乳暈環形及改良垂直切口法矯正65 例乳房下垂的臨床經驗總結

尤 茜，張 梅，鄧 攀

（重慶華美整形外科醫院，重慶，400042）

乳房是女性特質的主要標志，挺拔豐滿的乳房不僅能展現女性獨有的氣質和形體美，還能增強個人的自信。由于各種原因導致乳房松弛下垂，形態不良等問題將造成患者生理和心理的困擾和痛苦[1]。目前國內外乳房下垂矯正術式較多[2-6]，各有優缺點。本研究借鑒Lejour[7]術式，采用乳暈環形及垂直切口矯正65例伴或不伴乳房肥大的乳房下垂，取得滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2017年1月至2019年12月，共收治65例雙側乳房下垂患者，均采用乳暈環形及改良垂直切口法矯正乳房下垂，術前常規體檢。年齡26～45歲，平均32.6歲。根據Regnault分級[8]，乳房中度下垂40例，重度下垂25例。其中15例伴有乳房肥大，并同時切除乳腺組織從150～380g不等，平均210g。伴有乳房疼痛6例，肩背疼痛25例，睡眠障礙5例，下皺襞濕疹8例。納入標準：①符合手術適應癥，患者有強烈意愿行乳房縮小術；②入院常規體檢血常規、肝腎功、心電圖等檢查未見明顯異常，可耐受手術。排除標準：①對手術中所用藥物過敏者；②凝血功能障礙者；③合并嚴重肝功能衰竭及心血管、肺、腎功能障礙者；④患者有精神疾病者。

2 手術方式

2.1 術前設計

患者于站立位，標記出胸骨正中線、鎖乳線、乳房下皺襞中點線。以上臂中點下1cm的水平連線與鎖乳線交點處，或托起乳房以乳房下皺襞中點在乳房表面中線的體表投影處設為新乳頭點A，使新乳頭至胸骨切跡中點距離維持在19～22cm。于A點上2cm設計新乳暈周徑，長14～16cm，形成“穹頂式”，便于新乳暈塑形及減少縫合張力。然后輕推移乳房向內側，沿乳房下皺襞鎖骨中線向上延伸，標出乳房去除皮膚最外側點B，輕推乳房向外側，標出乳房去除皮膚最內側點C，在乳房下皺襞上2～5cm處弧形連接去皮線BC點，最低點標記為D點。最后以原乳頭為圓心，2cm為半徑，設計新乳暈去皮線。（圖1）

圖1 術前設計

2.2 手術操作

采用氣管插管全身麻醉，于切口處適量浸潤麻醉。預縫合BC兩點弧線及新乳暈上極，適當調整乳房下極去皮寬度及最低點D，盡量縮短垂直瘢痕，保持乳房良好外形同時使得去皮后可無張力縫合，用亞甲藍標記乳暈及垂直切口縫合邊緣及對應縫合點。拆除縫線后，按設計線切開皮膚，在畫線范圍內除乳頭乳暈以外完整去除表皮保留真皮，以保證乳頭、乳暈的供血。沿BCD切口范圍，切開皮膚至腺體表面，在皮下和腺體表面向兩側和下極剝離，直至胸肌筋膜表面。于最低點D處將乳房腺體由胸肌筋膜表面向上游離至第二肋間水平，將腺體上極固定縫合于第二肋間水平的胸大肌上，腺體組織瓣遠端向后上方翻轉折疊上提至新乳頭乳暈后間隙，用2-0可吸收縫合線將乳腺組織瓣固定于相應的胸大肌表面。若下垂患者伴乳房肥大，根據乳房肥大及下垂程度，切除乳房下極及中央或兩側皮下及腺體組織，注意保留兩側腺體組織和乳頭乳暈下3cm以上腺體厚度。將乳房下極兩側腺體基底適當游離后，形成“舌狀瓣”向乳頭乳暈中央推移塑形成圓錐外觀，使上極飽滿，并縫合固定于胸大肌上。乳房下極兩側向中線拉攏由內向外依次縫合，新乳房下皺襞處縫合時須注意削薄皮下脂肪層，保留0.5-1cm厚度真皮下血管網，避免術后新乳房下皺襞處出現臃腫“貓耳”和臺階樣組織堆積。乳暈環形切口內外環先行荷包縫，再潛行游離乳暈區皮下組織約1cm，使皮下真皮層對位縫合后輕度外翻，進一步減少張力。于乳房下皺襞處放置負壓引流管，術后予以常規抗炎、止血處理。術后2～3天根據負壓引流量拔除引流管，7～10天拆除皮膚縫線，拆線后繼續使用減張縫合膠布及切口處加壓包扎塑形1～2月，佩戴塑形內衣3～6月。

3 觀察指標

3.1 乳房形態滿意度評價

患者術后12個月門診復查，根據自擬的滿意度調查問卷，分為滿意、比較滿意、不滿意，由患者自行評價。滿意率=（滿意+比較滿意）例數/總例數×100%

3.2 伴隨癥狀改善程度

觀察患者術前肩背疼痛、下皺襞濕疹、睡眠障礙等癥狀緩解程度。

4 結果

本組患者共65例。術后均未發生乳頭、乳暈血運障礙。術后隨訪6～24個月，平均隨訪11.4個月。其中，4例患者訴原乳房下皺襞處皮下脂肪較厚，經簡單脂肪抽吸術處理后外形滿意；3例術后出現乳房脂肪液化，經換藥、充分引流后治愈，未遺留明顯瘢痕。術后長期隨訪乳房外形挺拔，乳暈環狀及直線切口瘢痕均較不明顯，無繼發性乳腺下垂、無乳頭扁平乳頭乳暈區感覺障礙等。

4.1 乳房形態滿意度

術后12個月滿意度調查，58例患者對乳房外形滿意，3例比較滿意，4例不滿意，滿意率93.8%。

4.2 伴隨癥狀改善情況

患者術前各種不適伴隨癥狀得到明顯改善。其中乳房疼痛、肩、背痛、睡眠障礙、乳房下皺襞濕疹改善率分別為100%（6/6）、92%（23/25）、100%（5/5）、100%（8/8）。

4.3 典型病例 1

女，36歲，雙側乳房中度下垂伴輕度肥大5年。行乳暈環形及改良垂直切口法，形成蒂在上部的腺體瓣矯正乳房下垂，乳暈荷包縫合。左側去除腺體重量120g，右側去除腺體115g。隨訪8個月，雙側乳房外形滿意，乳頭感覺良好，切口瘢痕不明顯，術后效果滿意。見圖2

圖2 典型病例1

4.4 典型病例 2

女，32歲，雙側乳房重度下垂伴中輕度乳房肥大7年。行乳暈環形及改良垂直切口法，形成蒂在上部的腺體瓣矯正乳房下垂，乳暈荷包縫合，左側去除腺體重量170g，右側去除腺體180g，隨訪1年，雙側乳房外形滿意，乳頭感覺良好，切口瘢痕不明顯，術后效果滿意。見圖3

圖3 典型病例2

5 討論

乳房是女性特質的主要標志，挺拔豐滿的乳房展現著女性獨有的氣質和形體美。各種原因導致乳房下垂后形體變得不美觀，下垂的乳房常會導致乳房下皺襞皮膚發生皮炎、濕疹，嚴重的還會出現肩背部疼痛，脊柱變形等癥狀[9]。大多患者希望通過手術改變乳房松垂外形、重塑乳房飽滿的形態，并改善軀體癥狀。根據乳房下垂的程度其矯正的術式眾多[2-5]，各有利弊。目前乳房下垂矯正術主要原則是提升乳頭乳暈復合體、重塑乳房實質組織、切除部分冗余的皮膚、瘢痕最小化等。常見的乳房下垂矯正術主要有環乳暈切口法（雙環法）、倒T法、垂直切口法等。傳統雙環法[6]主要適用于輕中度乳房下垂而乳房實質組織量充足者，通過收緊皮膚、上提乳房等操作完成手術，術后恢復快。該術式手術設計及操作簡單，除乳暈緣外無其他輔助切口。但術中為了保證乳頭乳暈復合體的血供，不能過多剝離及折疊，故不能靈活切除乳房腺體量，對乳腺的重塑固定不足，乳頭乳暈復合體不能充分向頭側移位，降低乳房突出度。其次，由于乳房外形需部分依靠皮膚乳罩進行承載，當皮膚長時間延展后，會導致乳暈直徑變寬、乳暈緣瘢痕增寬等問題，同時乳腺實質易再次下垂，并且在乳房上極形成凹陷。對于重度下垂者，國外研究者常采用倒T法[10]，由于人種的差異，白種人術后疤痕不太明顯，而對于亞洲人,倒T術手術后容易留下明顯瘢痕。倒T法在環乳暈垂直切口的基礎上增加乳腺下皺襞上的切口，瘢痕長度甚至延長至胸骨中線旁1-2cm，瘢痕疙瘩發生率顯著增高，就算術后外觀挺拔，但影響美觀的疤痕仍然不能被患者接受。故除了矯正乳房下垂術后形態好，并發癥少以外，減輕瘢痕的手術也同樣重要。本文借鑒Lejour術式，采用乳暈環形及垂直切口矯正中重度乳房下垂取得良好效果，經過長期隨訪，乳頭乳暈血供良好，無繼發性下垂，乳房上極飽滿，乳暈環形切口及垂直切口瘢痕相對較小。

本術式中乳房下垂矯正重點在于其一：松垂乳房組織的重塑固定以及預防繼發性下垂。常見的腺體塑形法有上蒂法、下蒂法、垂直雙蒂以及水平雙蒂法等[11-12]。對單純乳房下垂不合并乳房肥大的患者，采用上蒂法，將乳房下極下垂的腺體瓣游離后折疊填充固定至上極腺體后方，上極的乳腺組織向上懸吊固定，外側腺體組織向中央靠攏，此方式操作簡單，不僅有助于增加乳房上極的飽滿度，形成圓潤的外觀，同時還能有效縮短下皺襞寬度。除了穩固的乳腺組織懸吊，減輕皮膚承受重力防止繼發下垂外，對于乳房固有支持結構的保護同樣至關重要。在乳腺實質內的腺體間支持韌帶（Cooper韌帶），以及包繞乳腺的Scarpa筋膜，他們在維持乳房的正常形態上起重要作用。Scarpa筋膜它大致位于第5肋水平，起自胸肌筋膜。該筋膜在乳房后極分為前后兩層，當乳房體積增大時，組織聚集在前后兩層交匯點上方，從而自身折疊形成了乳房下皺襞，手術如打開Scarpa筋膜后層，將導致其深層疏松脂肪下垂，最終導致下皺襞向下移位擴大[13]。基于此解剖基礎，術中腺體組織向下剝離時止于下皺襞上方2～5cm，由于垂直切口沒有破壞乳房下皺襞的結構完整性，因此防止了術后乳房下皺襞向下方移位及繼發的乳房下垂。其次，對于伴有乳腺肥大的患者，術中切除部分乳房下極或兩側腺體組織，將殘余腺體向乳頭乳暈中央推移塑形縫合固定于胸大肌及其筋膜上。術后乳房上極飽滿，并且乳頭乳暈復合體及感覺良好。研究發現[14-16]，乳房的血供主要來自胸廓內動脈和胸外側動脈，而乳頭乳暈的血供不僅來自周圍真皮下血管管，還主要來自腺體橫隔深動靜脈系統，該血管系統沿著走行于第五肋的Wuringer纖維隔到達乳頭，因此下方腺體向下切除的范圍不要超過乳腺組織基底及乳腺下胸肌筋膜層，術中注意保護該血管系統。而支配乳頭乳暈的神經主要來自第4肋間神經的外側皮支，其深支體表投影在左乳4點鐘，右乳8點位置，在正常乳房呈水平走行，而在肥大下垂乳房中呈S狀走行[17]，因此外側腺體的切除范圍不宜超過左乳4點鐘和右乳8點鐘位置，最大限度保護神經和血管。本研究術中采用的上蒂法，不僅對下垂腺體起到一定支撐懸吊作用，由于保留了上方的真皮腺體蒂以及乳腺基底和下方的胸肌筋膜層，最大限度地使主要神經血管包含在蒂內，讓乳頭乳暈血供及感覺更加良好，避免因缺血壞死，還能充分切除乳房下方冗余的組織，更有利于塑形。

本術式關注的重點之二：瘢痕最小化以及減少疤痕增生。為達到此目的，術中應盡可能地縮短垂直瘢痕，同時降低創面張力。我們于術中先預縫合內外側去皮寬度及乳暈上極，于半臥位觀察乳房外形，適當調整乳暈位置及乳房下極去皮寬度。此法可以很好預估皮膚切除量，避免切除過多皮膚切口張力過大，減輕疤痕增生。另外，在保證去皮后可無張力縫合的同時盡量縮短垂直瘢痕，使下極切口最低點距離原下皺襞線2～5cm。傳統的雙環法，由于對下垂腺體懸吊固定不足，乳房外形需部分依靠皮膚乳罩進行承載，隨時間延長，乳暈區切口持續受乳腺組織及外環區皮膚的張力牽拉，術后乳暈范圍變大、乳暈切口瘢痕增寬[6]。為此，我們于內外環中先采用荷包縫合法，再行乳暈邊緣皮下真皮層的對合，此法可以有效地固定乳暈周圍切口尺寸，從而降低了乳暈及垂直方向上的切口張力，還有助于縮短垂直瘢痕長度，同時起到支撐腺體組織的作用，減輕乳暈區瘢痕[18]。為使瘢痕最小化，術后護理環節仍至關重要，7～10天拆除皮膚縫線后，切口將繼續使用減張縫合膠布，同時于垂直切口及下皺襞切口處持續加壓包扎，加強對下極腺體進行支撐，持續1～2月，并囑患者堅持佩戴塑形內衣3～6月。術后長期隨訪，乳暈區及垂直切口的瘢痕平整，未見明顯增寬，下皺襞皮膚皺褶明顯改善。

本術式不足是,（1）若雙側不對稱時,雖然事先采用預縫合，但皮膚切除量以及腺體切除量仍然需要反復調整，初學者較難掌握。（2）對于重度下垂患者,應盡量上移新乳房下皺襞,對于原下皺襞處皮下脂肪術中應適當削薄,避免出現“貓耳”畸形和組織堆積，皮膚切除量相對保守（3）對于重度肥大患者，若切除組織過多，增加術后組織壞死的風險。（4）短期內乳暈皮膚皺褶、乳房上極過度隆起以及乳房下極變平等異常形態需要較長時間改善達到預期效果。

綜上所述，乳暈環形及垂直切口聯合上蒂真皮腺體瓣適用于矯正乳房下垂伴或不伴乳房肥大，此方法操作簡單、術后乳房外形良好、無繼發性下垂、術后瘢痕小，值得臨床推廣應用。