用

面部整形美容全麻手術時，最常見是行氣管內插管，在沒有相對禁忌時，也可以選擇使用喉罩行聲門上通氣。喉罩的放置可以在沒有肌肉松弛劑和喉鏡暴露的情況下完成，可減少與氣管插管相關的潛在并發癥，并使患者更早恢復自主呼吸。而患者張口等受限會限制LMA的使用；另外，與使用LMA相關的返流發生率為0%～23%，放置LMA應防止誤吸風險，其相對禁忌包括肥胖、裂孔疝、胃輕癱或外傷病史的患者[4,23,24]。

2.2.3.2 氣管內插管的途徑及方法

面部整形美容全麻手術前應與手術醫師充分溝通手術方案，以確定恰當的插管途徑。大多數面部整形美容手術患者氣道解剖正常，多采取經口腔氣管插管；一些患者行顱頜面骨整形，或需口腔內操作手術時可經鼻行氣管插管；極少數患者，如全面皮瓣移植、頜面部巨大血管瘤等為保證術后氣道安全，需在術前行預防性氣管切開。

按麻醉前氣道評估結果，低風險、“正常”氣道可以采用全麻快速誘導 (rapid sequence induction，RSI)；評估為困難氣道預計插管困難時，采用清醒鎮靜復合表面麻醉進行氣管插管。可根據實際條件選擇以下手段及方法[22]：①清醒插管；②視頻輔助喉鏡；③插管管芯或換管器；④聲門上通氣裝置（supraglottic airway，SGA），如LMA，喉管；⑤插管用SGA，如插管喉罩（intubating LMA，ILMA）；⑥不同設計和大小的剛性喉鏡；⑦經纖維支氣管鏡引導下氣管插管；⑧照明管芯或光棒。氣道建立后，需盡快對氣道有效性做出判斷。ETCO2監測可用以鑒別氣管插管或喉罩通氣等是否成功；肉眼、纖維氣管鏡下或可視喉鏡下看見氣管導管進入聲門也可幫助確定。單一的判斷方法有時并不可靠，需要幾種方法聯合判斷[21]。

對于未預計到的困難插管的氣道管理，英國困難氣道協會2015年發表了未預料到的困難插管的管理策略[11]，指出應對困難插管時應按四個步驟進行：

計劃A——面罩通氣和氣管插管：喉鏡暴露成功，予氣管插管。

計劃B——維持氧供：喉鏡暴露困難，插入聲門上通氣裝置（supraglottic airway device，SAD）。同時根據利弊考慮是否：①喚醒患者；②通過SAD插入氣管導管；③不插氣管導管；④直接氣管切開或環甲膜穿刺。

計劃C——面罩通氣：SAD失敗則重新嘗試面罩通氣。

計劃D——緊急頸前開放氣道：既不能插管也無法氧合（can’t intubate can’t oxygenate，CICO）時緊急行環甲膜切開術。

值得注意的是，策略中指出：插管失敗的應對計劃應成為誘導前準備的一部分，特別是急診手術；建議限定氣道干預的次數，推薦使用二代喉罩行SAD，SAD插入最多嘗試3次；環甲膜切開術被推薦為首選的搶救技術，所有的麻醉醫生都應定期預演這一流程。

2.2.3.2 全麻的誘導與維持

麻醉誘導時，最常用的是靜脈誘導。偶爾可能因患者嚴重的注射恐懼癥需要選擇吸入誘導的方式。常用的靜脈誘導劑量為瑞芬太尼靜脈滴注0.5～2μg/kg、丙泊酚靜脈滴注1～2mg/kg。然后持續輸注丙泊酚80～200μgg/(kg·min)、瑞芬太尼0.1～0.5μg/(kg·min)維持。

由于使用方便并易于控制，術中常用吸入藥物維持麻醉。與異氟醚、地氟醚相比，七氟醚可提高患者術后的恢復質量，縮短出院時間，術后咳嗽和躁動的發生率更低。

使用丙泊酚和阿片類藥物行全憑靜脈麻醉（total intravenous anesthesia，TIVA），術中患者血流動力學更穩定性，麻醉恢復時間及認知功能恢復更快，PONV發生率降低，這些都可提高患者的滿意度。瑞芬太尼已被證實在促進術中血流動力學穩定、改善呼吸和患者全身恢復、促進門診手術后患者出院方面均優于芬太尼和阿芬太尼[4]。面部美容手術術后疼痛較低，無須大劑量芬太尼或舒芬太尼等強效阿片類藥物。大多數患者術中芬太尼總劑量可限制在1～2μg/kg，特別是術中使用瑞芬太尼時[4]。

3 術后氣道管理

對于大多數患者來說，術后麻醉恢復及拔除氣管導管的過程較為順利。少數情況下，由于術后患者解剖和/或生理受到損害，會導致氣道不良事件的發生甚至死亡，這些問題在 “高風險”人群的患者中更為常見[25-27]。

3.1 與術后“高風險”氣道相關的危險因素

3.1.1 患者術前存在氣道困難

患者麻醉誘導時存在預期的或未預期的氣道梗阻，并且可能在術中進一步惡化。包括肥胖、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征，以及有胃內容物誤吸風險的患者。

3.1.2 與手術相關的高風險因素

①面部美容手術，如鼻中隔成形術，行MAC時，患者誤吸入血液和分泌物可引起喉痙攣或術中咳嗽的風險增加，通過放置可彎曲的柔性喉罩（flexible laryngeal mask airway，FLMA）可提供足夠的氣道保護[4]。

②頜面部手術部位的出血或氣道周圍血腫的形成、術后的包扎力度不當引起局部壓迫等，均可能增加患者氣道梗阻風險。如在下頜角整形術中，咬肌中動脈深支的損傷出血量可達1500ml以上，且止血困難，是引起術后局部血腫和氣道梗阻的重要原因；手術所致口咽部組織水腫及黏膜下出血也是不容忽視的原因[3,28]。

③頜面頸部血管畸形患者，術中注射無水乙醇可能出現氣道壓力一過性升高，術后拔管后氣道梗阻發生率較高，可能需要留置氣管導管或者預防性氣管切開[16]。

④患者術前麻醉誘導時氣道通暢，但在手術結束時氣道通暢性受損。一些面部手術操作如“換臉手術”、頜間結扎、唇整形使用“阿貝瓣”修復使口腔完全或部分封閉等情況下，術后呼吸通道改變，使患者在拔出氣管導管后可能面臨不能正常通氣，且發生后不能在短時間內立刻建立有效氣道。

3.1.3 與麻醉相關的危險因素

①神經肌肉阻滯劑、麻醉藥物和阿片類藥物殘留可能抑制呼吸肌驅動力致患者呼吸抑制和上氣道塌陷風險[29]。

②由喉罩置入及氣管插管造成的氣道損傷：因困難插管多次嘗試插管；插管時動作粗暴或用力不當；導管過粗、過硬，氣管拔管時未放套囊；或長時間留置氣管導管等原因，可能導致患者術后鼻腔、咽喉部黏膜損傷出血，喉頭水腫，聲帶運動障礙，喉神經麻痹，環杓關節脫位等并發癥，甚至發生喉頭肉芽腫形成[30,31]。

3.2 降低術后氣道風險的管理手段

3.2.1 預防PONV

PONV可增加患者氣道梗阻風險，通過積極預防PONV有助于加速術后康復，通常可靜脈注射5-羥色胺（5-HT3）受體拮抗劑，如昂丹司瓊4～8mg。5-HT3受體阻滯劑聯合地塞米松8～10mg是安全且高效的，可加快美容手術出院時間。此外，TIVA麻醉可以進一步降低PONV的發生率[4]。

3.2.2 麻醉蘇醒期的氣道管理

麻醉蘇醒時力求平穩，減少刺激。術中使用TIVA，減少術中和術后阿片類藥物的劑量，有助于患者術后快速恢復保護性氣道反射。必要時可使用藥物拮抗肌肉松弛劑殘余作用。氣管導管拔除時的注意事項包括[4,22]：①拔管前應與外科醫生充分溝通、分析手術創傷及修復在術后引起急性上呼吸道梗阻的可能性，排除相關風險之后方可拔除氣管導管。②面部美容手術后，不建議在深麻醉下拔除氣管導管，這可能使拔管后喉部痙攣的風險增加，而且需要提高麻醉醫生對氣道的支持和保護。手術結束后，當患者自主呼吸頻率和潮氣量基本達標，吞咽和嗆咳功能恢復，能按指令睜眼、抬頭后可考慮拔除氣管導管。③拔管前應吸凈患者口腔、鼻腔、咽喉及氣管內分泌物及術后出血，并將氣管導管套囊中氣體抽出，避免帶套囊拔管對聲帶的擠壓，造成聲音嘶啞、聲帶麻痹或杓狀軟骨脫位。④下頜角及下頦整形術后包扎位置應準確壓迫手術部位，并保證力度適中，避免包扎繃帶壓迫頸部軟組織阻礙呼吸。術后加強引流量的觀察及頸部氣道周圍腫脹觀察，防止術后局部引流不暢或滲血致氣道周圍血腫形成而引起氣道梗阻。

拔管后注意事項包括：①持續嚴密監測患者生命體征，并且應準備好面罩、喉鏡以及氣管導管，以備拔管后出現異常需再次插管。②拔管后繼續面罩吸氧，觀察患者呼吸運動有無異常，若存在舌后墜或口腔內分泌物，應給予調整與吸引，保持上呼吸道通暢。拔管即刻可能會出現嗆咳和/或喉痙攣。研究顯示，拔管后發生喉痙攣概率大約6.55%[32]，發生喉痙攣后患者可迅速發展為急性負壓肺水腫(negativepressure pulmonary edema,NPPE)[4]。③對于存在氣管插管困難的患者，應備好各種搶救用具，一旦需要可快速行氣管插管或緊急環甲膜穿刺術。

3.2.3 延遲拔管或預防性氣管切開

對一些創傷大、出血多，且手術部位接近咽喉部、口底，術后因上下頜骨支撐力不足或面部皮瓣修復遮蓋口鼻妨礙術后呼吸及嘔吐物排出的面部整形手術，術后應考慮延遲拔管或行預防性氣管切開。待創傷造成的出血、腫脹高峰過后拔管，并準備好環甲膜穿刺或氣管切開包。

4 小 結

面部整形美容手術圍手術期的氣道管理應貫穿術前、術中和術后，是麻醉成功與否及患者圍手術期安全保障的關鍵因素之一，應當引起麻醉醫生和手術醫生的格外重視。