女性盆底肌筋膜疼痛綜合征物理治療的研究進展

于 航，高桂香，李 潔，魏夢琰，王魯文 ,

（1.鄭州大學第三臨床學院，河南 鄭州，450052；2.鄭州大學第三附屬醫(yī)院醫(yī)療美容科，河南 鄭州，450052）

盆底肌筋膜疼痛綜合征（myofascial pelvic pain syndrome，MPPS）是一類由盆底肌肉及筋膜的病變導致的慢性盆腔疼痛，主要表現(xiàn)為腰、骶、臀、腿等部位的肌肉僵硬及筋膜疼痛，并伴有高度敏感的肌筋膜觸發(fā)點（myofascial trigger points，MTrPs）[1-3]，發(fā)病率為14%～23%，病因尚不清楚，臨床表現(xiàn)缺乏特征性，診療涉及多個學科，易造成誤診，從而延誤治療[4]，已成為危害女性健康的常見疾病。目前，MPPS的治療方式主要包括藥物、心理干預、物理治療及針灸等，而國內(nèi)物理康復治療尚處于起步階段。本文旨在對MPPS的物理治療進行綜述，為研究和治療MPPS奠定基礎(chǔ)。

1 MPPS 的發(fā)病機制及臨床表現(xiàn)

1.1 MPPS 的發(fā)病機制

MTrPs 的形成和肌筋膜疼痛的機制尚不明確。Mense等人[5]提出，MTrPs的形成與盆底肌肉處于過度活躍狀態(tài)相關(guān)。盆底肌肉過度活躍一方面可造成組織缺血、缺氧，導致乳酸局部堆積，造成疼痛；另一方面可增加傷害性物質(zhì)的局部釋放從而引起疼痛或疼痛過敏[6-7]，即MTrPs。同時，傷害性物質(zhì)可擴散到相鄰的脊髓節(jié)段并引起以MTrPs為特征的牽涉痛[8]，而中樞疼痛過敏可增加神經(jīng)元的興奮性，擴大神經(jīng)元感受野，引起難治性牽涉痛[9]。肌筋膜通過感受肌肉的張力變化而激活神經(jīng)，從而控制肌肉的收縮與擴張，調(diào)控機體姿勢，穩(wěn)定與平衡機體運動，在超負荷損傷下會發(fā)生病理變化，導致肌肉的生物力學改變，最終導致肌肉收縮力降低[10]。上述的炎癥反應(yīng)會加劇其病理改變，導致疼痛發(fā)生或加劇。

盆底的結(jié)構(gòu)復雜，涉及多個器官，參與多種不同類型的活動，包括上下肢的肌肉骨骼支撐、膀胱和腸道的控制及性功能，同時也受到生理和心理雙重壓力[11]，因此極易產(chǎn)生不同程度的損傷。此外，女性妊娠分娩過程盆腔的肌肉及筋膜易出現(xiàn)不同程度的撕裂或難以恢復的拉伸變形，從而導致肌筋膜損傷或形成MTrPs，進而發(fā)展成為MPPS病灶。

1.2 MPPS 的臨床表現(xiàn)

MPPS主要表現(xiàn)為盆底組織一處或多處MTrPs的急性或慢性疼痛，呈持續(xù)性或間歇性，程度不一，性質(zhì)不定，可存在牽涉痛，甚至伴有膀胱過度活動、便秘或性交痛等癥狀，嚴重影響患者的工作和生活[12]。

2 MPPS 的物理治療

2.1 手法治療（Manipulation Therapy）

手法治療主要包括手法按摩拉伸和肌筋膜放松。手法按摩通過陰道對患者盆底肌肉張力較高的疼痛區(qū)域進行彈撥和點按等治療，可提高該區(qū)域肌筋膜內(nèi)感受器的痛覺閾值，減輕患者的疼痛敏感性，進而達到治療的效果。拉伸可以舒展痙攣短縮的肌肉，使肌肉恢復伸展性和彈性。而肌筋膜放松主要是通過消除肌肉、筋膜及韌帶中的MTrPs，最終達到緩解甚至消除疼痛的治療效果。國內(nèi)外學者通過大量的臨床試驗對手法治療MPPS的有效性和安全性進行評估[13-16]，取得良好結(jié)果。

2.2 經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法（Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation,TENS）

作為電刺激治療中最經(jīng)典的TENS療法近年來受到了多學科的廣泛關(guān)注。目前認為TENS是根據(jù)疼痛的閥門控制理論設(shè)計的一種非侵入低頻（頻率＜1000Hz）電刺激治療方法，具有操作簡便、無人群限制等優(yōu)點。其通過皮膚將特定的低頻脈沖電流輸入人體治療疼痛，與傳統(tǒng)的電刺激最顯著的不同就是TENS主要作用于感覺纖維。TENS發(fā)揮鎮(zhèn)痛的作用機制尚不明確，主要可以通過激活Aβ神經(jīng)纖維傳遞，促進抑制性神經(jīng)遞質(zhì)釋放，從而阻斷疼痛信號的傳遞[17]；也可以啟動內(nèi)源性陣痛系統(tǒng)，釋放多種內(nèi)源性陣痛物質(zhì)以及使相應(yīng)受體上調(diào)或者激活[18]。根據(jù)頻率不同可分＜10Hz和＞50Hz兩種電刺激。研究[19-20]表明，兩種頻率的電刺激均可產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，但其發(fā)揮鎮(zhèn)痛的中樞作用機制不同：低頻電刺激可促進中樞釋放腦啡肽、內(nèi)啡肽和內(nèi)嗎啡，而高頻電刺激則主要促進強啡肽的釋放，兩種頻率電刺激交替刺激時，4種阿片肽可同時釋放，從而產(chǎn)生更為顯著的陣痛作用。此外，TENS也可改變外周傷害性感受器的興奮性，以減少對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傳入，達到減緩疼痛的效果。由于MPPS通常既有外周痛覺感受器也有中樞痛覺感受器的敏化，因此采用兩種頻率聯(lián)合的TENS治療效果更佳[21]。歐洲泌尿協(xié)會CPP指南中的提出將盆底肌電刺激治療作為盆底肌功能障礙相關(guān)CPP的一線療法，A類推薦。國內(nèi)外相關(guān)文獻也證實[22-24]，TENS對盆腔的慢性疼痛的緩解有積極的治療作用。

2.3 盆底肌訓練（Pelvic Floor Muscle Training，PFMT）

盆底肌訓練是一種非手術(shù)的治療方式?；颊咴卺t(yī)護人員指導下有意識的放松過度活躍的盆底肌肉，從而緩解盆底肌肉的疼痛。但是對于有痙攣短縮的盆底肌肉來說，單純放松訓練治療效果并不理想，還需要通過盆底肌肉的拉伸訓練來恢復肌肉的延展性和功能，患者可自行操作或由他人協(xié)助完成[25-26]。然而盆底肌訓練受患者主觀因素影響較大，一些患者因認知缺乏或者依從性較差，使得干預效果不佳。

2.4 生物反饋治療（Biofeedback Therapy）

盆底生物反饋治療主要是通過置入陰道內(nèi)的探頭，檢測盆底肌群壓力和表面肌電信號，通過分析直觀反映盆底肌肉狀態(tài)[27]，可以協(xié)助患者準確的定位盆底肌并指導患者進行正確的盆底肌訓練。其目的是建立大腦與盆底肌之間的外部條件反射通路，部分代償或訓練已經(jīng)受損的內(nèi)部反饋通路[28]。2019年歐洲泌尿?qū)W會慢性盆腔疼痛指南中指出，生物反饋可以改善肌筋膜治療結(jié)果，對于過度活躍型盆底肌給予生物反饋療法作為盆底肌肉鍛煉的補充[29]。然而，生物反饋本身并不作為一種干預措施，因此單一效果難以提取，常常電刺激或者盆底肌肉鍛煉等聯(lián)合應(yīng)用。一項研究結(jié)果顯示，TENS聯(lián)合生物反饋治療效率（72.5%）明顯高于TENS治療（57.5%），表明生物反饋聯(lián)合TENS對緩解女性慢性盆腔疼痛綜合征（chronic pelvic pain syndrome，CPPS）癥狀有一定作用[30]。

2.5 射頻（Radiofrequency，RF）

射頻治療技術(shù)近年來發(fā)展迅速，廣泛應(yīng)用于疼痛治療，也是肌筋膜疼痛的有效治療方法之一[31-32]。國內(nèi)一項最新研究[33]，針對MPPS患者，觀察組42例采用了半島AI溫控射頻盆底痛模塊，選擇盆底痛專用單極圓形探頭（圖1）對扳機點進行治療，對照組45例采用了手法治療。治療結(jié)果顯示：觀察組和對照組總有效率及復發(fā)率均無差異，但觀察組患者的疼痛評分較對照組降低更為明顯，可更加明顯改善患者盆底的肌筋膜疼痛狀態(tài)，同時對肌肉的過度活動狀態(tài)也有明顯作用，該研究結(jié)果證實了半島AI溫控射頻是MPPS的一種有效的治療方式。

圖1 AI 溫控射頻盆底痛專用治療頭

2.6 磁刺激（Magnetic Stimulation）

磁刺激是利用電磁效應(yīng)原理，通過密閉線圈產(chǎn)生磁場作用于人體的一種無創(chuàng)的物理治療手段[34]。通過磁場作用使盆底組織內(nèi)產(chǎn)生感應(yīng)電流，調(diào)節(jié)中樞及周邊神經(jīng)系統(tǒng)，進而可使盆底肌群重新協(xié)調(diào)收縮，改善血液循環(huán)，調(diào)控神經(jīng)。國內(nèi)的一項研究[35]證實，盆底磁刺激治療聯(lián)合骶神經(jīng)根磁刺激能顯著緩解CPPS疼痛癥狀，進而改善患者的生活質(zhì)量。

2.7 腹式呼吸放松訓練及姿勢訓練等

在盆底康復過程中，重要的是避免已知會加重患者癥狀的活動，例如Kegel運動、陰道性交、久坐等[36]。此外，了解姿勢、骨盆和其他骨科問題之間的相互關(guān)系及其對盆底的影響，對于疼痛的緩解也尤為重要。腹式呼吸可降低交感神經(jīng)興奮性、緩解膀胱逼尿肌的過度活動，進而減輕盆底肌的疲勞狀態(tài)。焦子珊等人的研究中[39]，觀察組42例產(chǎn)后MPPS患者采用腹式呼吸放松訓練聯(lián)合生物反饋電刺激，對照組42例患者采用生物反饋電刺激。結(jié)果顯示，治療后，觀察組盆底肌觸痛評分、腰背肌疼痛評分、盆底肌前后靜息肌電值較對照組均明顯降低，提示對產(chǎn)后盆腔肌筋膜痛患者進行腹式呼吸放松訓練聯(lián)合電刺激生物反饋治療，可顯著降低盆底肌緊張程度，緩解盆腔及腰背痛，治療效果顯著。

3 總結(jié)

由于MPPS的病因復雜，發(fā)病機制尚不明確，診斷涉及多個學科，因此面對MPPS患者時應(yīng)進行詳細的病史詢問、體格檢查以及心理評估等全面評估。各種物理治療對MPPS的疼痛癥狀都有不同程度的緩解作用，且各自都有無法比擬的優(yōu)勢，但相關(guān)文獻顯示單一治療方法效果并不理想，應(yīng)根據(jù)患者的實際情況制定個性化的綜合治療方案，在必要時可采取藥物治療及心理疏導等輔助治療手段。目前物理盆底康復治療在MPPS患者的治療中的應(yīng)用尚處于探索階段，需要更多的臨床研究來證明其安全性及有效性。