A 型肉毒毒素聯合超脈沖CO2 點陣激光治療增生性瘢痕的臨床觀察

盧穎潔，廖懷偉，涂 峻，王宜梅，文輝才，黃 娜

（南昌大學第一附屬醫院 整形美容科，江西 南昌，330006）

增生性瘢痕（Hypertrophic scar,HS)是一種常見的病理性瘢痕，主要是成纖維細胞的大量增殖與凋亡障礙、細胞外基質中膠原合成與降解間失衡、表皮正常結構的丟失，這三者的共同作用構成了病理性瘢痕的生物學基礎[1，2]。其臨床表現主要包括瘢痕色澤及結構異常、凸出正常皮膚、可伴皮膚瘙癢、疼痛等不適，攣縮畸形可致肢體嚴重功能障礙等，給患者造成較大的心理壓力，影響其生活質量[3]。而且具有高發病率、低緩解率和高復發率等特點[2,4]。增生性瘢痕的傳統治療方法包括外科手術、壓迫、局部注射、放療等，但單一治療常常無法達到滿意的治療效果[5]。本研究采用隨機對照單盲法，觀察瘢痕內注射A型肉毒毒素聯合超脈沖CO2點陣激光與單純超脈沖CO2點陣激光治療增生性瘢痕的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2020年01月～2021年12月選取于我院整形美容科門診診斷為增生性瘢痕的患者40例，其中顏面部17例、耳后1例、頸部4例、前胸2例、肩部2例、肘關節2例、下腹部8例、大腿2例、膝關節2例。按照隨機數字表法分組，對照組采用單純的超脈沖CO2點陣激光治療，觀察組采用瘢痕內注射A型肉毒毒素聯合超脈沖CO2點陣激光治療。對照組男6例，女14例，年齡19-44歲，平均(26.15±9.51)歲。觀察組男9例，女11例，年齡14-48歲，平均(28.70±8.14)歲。損傷原因，對照組外傷13例、手術2例、燒傷5例，觀察組外傷9例、手術5例、燒傷6例。按照瘢痕發生部位，分為好發和非好發部位，對照組好發部位7例、非好發部位13例；觀察組好發部位5例、非好發部位15例。兩組一般資料差異無統計學意義，具有可比性，詳見表1。所有患者均簽署知情同意書，本研究獲得我院醫學倫理委員會同意。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入和排除標準

納入標準：（1）有外傷、手術、燒傷等致增生性瘢痕病史；（2）瘢痕增厚、色紅、質硬，在原損傷邊界內。排除標準：（1）治療前3個月有激光治療、激素及異維A酸使用史或暴曬史；（2）瘢痕周圍有未愈創面；（3）表面麻醉劑過敏史；（4）有心血管疾病、惡性腫瘤、精神異常、內分泌免疫系統病史者；（5）失訪者。

1.3 治療方法

對照組局部涂抹利多卡因乳膏（規格：25mg，同方藥業集團有限公司，國藥準字H20063466）涂抹40min，洗凈后碘附消毒，生理鹽水洗凈擦干后，采用超脈沖CO2點陣激光治療儀(AcuPulse微雕點陣王，美國科醫人公司)治療，波長10600 nm。選擇超脈沖Combo模式或Deep+Superficial聯合模式：Deep能量10～30 mj，密度3%～5%，Superficial能量50～100 mj，密度40%。病損部位掃描一遍，每兩個月一次，三次為一個療程。

觀察組激光治療方法及療程同對照組，每次激光治療前2周給予注射A型肉毒毒素。操作方法：碘附消毒，生理鹽水洗凈擦干后，將A型肉毒毒素(規格:100U，蘭州生物制品研究所有限責任公司,國藥準字H20063466,)用2.5ml生理鹽水稀釋至濃度為40U/ml。按照5U/cm2注入瘢痕組織內,間隔1cm為一個注射點位，當瘢痕稍膨隆且顏色變為蒼白時停止注射。每次治療注射總量不超過100U。

術后注意事項：注射肉毒毒素后瘢痕區域至少6小時內不能碰水；一周內不能按壓患處。激光治療后即刻冰敷30～60min，傷口禁碰水，用金霉素或紅霉素眼膏涂抹傷口，每日2次，維持1周；恢復期間要注意防曬。所有患者在治療結束后隨訪6～12個月，對結果采用單盲法進行評估記錄。

1.4 療效評估

1.4.1 采用溫哥華瘢痕量表(VSS)評分（見表2）

表2 溫哥華瘢痕量表(VSS)評分（分）

(1)色澤:正常膚色計0分，色素減退計1分，色素加深計2分；(2)血供:正常計0分，呈粉紅色計1分，呈紅色計2分，呈紫色計3分；(3)厚度:正常皮膚厚度計0分，與正常皮膚差距≤2 mm計1分，在2mm～5mm計2分，＞5 mm計3分；(4)柔韌:正常計0分，柔軟計1分；柔軟，可彎曲計2分；質硬計3分；呈條索狀計4分；關節攣縮畸形計5分；(5)疼痛：無痛計0分，偶爾或輕微計1分，需要藥物計2分；(6)瘙癢：無痛計0分，偶爾或輕微計1分，需要藥物計2分。分數越高，說明瘢痕越重。

1.4.2 患者滿意度調查

所有患者在末次隨訪時完成一份問卷調查，由患者進行療效的主觀評價(不滿意=無效果，不太滿意=輕微效果，滿意=一般效果，非常滿意=明顯效果)，對兩組滿意率進行統計學分析，滿意度=（滿意例數+非常滿意例數）/總例數×100%。

表3 VSS 評分

表4 滿意度評價（例）

1.4.3 不良反應

每次治療后記錄有無感染、增生加重、新生瘢痕、水泡發生、色素改變等不良反應。

1.5 統計學分析

使用SPSS17.0對計量資料采用為配對t檢驗，對計數資料采用卡方檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組VSS 評分對比

所有患者都得到隨訪，時間6～12個月。治療前，對照組VSS評分（10.15±3.40），觀察組VSS評分（10.00±3.93），P=0.842，組間比較無統計學差異。治療后，對照組VSS評分（5.45±2.74），組內比較治療前后的VSS評分，P＜0.05，差異有統計學意義；觀察組VSS評分3.75±2.73，組內比較治療前后的VSS評分，P0.05，差異有統計學意義，組間比較兩組治療后的VSS評分，P=0.038，差異有統計學意義。

2.2 患者滿意度

對照組不滿意2 例，不太滿意3 例，滿意10例，非常滿意6例；觀察組不滿意0例，不太滿意2例，滿意7例，非常滿意11例，差異有統計學意義（P=0.038）。

2.3 不良反應

兩組在治療期間均未發現有不良反應。

2.4 典型病例見圖1、圖2

圖1 對照組典型案例，男，22 歲，右肘后側擦裂傷1 年

圖2 觀察組典型案例，女，46 歲，4 個月前因顏面部外傷后行清創縫合

3 討論

增生性瘢痕是臨床上的常見和多發疾病。近年來，激光成為治療增生性瘢痕的常用手段。其原理包括：利用血紅蛋白吸收峰原理封閉擴張血管和利用水吸收峰重塑皮膚組織。常用技術包括CO2點陣激光及鉺點陣激光。Makboul等[6]對40例增生性瘢痕患者用點陣CO2激光治療，發現細胞內TGF-β1轉化因子表達顯著下降，抑制成纖維細胞增生，治療后表皮厚度增加、角質層變薄和膠原排列更規則有序。Qu等[7]報道用點陣CO2激光治療成熟期增生性瘢痕效果良好，其機制與治療后I/III膠原mRNA水平顯著下調，金屬蛋白酶-1上升、TGF-b2、b3、bF-GF水平顯著下調、大量表達miR-18a和miR-19a有關。但是如果單純行CO2點陣激光治療HS，患者痛癢等主觀感覺可能會出現加重的現象，并且在張力牽拉部位行CO2點陣激光治療，還有誘發瘢痕周圍炎癥而擴大瘢痕組織的風險[8]。因此，臨床上常會聯合糖皮質激素行皮損內注射，雖然有效率較高，有較多的不良反應[9]。

近年來，有大量的文獻報道A 型肉毒毒素(BTX-A)安全性高，不良反應較小，已從最初的美容除皺擴展到非美容性皮膚病的治療[10]。如將其應用于手術切口能促進切口愈合，并且可以減輕傷口瘢痕或瘢痕增生的程度[11]。本研究采用A型肉毒毒素聯合超脈沖CO2點陣激光治療增生性瘢痕不僅VSS評分較治療前明顯改善，與對照組相比具有明顯的統計學差異，而且患者滿意度明顯提高。其機理可能與BTX-A注射至瘢痕內，可降低成纖維細胞細胞骨架牽張力[12]，對瘢痕有一定的軟化作用，同時也降低了周圍皮膚的張力[13]，再通過激光的光熱效應、損傷再修復，促進瘢痕內膠原蛋白重新有序排列[14,15]有關。

增生性瘢痕較厚，突出皮膚表面，相對其他瘢痕注射較為簡單而且容易控制進針深度，不至于過深發生誤注。另外，瘢痕內血供比較差，肉毒毒素局部注射后擴散少，直接作用的同時，不影響周圍的正常組織，不易產生不良反應。但是增生性瘢痕質地較硬，彈性差，因此注射時應用細針緩慢注射，如果發生漏藥甚至無法注入時應檢查進針深度，或者在旁邊更換進針點。激光治療增生性瘢痕報道文獻較多，機制研究亦比較深入，但激光參數的設定沒有統一的標準，與儀器和術者的操作經驗較為相關。筆者經驗：瘢痕越厚，能量越高；盡量選擇低密度、安全范圍內相對高能量、多頻次的治療；大片狀瘢痕所有治療區域不能簡單使用統一參數，應根據瘢痕厚度設置相應參數，效果良好，而且不良反應少。

綜上所述，采用A型肉毒毒素聯合超脈沖CO2點陣激光治療增生性瘢痕安全可靠，但是單純的臨床觀察，未能進一步深入地研究其具體作用機制因而存在一定的局限性。