門診整形手術鎮靜鎮痛管理研究進展

馬露琳，黃詩倩，陳向東

（華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院麻醉科，湖北 武漢，430022）

隨著整形外科技術的提升和麻醉管理的改進，門診手術已發展成為許多整形美容手術患者的選擇。早在2011 年美國美容外科數據庫統計數據顯示美國當年已有160萬臺次整形外科手術，其中超過80%的整形手術在手術室外進行，然而卻只有大約18%在手術室內進行[1]。到2018年數量更是直線上升，其中僅是排名前五的外科整形手術（隆胸、抽脂、乳房提升、腹部拉皮、眼瞼手術）就已超過100萬臺次[2]。門診整形手術因成本控制，方便快捷，可避免交叉感染等優勢，越來越受大眾喜歡，但也由于麻醉支持及輔助支持的不足、麻醉設備的缺乏、監測模式的可變、狹窄和陌生的環境使得麻醉醫生面臨更大挑戰[3]。圍術期及術后鎮靜鎮痛管理是其中之一，圍術期及術后疼痛控制不佳與住院時間延長、再入院率增加、術后疼痛相關風險增加有關，并嚴重降低患者滿意度[4]。

阿片類藥物已運用多年，但隨著其濫用，以及明顯的副作用，亟需新的治療方式。非甾體消炎藥、神經阻滯等成為阿片類藥物的可替代方案。其可以減少麻醉藥物用量進而減少術后惡心嘔吐、瘙癢、呼吸抑制等并發癥，在門診整形手術中廣泛應用。

1 門診整形手術的圍術期鎮靜鎮痛管理

優化麻醉和圍手術期疼痛控制是最大限度提高手術效果和患者滿意度的關鍵因素[5]。門診整形手術主要分為乳腺整形手術、腹壁整形手術、面部整形手術等，主要麻醉方式包括全身麻醉、監控麻醉護理（monitored anesthesia care，MAC）、局部麻醉及神經阻滯等。

1.1 乳腺整形手術圍術期鎮靜鎮痛管理

乳腺整形手術作為整形外科最常見的美容手術，其圍術期鎮靜及鎮痛管理具有其獨特之處。

1.1.1 局部麻醉復合靜脈鎮靜鎮痛（Intravenous sedation and analgesia，ISA）

Colque等的研究表明，將局部麻醉劑（0.25% 布比卡因和 1% 利多卡因，10ml）注射到腋中線3-7肋間，復合靜脈麻醉藥（咪達唑侖1 mg、芬太尼50 μg和氯胺酮10 mg），可以安全地進行胸膜下隆胸手術，同時將不適和并發癥降至最低，其術后惡心嘔吐發生率也較低（11%）[6]。該方式適合于簡單隆胸手術。

1.1.2 腫脹局部麻醉（Tumescent local anesthesia，TLA）復合清醒鎮靜

TLA技術用于獲得區域麻醉，可使皮膚和皮下組織的血管收縮，通常用于整形外科手術。Rusciani等的在咪達唑侖（0.05 mg/kg）鎮靜的情況下，使用TLA（1150 mL，最大劑量為 17 mg/kg利多卡因），在腺下隆胸手術中，手術時間更短，解剖更容易，出血和疼痛減少[7]。Bolletta等的通過改良TLA進行肌肉下隆胸同樣具有較好的圍手術期鎮痛效果[8]。另一項研究是在丙泊酚鎮靜的基礎上使用TLA，可使患者術后立即下床，平均4.7 分鐘后患者狀態即可達到居家標準，而不會降低麻醉質量和安全性[9]。該麻醉方式對簡單型隆胸手術效果較好，只需要在圍術期進行輕微鎮靜即可，不需要使用阿片類藥物，是值得提倡的麻醉方式。

1.1.3 椎旁阻滯（Paravertebral block，PVB）

PVB是指將麻醉劑注射到脊柱的椎旁間隙，特別是在橫突前、壁層胸膜后、肋間內側和椎體外側與椎骨相鄰的空間和椎間孔[10]。Gardiner等人在基礎鎮靜鎮痛（咪達唑侖3.5-4 mg，芬太尼100 μg與丙泊酚）的前提下，在Th4椎旁間隙注射羅哌卡因（0.75%，40 mL）進行椎旁阻滯，可改善患者術中配合，并明顯降低術中丙泊酚的需求[11]。另一個案報道，由于患者合并重癥肌無力，故使用丙泊酚為基礎的Th2-Th5 水平PVB，患者術中血流動力學穩定，無任何不適，順利完成手術[12]。在日間肌肉下隆胸手術的研究中也表明，接受鎮靜及單節段PVB可使87%的患者成功滿足手術需求[13]。綜上，PVB在部分門診及日間隆胸手術中可起到足夠的鎮痛作用。

1.1.4 胸神經阻滯（Pectoral nerve block，PECS）

PECS I型是指將局部麻醉劑注于胸大肌和胸小肌之間，II型是指除I型阻滯外，再將麻醉藥注入胸小肌和前鋸肌的交界處[14]。一項多中心研究采用全身麻醉（丙泊酚、瑞芬太尼）復合I型和II型PECS阻滯（3.75 mg/ml，25ml），可有效緩解肌肉下植入物（胸后假體）乳房美容手術后的圍手術期疼痛，并與術后前5天的阿片類藥物消耗減少有關[15]。一項Meta分析結果提示，在乳房手術中使用 PECS 阻滯及其改良型全身麻醉在術中具有顯著的阿片類藥物節約效果，其圍術期芬太尼消耗量比全靜脈麻醉減少49.20 mcg，但與PVB 相比，其消耗更多阿片類藥物，但與PVB相比卻具有較低阻滯風險[16]。因此，PECS技術也是乳腺整形手術圍術期安全而有效的鎮痛方式。

此外豎脊肌平面阻滯[17]、前鋸肌平面阻滯[18]也能在相應乳腺整形手術層面起到鎮痛作用。

1.2 腹壁整形手術圍術期鎮靜鎮痛管理

1.2.1 局部麻醉復合清醒鎮靜鎮痛

有研究表明絕大多數門診腹壁整形手術可在局部麻醉加程序性鎮靜鎮痛下安全舒適地完成[19]。清醒鎮靜可安全地進行全腹和微型腹壁成形術，且患者滿意度較高[20]。因此圍術期腹壁整形手術的鎮靜鎮痛管理相對較穩定。

1.2.2 腹橫筋膜阻滯（Transversus abdominal plane，TAP）

TAP是一種用于腹壁外科手術的鎮痛輔助方法，是指將局部麻醉溶液注射到腹內斜肌和腹橫肌之間[21]。Fayezizadeh等的研究發現TAP可以顯著減少腹壁重建術中麻醉劑消耗和改善疼痛控制。此外TAP允許更早地停用靜脈麻醉藥[22]。因此，在腹壁整形手術中，TAP是圍術期較好的鎮痛手段。

1.3 面部整形手術圍術期鎮靜鎮痛

頭面部整形手術種類較多，其中鼻整形手術，具有獨特的手術和麻醉挑戰，值得麻醉醫生重點關注。門診鼻整形手術主要采用全身麻醉及深度靜脈鎮靜麻醉（Deep intravenous sedation anesthesia，DIVS）。有研究表明，與傳統全身麻醉相比，DIVS（咪達唑侖2 mg、芬太尼 50 μg、丙泊酚 0.5-1 mg/kg誘導，丙泊酚50-100 μg/(kg·min)維持）似乎是安全的，并且在以鼻整形為主的實踐后提供了更高質量的恢復。但是應對患者進行警惕監測，仔細調整鎮靜劑以避免呼吸抑制和氣道搶救是至關重要的[23]。在鼻整形全麻手術中實施雙側眶下神經及滑車下神經阻滯（0.25%左旋布比卡因，5ml）可使術中生命體征更平穩，安全性更高[24]。此外對于面部整形手術，右美托咪定具有其獨特的作用，術中可控制性降壓并減少術中出血，也可減少麻醉劑、抗焦慮劑和止吐劑的使用。與傳統鎮靜劑相比，右美托咪定似乎可以提高患者的麻醉安全性和有效性[25]。

2 整形手術術后疼痛管理

術后疼痛可影響患者睡眠、術后康復等從而降低患者的滿意度。并且術后疼痛管理不及時可能會造成急性疼痛慢性化，從而嚴重影響患者的生活質量。有研究表明大約有45%的患者在門診出院后仍然遭受中度至重度疼痛[26]。

2.1 乳腺整形手術術后疼痛管理

術后疼痛是門診乳腺整形手術后的常見問題，因此乳腺整形手術的術后疼痛管理至關重要。傳統的家庭自控鎮痛是使用較久的術后鎮痛方法，有研究表明與對乙酰氨基酚（1g）和布洛芬（500mg）的口服鎮痛藥物組合相比，切口自控局部鎮痛（0.25%羅哌卡因，10mL）在動態隆胸后的疼痛緩解效果更佳，且與最小的副作用和較少的睡眠障礙相關[27]。

神經阻滯在乳腺整形術后疼痛管理中起著獨一無二的作用。Th4 PVB注射羅哌卡因（0.75%，40 mL）進行椎旁阻滯可明顯降低門診隆胸患者家庭環境中的平均術后疼痛，并在家中無須追加急救鎮痛藥，且無明顯PVB相關并發癥[11]。有研究表明，采用布比卡因（0.25%，30 mL）聯合應用雙側超聲進行乳房下切口和胸下放置隆胸術后 I 型和 II 型PECS阻滯可降低患者術后VAS 評分，并減少術后阿片類藥物需求[28]；有研究發現僅用PECS 1 型阻滯（0.25%布比卡因，20 ml）即可緩解胸膜下隆胸術后的疼痛并減少術后阿片類藥物的消耗，惡心嘔吐發生率也降低[29,30]。Meta分析結果提示，在乳房手術中使用PECS阻滯術后最初24 小時內具有顯著的阿片類藥物節約效果，但PVB具有稍多的嗎啡保留潛力，可能與其更高的并發癥發生率相關[16]。豎脊肌平面[17]、前鋸肌平面[18]阻滯也在乳腺術后疼痛管理中起著重要作用。

2.2 腹壁整形手術術后疼痛管理

接受腹部吸脂手術的患者，采用布比卡因（0.25%，40ml）進行局部浸潤鎮痛（Local infiltration analgesia，LIA），只有3% 的患者在未來24小時內需要額外劑量的鎮痛劑，可見其在日間門診手術的術后鎮痛效果較好[31]。早在1998年進行的門診全腹成形術和吸脂輔助脂肪成形術就已使用TLA，可明顯減輕術后疼痛[32]。非甾體類抗炎藥物（美洛昔康等）在腹壁整形術術后可減少阿片類藥物的應用[33]；Homsy等的研究發現，在行門診腹壁整形手術中行TAP阻滯（0.25%布比卡因，20ml），術后鎮痛效果良好至極好，對阿片類藥物的依賴減少，對麻醉藥物補充的需求減少[18]。此外，肋間、直肌鞘、直腸旁 +髂腹股溝/髂腹下肌、腰方肌和椎旁神經阻滯也被證明在腹壁成形術后具有鎮痛作用[34]。但有研究證實，與其他神經阻滯（腹直肌鞘阻滯、直腸旁肌注射和髂腹股溝/髂腹下神經阻滯）相比，TAP具有更好的術后疼痛效果，且與術后較低的阿片類藥物消耗有關[35,36]。Mansour等的研究發現在 TAP 阻滯中，加用氯胺酮（0.5 mg/kg）可提高0.5%左旋布比卡因對腹壁成形術患者的鎮痛效果，并減少術后鎮痛藥用量[37]。

2.3 面部整容手術術后疼痛管理

面部整容手術術后疼痛多為輕度疼痛，術后阿片類藥物的需求量很低[38]。術中小劑量使用氯胺酮可減少患者術后疼痛，并減少術后24小時鎮痛藥物用量[39]。有研究表明非甾體消炎藥（乙酰氨基酚325 mg或布洛芬400 mg）即可對抗面部整形手術術后疼痛，是一種可接受且安全的阿片類藥物替代方式，并且可能會導致一些患者更好的整體疼痛控制體驗[40]。普瑞巴林和地塞米松聯用也可提供有效術后鎮痛[41]。

3 展 望

隨著門診整形手術越來越流行，其鎮靜鎮痛管理也越來越受到重視。現下對于門診整形手術提倡無阿片類藥物麻醉（Opioid-free anesthesia，OFA）[42]。非甾體消炎藥、局部麻醉、區域神經阻滯等的單獨或者聯合使用似乎是有效且具有成本效益的替代方案，不僅可以維持術中手術平穩，還可幫助緩解術后疼痛，降低對麻醉劑及鎮痛藥物的需求。未來需要探索更多的神經阻滯類型及其聯合方案，也需要更多的臨床相關研究來觀察其鎮靜鎮痛效果及安全性。