闊筋膜靜態(tài)懸吊術結合 SMAS-頸闊肌瓣除皺治療晚期面癱的案例報道

柳 芳，張 林，趙 宇，丁 浩

（安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 整形外科，安徽 合肥，230000）

伴有遲緩性神經癱瘓病程超過兩年的患者為長期面癱或晚期面癱。在晚期面癱患者中，由于面部表情肌長時間失神經萎縮，形成不可逆性損傷，長此以往，他們常伴有精神方面的困擾，表現為：抑郁、焦慮等。傳統(tǒng)的面癱矯正術包括非動力性治療（靜態(tài)面部恢復）與動力性治療（動態(tài)性面部恢復），晚期面癱患者由于面部表情肌萎縮在進行動力性治療，如神經吻合、肌瓣轉移及血管神經肌瓣移植方面有一定困難，同時大部分晚期患者因自身健康狀況難以耐受長時間全身麻醉，相反，患者對于非動力性治療的需求更高。靜態(tài)懸吊術是治療晚期面癱的傳統(tǒng)方法，通過懸吊下瞼、鼻唇溝、口角恢復靜態(tài)時面部對稱性，可單獨或與動態(tài)手術聯合治療面癱，形成較好的效果。由于晚期面癱患者除有面部表情肌癱瘓外更伴有面部組織臃腫下垂，故傳統(tǒng)的單獨闊筋膜懸吊對患側面部改善效果不明顯，故我科報道了一例以闊筋膜靜態(tài)懸吊結合SMAS-頸闊肌瓣除皺治療晚期面癱的患者。

1 病例報告

患者為男，61 歲，診斷為晚期面癱（t ＞2 years）。患者2歲時感冒后出現口角歪斜，右眼瞼閉合不全，曾嘗試營養(yǎng)神經、針灸等治療，效果難以維持。查體發(fā)現：安靜時，右面部松弛下垂，右側額紋消失，眉位置低于健側，瞼裂增大，下瞼袋明顯，右鼻唇溝淺，鼻根歪向健側，口角向健側歪斜。面部表情活動時，抬眉無力，右眼瞼閉合不全，鞏膜外露，鼓腮漏氣，笑時口角歪斜加重，暫無吞咽困難及流口水表現。

2 治療方案

術前House-Brackmann量表評分為V級[1]。考慮患者面癱晚期，神經修復幾率較小，且患者要求改觀靜態(tài)時面部對稱性，術者考慮使用闊筋膜懸吊與SMAS筋膜除皺結合的方法。

術中于右大腿外側中段取長約15cm寬約2cm闊筋膜，修平均修剪成4條寬約5mm筋膜束備用。做右發(fā)際內至耳前切口，剝離范圍至眼輪匝肌外緣、鼻唇溝外約1cm處，于耳屏前顴弓下切開SMAS層，腮腺表面剝離形成SMAS瓣，將SMAS瓣向后上提拉固定于耳前筋膜處。于右口角、上下唇中央（偏健側皮膚黏膜交界）做4mm切口，引導針將筋膜條從上下唇切口到口角引出，并縫合固定于口輪匝肌。口角處向外上提拉筋膜條并將上下兩個筋膜條編織縫合，自顳部向口角處通過皮下隧道引出第三根筋膜條固定于口角處已編制的筋膜。顳部筋膜固定于顳肌深面，將口角矯枉過正約5mm。顳部耳前切口處去除多余皮膚后固定縫合。術后患者恢復可，無感染出血等術后并發(fā)癥，予以彈力頭套提拉固定3月，囑患者流質飲食，早期減少口周活動避免脫落發(fā)生[2]。(圖1、圖2)

圖1 手術前后對比

圖2 手術過程

3 討論

貝爾對面神經解剖進行過詳盡的描述，面神經又稱第七顱神經，起源于腦橋，神經核上部支配額部及眼部，神經核下部支配下面部、口腔及頸部肌肉群。其中額（顳）、顴、頰、下頜、頸部分為腮腺分支。面癱的原因是多因素的，常見包括先天性、感染性、腫瘤、創(chuàng)傷、醫(yī)源性及特發(fā)性[3-5]。貝爾面癱是最常見的獲得性單側面癱，是由單純皰疹病毒感染導致的核下病變所致，常見原因可能為感冒、寒冷、懷孕、糖尿病等[4]。評估面癱嚴重程度的分類系統(tǒng)常常使用House-Brackmann量表，該系統(tǒng)包括I到Ⅵ六種分類，I代表正常，Ⅵ代表完全面癱，作為評估面神經癱瘓的標準，又被稱之為FNGS1[6]。隨著對面癱的深入研究及醫(yī)學研究進步，學者越來越發(fā)現FNGS1的缺陷，從而提出FNGS2，該量表在上一版量表基礎上增加區(qū)域的面部運動評估，對一些爭議部分進行解釋，包括客觀評分、急性面癱及面部再次運動。臨床規(guī)范的面癱分類為指導治療及文章資料統(tǒng)計做了有效的鋪墊[7-8]。

晚期面癱患者由于長時間面部不對稱的外觀，導致患者抑郁、焦慮、自卑、內心敏感等情感問題，故面癱無論是對患者生理或心理都產生極大的不良影響。面癱矯正的最終目標包括靜態(tài)的對稱性及動態(tài)的靈動性。現代面癱的治療包括非手術治療及手術治療，非手術治療包括，激素、抗病毒類藥物、健側肉毒素注射、填充、針灸及心理安慰治療等。面癱進程中前1到2年時間常常為進展期，在此期間肌肉發(fā)生失神經性萎縮，動態(tài)治療常常為首先考慮的治療方式[9]，動態(tài)治療的手術方法包括神經修復、神經移植、局部肌肉轉移及微神經血管游離肌肉移植。局部肌肉轉移的供區(qū)常常為顳肌、咬肌，微神經血管肌皮瓣移植的供區(qū)包括胸小肌、背闊肌及骨薄肌。對于晚期面癱患者為恢復面部動態(tài)功能標準選擇為骨薄肌，其優(yōu)點包括血管解剖結構的相對穩(wěn)定及供區(qū)損傷小[10]。

雖然動態(tài)治療為面癱的動態(tài)性功能恢復的首選方式，但對于晚期面癱，由于肌肉長時間失神經萎縮，動態(tài)治療優(yōu)勢減弱了。并且對于晚期面癱患者，長時間忍受情感的折磨，他們更希望通過簡單的方法獲得靜態(tài)面部對稱性，故靜態(tài)治療常常被選擇。除此之外，患者的一般身體情況是否能耐受長時間的麻醉及患者能否接受復雜的手術也是患者傾向選擇靜態(tài)手術的重要原因。并且，靜態(tài)治療可作為動態(tài)手術治療后的重要補充，使得面癱患者獲得最好的術后功能恢復及心理安慰[11]。文獻報道的可用于靜態(tài)懸吊術的材料包括：筋膜、肌腱、同種異體材料、脫細胞真皮基質和天然材料等，萬變不離其宗，可選擇的材料優(yōu)點必須包括：好的生物相容性、易于獲得、耐用、抗感染、不易排斥、供區(qū)最小損傷等[2,11,12]。

闊筋膜、掌跖肌腱由于其解剖結構穩(wěn)定、易于獲取、不排異等優(yōu)點，常常作為靜態(tài)懸吊的首選材料。闊筋膜作為懸吊材料在抗張性能及持久性上占有明顯優(yōu)勢。闊筋膜靜態(tài)懸吊對于晚期面癱的中下面部矯正效果明顯，口角閉合不全為晚期面癱患者中下面部最明顯的功能障礙問題，輕者導致流涎，重者可影響患者語言功能。手術中常常將自體闊筋膜在皮下、SMAS筋膜下或者深層面入路將嘴唇向上拉向顴骨弓，以改善患者流涎及進食吞咽功能，也有學者通過將懸吊分為三個位點，第一條置于35-45度，第二條位于上唇與顳深筋膜，第三條位于下唇與耳前區(qū)域，患者術后獲得較好的結果，包括靜態(tài)對稱性、面部緊張度及鼻唇溝褶皺。可使用闊筋膜進行懸吊的部位包括：下眼瞼、鼻孔及口周等[13]。

晚期面癱患者常常伴有患側面部的組織松弛，除皺手術可明顯改善患側面部松弛情況，使得患者獲得較好的滿意度，除皺術對于口周功能改善情況一般，將除皺術聯合自體闊筋膜懸吊術可明顯改善面部對稱性，并且改善流涎等情況[14-15]。該病例通過將除皺術與口周闊筋膜懸吊術聯合使用，在提升患側面部的同時改善口周功能，患者術后獲得較好的效果。

4 結論

對于面癱患者的治療一直是整形修復外科的難題，靜態(tài)治療及動態(tài)治療方式的選擇，患者自身健康管理狀況都是術前需要考慮的問題。對于晚期面癱患者，伴有相關基礎疾病，對麻醉時間要求嚴格的患者，靜態(tài)治療可能是更好的選擇。本例患者通過SMAS筋膜除皺聯合闊筋膜懸吊，獲得滿意效果。