除皺手術在面部年輕化治療中的發展與展望

黃原寧，吳鑫淼，吳新民

（1.新疆醫科大學第五附屬醫院 整形美容科，新疆維吾爾自治區，830011；2.新疆醫科大學公共衛生學院，新疆維吾爾自治區，830054）

面部老化要包括皮膚、皮下組織、肌肉等軟組織的萎縮和松垂移位,骨骼的吸收和退縮等[1]，表現為額紋眼紋增多、鼻唇溝加深、上下瞼袋形成，皮下軟組織萎縮，面部支撐力下降以及面部骨骼特別是頜骨的選擇性吸收等[2]。面部年輕化以除皺手術最具代表性，發展至今，已由最初的單純皮下剝離到多層次多矢量提升除皺，由傳統大切口到微創或無創，理論和解剖都越發完善，為使臨床工作者能系統的了解除皺手術的發展及合理選擇術式，現綜述如下。

1 面部老化的發生機制

面部老化過程是由內而外的[3]。其內在因素主要表現在皮膚角質層中天然保濕因子（NMF）如L-吡咯烷酮羧酸鈉（PCA-Na）的含量減少，水合能力下降，致使皮膚干燥；成纖維細胞的活性在真皮層中減弱，膠原纖維、彈力纖維等合成減少明顯致使皮膚彈性降低和細紋產生；皮下脂肪層中脂肪細胞容量減少，纖維小梁失去支撐，造成皮膚松弛[4]；以及骨組織的不均衡萎縮吸收，致使中面部輪廓發生改變[2]等等。外在因素也起著重要作用，如長時間的表情肌舒縮后皮膚產生垂直于肌肉收縮方向的紋路[5]；日曬使得紫外線損傷成纖維細胞DNA、促進黑素細胞刺激激素（MSH）和內皮素分泌、誘導細胞膜的水通道蛋白（AQP3）表達下調，加重了皮膚皺紋形成，色素沉著，干燥脫屑等[6-8]；甚至重力、油煙等也會對皮膚老化產生正向影響。

面部老化從形態學上可分為眶周老化型、皺紋型和皮膚松垂型。眶周老化的主要表現為上瞼皮膚肥厚臃腫、外眥下垂、下瞼袋形成以及伴隨眼袋出現所形成的淚溝等[9]。造成面部皺紋的原因多以眼輪匝肌、額肌、降眉肌、皺眉肌等面部表情肌長期舒縮，從而在皮膚表面形成明顯的魚尾紋、額紋、川字紋等動力性皺紋[10]。皮膚松垂需要從松弛和下垂兩個層面去理解，皮膚松弛代表面部皮膚彈性不足，輪廓緊實感減弱，繼而在視覺和觸覺上皮膚的緊致度下降，岀現局部或整體松塌；皮膚下垂則是皮膚彈性進一步下降的結果。

2 傳統除皺手術的發展方向

2.1 單純皮下分離

第一次面部除皺手術是在1901年由霍蘭德[11]通過簡單的皮膚切除術開始的，目的是去除一位波蘭貴族臉上的皺紋。隨后Miller[12]和Kolle等早20世紀90年代初提出了沿自然皮膚褶皺處行新月形或梭形切口，皮下不進行剝離，直接切除多余皮膚以達到去除局部皺紋的目的。1927年，Barnes[13]改進了術式，開始在皮下剝離一段距離后拉緊皮膚，后將多余皮膚切除，此法較前術式有所改善，但維持時間仍短。從1954年到1956年，Lewis[14]和Swander等提出并強調皮下廣泛剝離的重要性,但仍停留在單純皮膚提拉收緊的層面。我們將這一時期的除皺方式稱為第一代除皺術。

第一代除皺術式僅是單純的切去多余褶皺的皮膚，而未對深層松弛老化的軟組織進行相對應的提拉復位，雖然手術操作上相對簡單安全，但效果一般，且維持時間非常短暫。

2.2 SMAS 分離

1960年，Aufricht改進了早期頰部提升的方式，提出皮下脂肪折疊的想法，1961年，Pangman等持相反意見，提出懸吊皮下筋膜而非折疊的理論，這可能是最早對皮下SMAS筋膜折疊的描述[15-16]。1974年，Skoog[17]解剖面部時在皮下發現一層筋膜樣結構，隨后便提出了皮下淺筋膜層的概念。1976年，Mitz和Peyromine[18]同樣通過解剖尸體面部皮下脂肪層時發現了一個連續的解剖單位，上方與顳淺筋膜、額肌和眼輪匝肌相連接，下方與頸闊肌連接，向前與表情肌連接止于鼻唇溝，并將這層由肌肉、筋膜、腱膜組成的獨立解剖結構定義為“表淺肌肉腱膜系統（Superficial Musculo-Aponeurotic System，SMAS）”。由此，開啟了第二代除皺術時代。很多圍繞SMAS層展開的術式應運而生，包括SMAS下局限或廣泛剝離后對其懸吊、折疊縫合來提緊松弛皮膚；還有在帽狀腱膜及額肌下分離額部、顳淺筋膜下分離顳部、皮下廣泛分離頸部及頰部，此基礎上,于顴弓下方將SMAS掀起形成SMAS-頸闊肌瓣,向外上方45°～60°提拉固定于顴弓骨膜與耳后筋膜上，進一步改善下面部松弛[19]。

第二代除皺手術在除皺效果上雖優于第一代，但因解剖層次的深入，如面神經損傷等并發癥的產生也隨之增加，這也導致了醫生對于SMAS下的處理比較保守，僅局限在前頰部。況且沒有松解面部支持韌帶以及復位面深部脂肪組織，術后效果依舊局限，使得該術式在此時期并未十分流行。

2.3 骨膜下分離及復合除皺術

隨著對面部解剖層次的深入，1982年，Tessier[20]提出骨膜下分離除皺術，首次在眶外緣進行骨膜下分離,向上提升眉及軟組織,術后提眉效果顯著。1988年，Psillakism[21]將骨膜下剝離范圍擴大，包括眶周、顴骨、上頜骨以及鼻根部，使以上部位各層松弛軟組織可以全面向上提拉收緊，上移面部表情肌的附著點，獲得更優效果。Hamra分析指出面部老化會引起眼輪匝肌、頸闊肌的松弛產生顴部弦月征、下頜輪廓線消失，顴、頰脂肪墊向下移位使鼻唇溝加深。發生這些變化時皮膚與以上解剖關系并沒有改變,單純將皮膚、皮下組織分離提升,只是解決了皮膚松垂,深層解剖結構并沒有得到改善。從而在1986年，Hamra[22]首次提出了將皮膚、皮下組織與深層解剖結構形成同一復合皮瓣一同提升和復位的深層除皺概念。此基礎上，Hamra又在1992年提出了復合除皺的概念[23]，就是將深層除皺術中所不包含的眼輪匝肌肌皮瓣從眶外緣的骨膜上分離,構成同皮膚瓣一同掀起,從而形成一完整的復合肌皮瓣。

第三代除皺術明顯改善中下面部松垂以及鼻唇溝過深的情況，但這一代除皺術對術者的解剖熟練度和手術掌握度要求也更高，畢竟更深層次的解剖意味著操作平面更加危險，面神經的損傷風險增加，手術創面過大導致術后恢復的時間會更長。

2.4 多層次多矢量面部除皺術

1994年，Teimourian[24]等認為在面部皺紋的產生過程中，SMAS層的疏松程度不及皮膚和皮下組織，提出了多層次的面部切除術，大多數學者稱之為第四代切除術，即在術中需要在皮膚和SMAS下廣泛剝離，形成淺表皮膚組織瓣和SMAS頸闊肌組織瓣，對2個組織瓣分別提拉收緊，使面中部的皺紋矯正效果更佳。隨著研究不斷深入，學者們在進行面部有效提升的同時，將目光不約而同地投向多矢量懸吊的概念。20世紀80年代初就有相關文獻報道將SMAS瓣呈分叉樣全層切開，并緊貼耳前和耳后邊緣向不同矢量方向提拉，以更好地突出下頜線[25]。Connell和Marten在1995年完善并將其定義為三叉SMAS瓣，即“trifurcated SMAS flap”[26]，方法是將SMAS組織瓣分成3個部分，上部分垂直向上固定在顳筋膜；中部分向外上固定在顴弓表面；下部分向后固定在乳突筋膜，此法很好的復位了中下面部松垂的組織。2006年，王志軍[27]等在國內提出了兩級遞進式提緊SMAS除皺術，將SMAS頸闊肌組織瓣在耳垂前后分成兩葉并向兩個矢量方向懸吊提升，很好的分散了組織瓣邊緣的張力，使鼻唇溝及頦下等懸吊困難的部位得到了有效的提升。

2.5 傳統除皺手術的主要并發癥及處理方法

傳統除皺術剝離范圍廣、副損傷大，容易出現：①血腫，最為常見的并發癥，一般在術后24小時內發生，容易出現在男性、高血壓、患有出血性疾病、服用抗凝藥物等患者中，可導致顏面部水腫、組織缺血壞死、感染等。少量血腫可通過拆除部分縫線或注射器抽液的方式降低皮下張力，大量或進行性增大的血腫則需要二次手術探查止血引流；②皮膚壞死，各種原因導致的皮膚張力過大包括剝離面太薄、縫線及包扎過緊、血腫壓迫等。癥狀輕微者可采取拆線減張，剪除壞死組織外加清潔換藥后大多可自愈，對于壞死面積較大者則需二次手術；③面神經損傷，包括耳大神經、眶下神經等感覺神經損傷及面神經的下頜緣支、頰支、額支等運動神經損傷，前者表現為所支配區域麻木、疼痛感覺障礙等，后者表現為口角歪斜、下瞼下垂等所支配面肌麻痹癥狀。在操作時盡可能直視下鈍性剝離，一旦發生損傷，若神經未離斷，半年內可恢復，若術中發現神經離斷可行面神經吻合，可在功能上有一定恢復；④切口瘢痕，多出現在張力較高的顳部和耳后乳突區，耳周切口術后瘢痕攣縮嚴重者可發生耳畸形。發生瘢痕后可采取外用藥物、注射類固醇、染料激光、放療、二次手術等方式；⑤脫發，主要由于局部血運障礙及毛囊損傷，多數情況下減少縫合張力、正確角度切皮、操作輕柔，可避免脫發。針對永久性脫發，面積小可局部切除，面積大可自體毛發移植。

3 現代除皺手術的革新歷程

3.1 內窺鏡除皺術

20世紀90年代初期,Vasconez[28]等成功使用內窺鏡開展了30余例額眉上提手術，自此內窺鏡技術正式進入整形外科。1992年9月，在華盛頓特區舉行的整形外科學會年會上，Vasconez首次報道了內鏡技術在整形外科中的應用。隨后大量的學者對其展開了進一步的改進和研究，其中包括Hamas完善了使用內窺鏡技術切斷下降眉肌和皺眉肌；Isse[29]通過使用內窺鏡在尸體上行額部除皺術，為眉上提術和額部除皺術提供了技術基礎。1994年，Ranirez[30]將內窺鏡技術應用到面上 2/3骨膜下除皺術中。為了進一步改善中面部提升效果，De la Fuente[31]等使用內窺鏡經顳部在皮下、SMAS下、骨膜下分別剝離提升，提升效果顯著。1996年，艾玉峰[32]、宋業光[33]等人也相繼在國內報道了內窺鏡下除皺的應用。

內窺鏡除皺術全稱為“內窺鏡輔助額部骨膜下除皺術”，相比傳統除皺手術而言，最大的優點在于可以直視下進行手術，減少面部神經和血管的損傷。總的來說，內窺鏡除皺術在國內大型醫院的臨床工作的中運用廣泛，但因其成本過高和操作難度大，臨床整形醫生大多會選擇更精細化的美容手術器械來代替內窺鏡進行切割、剝離等操作，且該術式多適用于處理額顳部皺紋、鼻橫紋、川字紋、魚尾紋等上面部松弛的皮膚。

3.2 小切口面部除皺術

1994年，宮勝利[34]基于內窺鏡下除皺手術的部分方法和原理，設計出了手術分離器（直形、弧形）和切割刀（齒狀、鉤狀），并對106例求美者進行了盲視野下小切口額顳部除皺手術。整個操作流程只需在額部正中及顳部發際內分別作三處長約0.5～1.0cm的縱向切口,帽狀腱膜下緩慢分離,至顳線處改在顳淺筋膜淺面分離，切斷部分帽狀腱膜、部分額肌及皺、降眉肌，最后舒平額顳部皺紋拉緊頭皮，縫合切口，加壓包扎完成手術。

此方法較內鏡除皺術而言降低了手術成本，患者的接受度得到了提高。之后很多整形美容外科醫生便展開了諸多如耳前剝離形成SMAS瓣的顳部小切口面部提升術、小切口提眉術等以“小切口”為焦點的除皺手術。與傳統切口除皺術相比雖減少了手術創傷，但也因剝離范圍局限導致遠期除皺效果欠佳，僅適用于皮膚彈性相對較好、松弛較局限者。

3.3 埋線提升除皺術

20世紀90年代，俄羅斯整形外科醫師Marlen Sulamanidze[35-36]將帶有倒刺的不可吸收聚丙烯縫合線用于提拉松垂的軟組織重塑面部輪廓，其原理大致就是通過使用特制的導引針，將線材導入皮下淺層軟組織內，利用其提拉力將面部松弛的皮膚軟組織提升復位。Sulamanidze申請專利后于2002年將此成果發表到了美國的《Dermatol Surgery》雜志上面[37]。因其操作簡單、創傷小、恢復快等優勢，此項技術一經推出就得到了廣泛的運用。

埋線材料在近二十年間不斷革新，從早期的不吸收性聚丙烯線到第一代可吸收聚己內酯（polycaprolactone，PCL）線，其在生物體內可被完全水解，但降解周期較長大約1年左右；可吸收性羥基乙酸內酯線（Happy Lift）是第二代可吸收縫線中的一種，結構上為單絲倒刺懸吊線，降解周期約為30～60 d，Savoia等報道Happy Lift用于眉部、頸部和下頜的提升，效果較好；組織反應更小的可吸收性對二氧環己酮（Para-dioxanone，PDO）縫線為第三代可吸收線，單絲的抗張力強度也有所提高，術后6個月吸收降解，Suh等在對PDO線用于面部提升術中的效果進行評價時，發現其改善膚質的效果更顯著；聚對二氧環己酮線（poly-para-dioxanone，PPDO）作為最新一代可吸收線，被國內不少學者關注并在原先結構基礎上改良發明了以線中央部為中線點，向兩側展開的雙向倒刺線，經過一系列動物實驗和臨床試驗，最終獲得了比國外縫線絞索力和提升力更優秀的PPDO雙向倒刺懸吊線專利，并率先在國內將PPDO線運用于改善鼻唇溝及淚溝等[38]。

隨著可吸收埋線材料的不斷深入研究，目前國內臨床上已獲CFDA批準的常用線材主要包括：V-Loc線、悅升線（Happy Lift）、快翎線（PDO）、美迪塑（PPDO）、強生魚骨線（PPDO/PDO）、微拉美（PLGA）等[39]。值得注意的是微拉美作為國產材料，由聚L-乳酸-乙醇酸（PLGA）制備，因特殊的條帶搭配鋸齒結構，近年被廣泛運用到面部除皺中。2016年，韓興斌報道了18例使用微拉美矯正面中部松弛下垂、鼻唇溝加深的患者，術后取得滿意效果。同年牛麗珠[40]采用微拉美聯合PPDO的方式，復位深層軟組織的同時刺激皮下膠原再生，使面部年輕化的效果更佳。

筆者認為埋線除皺技術并不能完全代替傳統除皺手術，其短板在于僅適合改善輕中度皮膚軟組織松弛及面部輪廓線不清晰者，效果大多只能維持半年到一年左右，并發癥包括一過性的疼痛出血、瘀青腫脹、表情僵硬及兩側拉力不一致導致面部不對稱或者拉力過大造成皮膚凹陷、異物感、線體外露等。

4 小結與展望

在科學技術不斷進步的現代，除皺術不斷得到改進與發展，人們不再希望接受大范圍的面部剝離除皺，更傾向于創面損傷更小、手術時間更短的“快餐式”除皺方法，微創、埋線提升等除皺的理念似乎更符合現代人的思想，即使它們存在效果不持久、排異反應等諸多問題，這也絲毫不影響其成為越來越流行的除皺術式。綜上所述，微創或無創除皺是目前發展的趨勢，但任何術式都有其相應的適用條件，想要通過單一的術式解決所有面部老化問題是不切實際的，還可能要與脂肪抽填、假體植入、激光射頻等技術相結合，采用綜合性的治療方案以達到最佳的面部除皺提升效果。