基于休克指數指導的風險分級護理在創傷性休克患者中的應用效果

鄭洋 陳聰 朱秀霞

創傷性休克是由于機體遭受劇烈的暴力打擊，引起重要臟器損傷、大出血，使機體有效循環血容量銳減，組織微循環灌注不足，以及創傷后劇烈疼痛、恐懼等多種因素形成的機體代償失調綜合征[1]。大部分患者具有病情急、病機復雜及病情發展快等特點，若其在入院后未及時地進行救治，可導致多臟器功能障礙甚至衰竭，對患者生命安全造成威脅[2]。目前，臨床對于創傷性休克主要針對機體臨床癥狀進行搶救和治療，雖然可穩定病情狀態，但常規傳統護理缺乏針對性和科學性，疾病預后康復并不理想?；诖?，在創傷性休克患者中實施搶救和治療的同時，給予其有效的護理措施，對改善疾病預后具有重要的價值。休克指數是臨床評估患者是否出現休克或休克輕重程度的重要手段之一，通過評估獲取相應休克指數，可明確病情的嚴重程度，應用在創傷性休克患者中取得顯著效果[3]。本研究探討基于休克指數指導的風險分級護理在創傷性休克患者中的應用效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2019年12月—2020年12月在醫院進行救治的創傷性休克患者108例作為研究對象，納入條件：經醫師全面、快速的查體，完善相關實驗室的檢查，符合《創傷失血性休克診治中國急診專家共識》中相關診斷標準；乳酸脫氫酶＜109 U/L、pH＜7.35或pH＞7.45、動脈血二氧化碳總量＜24 mmol/L或＞32 mmol/L；損傷嚴重程度評分（ISS）＞16分；收縮壓＜90 mmHg（1mmHg=0.133kPa）或相比正常值水平下降＞40 mmHg；評估尿量＜0.5 ml/h持續2 h以上；心率（HR）＞100次/min；至少1名家屬對本次研究內容了解并知情，簽署知情同意書。排除條件：存在血液動力學監測-PICCO置管禁忌；合并嚴重心臟疾病，如二尖瓣狹窄、瓣膜關閉不全或其他疾病導致心功能處于Ⅲ～Ⅳ級；持續心律失常及腹內高壓；合并機體免疫系統疾病，如類風濕性關節炎、強直性脊柱炎、系統性紅斑狼瘡；既往臨床用藥及麻醉用藥出現嚴重過敏史。按照組間基本特征具有可比性的原則分為對照組和觀察組，每組54例。對照組中男28例，女26例；年齡42.35±5.34歲;休克指數1.21±0.64；損傷原因：墜落傷18例，交通傷29例，刀傷5例，塌方2例；創傷嚴重程度（CRAMS）評分：＞7分31例，＜7分23例。觀察組中男31例，女23例；年齡42.41±5.28歲；休克指數1.32±0.57；損傷原因：墜落傷20例，交通傷26例，刀傷7例，塌方1例；CRAMS評分：＞7分28例，＜7分26例。兩組患者性別、年齡、休克指數、損傷原因、CRAMS評分的比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 實施常規護理。密切監測患者生命體征指標變化，評估患者病情狀態。給予其基礎護理，建立靜脈通路，維持輸液管路暢通。協助醫師進行止血，協助家屬進行檢查及轉運。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上實施基于休克指數指導的風險分級護理，具體方法如下。

（1）休克指數評估：入院后收集患者臨床信息資料，包括性別、年齡、損傷位置、損傷原因、休克發生時間，對其生命體征進行評估和監測，準確記錄體溫、呼吸頻率、心率及血壓等指標。利用休克指數公式迅速評估患者病情狀態，休克指數=脈搏/收縮壓。輕度休克：休克指數≥1，機體失血量達20%～30%；中度休克：休克指數＞1.5，機體失血量達31%～50%；重度休克：休克指數＞2，機體失血量＞50%[4-5]。

（2）休克風險分級評估下護理措施實施：①分診風險護理。建立急診分診崗位，由科室經驗豐富、工作經驗至少3年以上護理人員擔任分診護士。當患者轉運至急診科后，分診護士應主動對其病情狀況進行詢問，評估其情況，利用休克指數評估其休克輕重程度，輕度休克患者利用藍色腕帶進行標記；中度休克患者利用黃色腕帶標記；重度休克患者利用紅色腕帶標記，以便醫護人員能夠區分患者病情輕重。②分工定位搶救護理。選取4人進行配合搶救護理。成員主要包括護理組長、副主任護師、主管護師及責任護士。搶救實施后由護理組長負責管控搶救過程，及時發現問題，解決問題；由副主任護師幫助患者維持正確的體位，并配合搶救醫師評估病情，固定留置管道，清除口鼻腔分泌物，輔助氣管切開或氣管插管，呼吸機輔助通氣，維持呼吸道通暢，監測生命體征變化并記錄，實施降溫護理；由主管護師進行心電監護裝置安裝，并密切觀察管路是否脫落。密切配合醫師實施心電圖的檢查，在必要時協助醫師進行電除顫、心肺復蘇，建立靜脈通路，記錄24 h出入量。責任護士在搶救患者過程中，遵醫囑負責導尿、配置藥物、采集靜脈血，對傷口進行包扎，聯系藥房備好急救藥品。③轉運及墜床風險護理。創傷性休克患者在急診科搶救病情穩定后，均需要進入ICU和手術室進行強化治療。轉運過程中應由?？谱o士協助轉運，密切監測患者病情，通過使用便攜式監護儀及簡易呼吸機全程監護。轉運中妥善固定各導管，由專人負責管理，將導管較多的患者實施固定標識分類，粘貼相應位置后，標注置管具體深度。對胸腔閉式引流管、氣管插管及中心靜脈導管等重要管道，在轉運前應妥善整理，并由多人合力移動，保證管道通暢。此外，轉運前應提前做好準備工作，通知相應科室做好接診準備，轉運中備好急救藥品和物品。維持患者休克體位，在經過坡道時應使頭部處于最低位置；在患者至轉運床上后，將保護欄拉到相應位置并固定，并將防墜床標志懸掛在轉運床醒目位置。

1.3 觀察指標

（1）分診時間、搶救時間、休克糾正時間、蘇醒時間：分診時間指患者抵達醫院接診時間至就診治療開始時間；搶救時間指自搶救開始至病情和生命體征穩定時間；休克糾正時間指休克發生時確診時間至臨床癥狀提升及相關檢查指標恢復正常時間；蘇醒時間指利用格拉斯哥昏迷量表（glasgow coma score,GCS）＜8分評估意識障礙至GCS評分恢復至13～15分。

（2）搶救成功率：搶救成功率=搶救成功患者例數/搶救患者總例數×100%。

（3）APACHEⅡ評分、REMS評分：急性生理與慢性健康狀況利用急性生理與慢性健康評分系統Ⅱ（APACHEⅡ）進行評估，包括急性生理評分、慢性健康評分及年齡評分3個方面，總分為0～71分，分數越高表明病情越嚴重[6]。該評分系統Cronbach’s α系數為0.889，信效度良好。REMS評分：利用快速急診內科評分（REMS）進行評估，包括年齡、血氧飽和度、脈搏、血壓、呼吸、血氧飽和度及格拉斯哥昏迷評分，總分范圍為0～26分。分數與病死危險率成正比。REMS≤11分：病死危險率10%；REMS 16～17分：病死危險率50%；REMS≥24分：病死危險率100%[7]。該量表Cronbach’s α系數為0.879，具有良好的信效度。

（4）滿意度：利用護理滿意度調查表進行評估，量表包括健康教育及指導、個人特質及服務態度、服務質量、入院接待、出院指導5個因子共28個條目，每個條目采用1～5分5級評分法，總分為28～140分。該量表Cronbach’s α系數為0.939，具有良好信效度。

（5）生活質量：利用生活質量量表（QOL）進行評估，量表包括獨立、心理、精神信仰、環境、社會、生理共6個維度，各維度評分范圍均在0～100分，生活質量與分數成正比[7]。該量表總Cronbach’s α系數為0.883，信效度良好。

1.4 統計學方法

應用SPSS 27.0統計學軟件對數據進行分析，計數資料組間率的比較采用χ2檢驗；計量資料應用“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床指標改善時間和搶救成功率比較

觀察組分診時間、搶救時間、休克糾正時間、蘇醒時間均短于對照組；搶救成功率高于對照組，組間比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床指標改善時間和搶救成功率比較

2.2 兩組患者護理干預前后APACHEⅡ、REMS評分比較

護理干預前，兩組患者APACHEⅡ、REMS評分的比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；護理干預后，兩組APACHEⅡ、REMS評分均有所降低，但觀察組低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者護理前后APACHEⅡ、REMS評分比較（分）

2.3 兩組患者護理滿意度比較

觀察組患者各項護理指標滿意度評分均高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者護理滿意度比較（分）

2.4 兩組患者護理干預前后QOL量表總均分比較

護理干預前，兩組QOL量表總均分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；護理干預6周后，兩組QOL量表總均分升高，但觀察組QOL量表總均分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者護理干預前后QOL量表總均分比較（分）

3 討論

在嚴重創傷下機體極易出現血容量持續下降，當失血量占循環血量20%以上，即可出現低血壓、少尿、呼吸過速、發紺、皮膚濕冷及代謝酸中毒等休克臨床癥狀，隨著休克的逐漸加重，機體重要組織、器官進一步缺血、缺氧，引起腦、腎、心臟等功能衰竭，導致患者死亡[8]。以往常應用損傷嚴重程度評分對創傷休克患者病情狀態進行評估，但此評估方法較復雜，效果并不理想，為此需求一種簡單、有效、快捷的評估方法，在實施治療同時，針對患者病情制訂護理措施，對穩定病情、降低風險事件、改善疾病的預后、降低創傷性休克患者的病死率具有重要意義。

3.1 基于休克指數指導的風險分級護理可縮短臨床指標改善時間，提升搶救成功率

本次研究結果顯示，觀察組分診時間、搶救時間、休克糾正時間、蘇醒時間均短于對照組，搶救成功率高于對照組，與姜篤銀等[9]研究結果一致。分析原因，通過實施基于休克指數的風險分級護理，在患者入院后即對其休克狀態進行評估分級，針對病情輕重程度分析分診中存在的風險，實施相應風險護理的同時，完善分診制度、流程，提升分診的護理質量，縮短分診時間[10]。而針對治療中輸液、輸血、轉運及墜床等風險事件的護理，為搶救治療提供重要的支持，有效縮短搶救時間，迅速糾正休克，縮短蘇醒時間，提高了搶救成功率[10-11]。

3.2 基于休克指數指導的風險分級護理可改善機體急性生理與慢性健康狀況

創傷性休克在發生后對機體生理健康影響較大，會顯著降低機體正常健康狀態。本次研究結果顯示，護理干預后觀察組APACHEⅡ評分、REMS評分均低于對照組，與李翠等[11]研究結果一致。究其原因，在創傷性休克患者中實施基于休克指數指導的風險分級護理，利用分工定位搶救護理，對參與急救的護理人員明確分工，規范搶救的操作流程，為搶救治療提供有利的護理條件。實施基于休克指數指導下風險護理，強化護理人員對患者風險的評估和識別，如在轉運中妥善固定轉運中各管路，完善轉運中監護等，降低轉運中不良事件發生風險。對不同程度休克患者實施分工搶救護理，轉運護理完善有效，促進病情穩定狀態的同時，改善機體急性生理與慢性健康狀況，促進機體快速康復。

3.3 基于休克指數指導的風險分級護理提升患者滿意度和生活質量

本次研究結果顯示，觀察組對護理滿意度高于對照組；護理6周后，觀察組QOL量表總均分高于對照組。與賴曉娟等[12]研究相似。休克指數主要指心率與收縮壓之間的比值，將其應用在創傷休克患者的評估中，能夠快速、簡便的對患者病情狀態及病死率進行預測。而基于休克指數指導的風險分級護理，是以休克指數為基礎，明確患者治療中病情等級，分析各級存在的風險事件，實施相應的風險分級護理措施，減少治療中風險事件發生，保證治療的順利進行,促進病情快速康復，提升患者對護理滿意度和生活質量[13-14]。

4 小結

綜上所述，在創傷性休克患者中應用基于休克指數指導的風險分級護理，可縮短分診時間、搶救時間、休克糾正時間、蘇醒時間，提高搶救成功率，維持疾病的穩定狀態，改善機體急性生理與慢性健康狀況，提高患者滿意度和生活質量。雖然研究取得一定成果，但因研究中樣本量較少，研究時間較短，未對預后康復的相關指標進行全面的評估，導致研究存在一定局限性。故后續研究中，應增加研究對象，延長觀察時間，分析患者預后臨床指標改善情況，為后續護理研究提供參考依據。