應用負壓吸引技術聯合自體組織瓣移植修復脛骨骨折術后鋼板外露

張 凌，楊 宇，鄭蓉芳，王 燕

（福建省立醫院整形燒傷科，福建 福州，350000）

脛骨骨折術后傷口愈合不良、感染導致鋼板外露可能性大[1]，屬于復雜創面，若不及時處理，會引起后續深部組織感染，甚至骨髓炎。傳統治療方式為去除內固定物，待局部炎癥感染控制后修復創面、重置內固定物。但對于骨折術后骨折尚未愈合的患者而言，未到取出內固定物的時機，同時感染也影響骨折的愈合，增加患者的痛苦，對患者及其家庭的經濟、心理造成巨大的負擔。故對于此類患者，治療須盡快有效地控制感染，并且盡早修復皮膚軟組織缺損、覆蓋外露鋼板。2019年6月至2021年5月，我科收治18例脛骨骨折術后鋼板外露患者，應用封閉負壓吸引技術聯合自體組織瓣移植修復創傷，取得滿意療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 納入與排除標準

納入標準：脛骨骨折鋼板內固定術后2月內患者，脛前創面內固定物外露，無皮瓣或植皮方式修復創面史。

排除標準：2個月內接受過放療、化療或全身性激素治療，高齡或其他嚴重合并癥無法耐受麻醉或手術，有下肢動脈閉塞，有骨髓炎，以及依從性較差患者。

1.1.2 一般資料

患者共有18例，男性13人，女性5人，年齡16-79歲，平均47歲。其中4人患有高血壓，2人患有糖尿病。下肢內固定鋼板外露情況：18例患者中有2人脛前存在2處鋼板外露創面；7例患者脛前創面在1-5cm2，5例患者脛前創面在6-10cm2，6例患者脛前創面在＞10cm2。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備

①常規完善術前相關檢查；②取創面分泌物送細菌檢查，依據細菌培養及藥敏結果，選取敏感抗生素抗感染治療；③下肢動、靜脈超聲或造影檢查，以了解下肢血管情況；④脛骨正側位片，以查看脛骨愈合情況及內固定物位置；⑤患肢MRI檢查，以查看感染范圍，是否存在骨髓炎；⑥積極治療患者基礎疾病，如控制血糖、穩定血壓等。

1.2.2 清創

在患者骨折愈合情況允許的條件下，取出不必要的外露內固定物，清除創面壞死組織、異常分泌物，刮除創面表面生物膜及炎性水腫肉芽，予創面封閉式負壓吸引（Negative pressure wound therapy，NPWT），控制創面感染、改善創面條件。

1.2.3 自體組織移植修復創面

創面感染控制、準備充分，無壞死組織、炎性水腫肉芽達移植條件后，選擇合適的皮瓣、肌皮瓣或肌瓣，可聯合皮片移植，修復脛前創面。5例予比目魚肌肌瓣或腓腸肌肌瓣移植覆蓋外露內固定鋼板，待肌瓣表面培植良好肉芽床后移植游離皮片修復創面；13例予小腿帶蒂皮瓣移植修復創面，若供瓣區無法直接關閉，則供瓣區移植游離皮片修復繼發創面。除皮瓣蒂部需避免受壓的病例，術中創面即刻應用NPWT；對于皮瓣蒂部需避免受壓的病例，則在術后皮瓣血運穩定后應用NPWT。術后予山莨菪堿等藥物改善循環。在整個療程中，動態監測細菌培養、炎癥感染指標及生化指標變化，觀察患者感染控制情況，以及是否發生抗生素相關不良反應，選擇適宜抗生素，把握合適的用藥時機。

2 結果

15例患者創面甲級愈合，平均住院天數40.94天。3例患者術后再次出現內固定物外露，這其中，1例為原部位再次外露，2例為其他脛前部位出現新創面，創面面積均較小。對于內固定物再次外露的患者，再次進行上述的治療方案后，取得良好修復效果。隨訪6個月至18個月，所有患者無再發生內固定物外露，18例患者均于出院后1年內拆除內固定物，患肢日常運動無明顯障礙。

2.1 典型病例

患者女，33歲，因車禍外傷至左下肢多發開放性骨折，行“左膝關節前交叉韌帶重建術+左膝關節外側副韌帶修補術+左股骨髁間骨折切開復位鋼板內固定術+左側脛骨平臺骨折切開復位內固定術”，術順，但術后左脛前傷口愈合不良，左脛前出現2處皮膚軟組織缺損創面（圖1、圖2），面積均約1cm×2cm。術前查CT示“1.左側腘動脈閉塞伴周圍側支循環形成；左下肢靜脈早顯為動靜脈瘺可能。2.左下肢骨折內固定改變。”先后行“左側內側半腓腸肌肌瓣順行移植+左脛前軟組織缺損修復+NPWT”（圖3、4）、“左脛前同種皮膚移植+右大腿取皮+NPWT”（圖5、6）手術治療，期間予以莫西沙星抗感染、抗凝、鎮痛、輸血等治療。患者左脛前創面恢復良好出院。于骨折術后8個月后取出內固定鋼板（圖7）。

圖1 術前可見左脛前愈合不良傷口

圖2 第一次手術，清除壞死組織后見局部鋼板外露

圖3 切取的左側半腓腸肌肌瓣

3 討論

3.1 脛骨骨折術后出現內固定外露的原因

圖4 肌瓣移植后持續負壓吸引，培植肌瓣表面肉芽

圖5 第二次手術，創面移植中厚游離皮片

圖6 皮片移植術后1 周

圖7 內固定鋼板取出術后3 月

小腿骨折術后易出現鋼板外露的原因，考慮主要為三方面：（1）脛前區皮膚軟組織的生理條件不足。脛前區軟組織薄弱，皮膚移動性相對較小，深筋膜較致密，脛骨內側面缺乏豐富血供。當發生骨折時，脛骨斷端常刺出皮膚形成開放性損傷，特別是碾壓傷導致的開放性骨折，傷口不但污染嚴重，周圍皮膚軟組織常伴有撕脫傷、嚴重挫傷等情況，骨折后易出現局部感染、腫脹、靜脈回流不暢等情況，使得脛前區創面難以愈合。（2）放置內固定物時手術細節處理不到位。肖衛業、周文魁[2，3]等人通過豐富病例總結了幾點不足，鋼板內固定適應證選擇不當，過分強調I期閉合傷使局部皮膚張力過大致皮膚壞死，傷口引流欠佳，局部感染控制不理想。（3）內固定物與軟組織發生排異反應[4]致傷口不愈合、鋼板外露，但目前除取出內固定物、祛除誘因外，尚無其他治療方法，此處不做贅述。

3.2 該治療方法的優勢

創面修復的關鍵之一為控制炎癥感染，避免創面愈合受病原微生物干擾。從感染界面臨床分型[5]來看，本組患者均為Ⅱ型，即感染范圍波及內固定物，但局限于內固定物和骨質表面，尚未波及髓內引起骨髓炎。需盡早徹底清創，開放傷口、消除無效腔，清除壞死組織及致病菌，避免感染范圍進一步擴大，而引起骨髓炎甚至全身性感染等復雜情況。

傳統的清創治療后通過換藥控制創面局部感染，但耗時較長，肉芽生長緩慢，創面易形成生物膜[6]，使得感染不易控制，難以達到理想的治療效果，而且換藥工作量大，對醫患雙方都造成較大壓力。本組患者的治療中選擇NPWT，在整個療程中都起到重要作用。NPWT[7]技術從19世紀應用至今，經過不斷的迭代更新，對急性、慢性創面，對開放、閉合創面均可起到良好的療效，在脛骨骨折術后早期鋼板外露的治療中已有良好的療效[8]。在創面開放階段，無論何種致傷原因，NPWT都可以封閉創面，隔絕外界污染，減少傷口空間，對創面表面形成機械應力，誘導缺氧導致血管內皮生長因子的釋放，促進正常的細胞增殖，遷移，分化和血管生成[9]。并持續排出創面滲出物，減少傷口床受到的組織壓迫，加快創面微循環血液流速，擴張微血管，增加創面血供，改善創面血液循環。配合清創治療及抗菌藥物的使用，能夠盡早地控制創面炎癥，使創面達到自體組織移植的條件。在自體組織移植修復創面后，即創面閉合階段，NPWT可以幫助減輕術后組織水腫，提供良好的引流，減少術后感染的復發，并促進傷口愈合。

創面修復的關鍵之二為選擇合適的組織瓣修補覆蓋鋼板外露創面。可供脛前創面皮膚軟組織缺損修復的自體組織瓣選擇很多，比如鄰近筋膜皮瓣、腓腸肌皮瓣、比目魚肌肌瓣、順行隱神經營養血管皮瓣、腓腸神經營養血管皮瓣[10]等等，甚至交腿皮瓣[11]及遠位游離皮瓣[12]。選擇時主要依據脛前創面的范圍、位置，患者小腿的皮膚軟組織損傷情況，以及患肢動靜脈情況。權衡利弊，選擇最適宜患者的治療方案。在本組患者中，組織瓣的選擇分為以下幾類：（1）鋼板外露范圍小、周圍軟組織無嚴重挫裂傷，可選擇帶蒂皮瓣。脛前中上段的創面可選擇小腿外側皮瓣、順行小腿內側皮瓣、小腿后側皮瓣，脛前中下段的創面可選逆行小腿內側皮瓣、腓腸神經營養血管皮瓣。（2）鋼板外露范圍大、周圍軟組織挫裂傷較重者，因嚴重軟組織挫傷后，創面局部末梢循環損傷可能性大，肌皮瓣移植術后出現壞死風險高，故選擇腓腸肌肌瓣、比目魚肌肌瓣移植，待肌瓣表面肉芽生長至植皮條件，再行游離中厚皮片移植覆蓋，完成創面修復。

3.3 不足之處

一則，本文為回顧性研究分析，因該種病例不是整形科常見病，收治的患者例數較少，研究樣本數較少，無法設置對照組。二則，部分患者并非首診我科，入院前已應用抗菌藥物，缺乏使用抗生素前細菌培養、藥敏實驗證據，入院后細菌培養陰性的患者，只能經驗性用藥。三則，基于抗生素使用原則，避免造成細菌耐藥性[13]，本組患者均為靜脈通路給藥，對于有高血壓、糖尿病等末梢血管硬化風險高或損傷的患者，無法保證創面軟組織內抗生素達到有效藥物濃度。也有學者在脛前內固定鋼板外露療程中常規局部使用慶大霉素防治組織移植術后感染[14]，其他手術部位局部應用萬古霉素來達到治療或預防感染[15]，取得良好治療效果。對于在復雜創面如何安全、有效地用藥這一問題，仍需要繼續探究。

4 結論

對于感染界面為Ⅱ型的患者，相較于傳統的治療方式，NPWT聯合自體組織移植能盡可能地保留內固定物，快速、有效地控制局部炎癥感染，盡早修復創面，為患者骨折的愈合提供良好組織環境，大大縮短了病程，并減少了骨髓炎等術后并發癥的發生，減輕了患者負擔。

預防是最佳的治療，雖然有NPWT等技術的應用、內固定材料的優化，以及醫療技術的進步，仍有一定數量的患者出現骨折術后鋼板外露這一并發癥，臨床診療工作中仍有許多細節及治療措施需要進一步完善，減少患者術后并發癥，降低患者的治療成本。