行為研究法聯(lián)合家庭式健康教育在肝硬化上消化道出血患者中的應用效果

黃沖 李雯霞

肝硬化是由病毒性或代謝性慢性肝病等引起，目前已經(jīng)成為全球人類健康面臨的重大挑戰(zhàn)[1]。肝硬化晚期患者可出現(xiàn)上消化道出血、肝硬化腹水、門靜脈高壓、肝功能損害以及低蛋白血癥等多種并發(fā)癥，嚴重影響患者身心健康及生活質量[2]。上消化道出血是肝硬化晚期患者最為常見且較嚴重的一種并發(fā)癥，如果不給予針對性干預，大部分患者會出現(xiàn)再出血，且患者1年內病死率約為46%[3]。由于肝硬化晚期具有不可逆性，再出血風險較高，因而加強患者健康教育，提高其自我管理能力及依從性，對降低再出血發(fā)生風險具有重要意義。家庭式健康教育是以家庭為單位，由護理人員向患者及家屬開展相關知識健康宣教的健康教育模式[4]。行為研究法指的是對患者治療及護理中存在的問題，有步驟、有計劃的進行研究，并通過計劃—行動—觀察—反思的方式進行解決，以逐步提高患者的健康行為[5]。本研究探討行為研究法聯(lián)合家庭式健康教育在肝硬化上消化道出血患者中的應用效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取醫(yī)院2020年1—9月收治的肝硬化上消化道出血患者48例作為對照組，按照組間基本特征具有可比性的原則選擇2020年10月—2021年6月收治的肝硬化上消化道出血患者48例作為觀察組。納入條件：年齡在18歲以上；肝硬化病因明確，且均符合臨床診斷標準[6]；意識清楚，均可有效溝通；搶救成功，病情穩(wěn)定。排除條件：既往有抑郁癥或者精神病史；合并凝血功能障礙、認知功能障礙或惡性腫瘤；接受門體分流術或者脾切除；伴有其他傳染性疾病；伴有呼吸系統(tǒng)或者循環(huán)系統(tǒng)嚴重疾病；正在參與臨床其他研究；長期服用鎮(zhèn)靜藥和（或）抗抑郁藥、鎮(zhèn)痛藥。對照組中男34例，女14例；年齡28～67歲，平均54.21±6.49歲；肝硬化病因：病毒性肝炎35例，酒精性肝炎8例，脂肪肝5例；肝硬化病程3～7年，平均5.28±0.47年；學歷：初中及以下27例，高中及以上21例。觀察組中男32例，女16例；年齡26～65歲，平均51.38±6.17歲；肝硬化病因：病毒性肝炎36例，酒精性肝炎7例，脂肪肝5例；肝硬化病程3～8年，平均5.22±0.43年；學歷：初中及以下25例，高中及以上23例。兩組患者性別、年齡、學歷、肝硬化病因、肝硬化病程的比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員批準。

1.2 護理方法

對照組予以常規(guī)護理干預，患者入院后給予飲食指導、健康宣教、基礎護理操作以及出院指導等，囑患者定期復診，每個月進行1次電話隨訪。觀察組在對照組基礎上，應用行為研究法聯(lián)合家庭式健康教育，具體措施如下。

1.2.1 行為研究法

1.2.1.1 計劃 科室內組建行為研究護理小組，小組成員構成為護士長、科室醫(yī)師、責任護士以及營養(yǎng)師。患者入院之后，責任護士收集患者詳細資料，由行為研究護理小組成員對患者疾病認知、用藥知識、飲食知識、治療態(tài)度、營養(yǎng)狀況、心理狀態(tài)以及家庭支持情況等進行評估，了解患者心理狀態(tài)及其對肝硬化上消化道出血相關知識認知程度，小組內部進行分析討論，了解患者存在的問題以及健康知識、自我管理知識需求等。

1.2.1.2 行動 行為研究護理小組以肝硬化、上消化道出血、自我管理、健康教育、再出血、行為研究法以及家庭式健康教育等作為關鍵詞，搜索維普、知網(wǎng)、萬方等資料庫，搜尋經(jīng)循證醫(yī)學支持的肝硬化患者健康教育、自我管理的證據(jù)，從患者穩(wěn)定期、恢復期2個階段分析患者臨床特點及所遇到的問題、知識需求等多個方面制訂針對性干預措施。①知識宣教。詳細講解該病的危害、不良健康行為對病情的影響；發(fā)放內容全面且圖文并茂的健康手冊，包括上消化道出血原因、治療方法、活動禁忌、飲食控制以及預防并發(fā)癥等；將患者納入微信群，由小組成員定期推送肝硬化、自我管理等知識；②行為指導。從用藥、疾病管理、飲食控制等多個方面開展行為指導，對患者不良習慣及行為進行糾正；每周微信群里推送健康教育群視頻，內容包括運動方式、適宜飲食以及如何提高自我管理能力和服藥依從性等知識；③健康日志。囑患者每天做好健康日志記錄，內容包括情緒狀態(tài)、癥狀、用藥、飲食等情況，每天在微信群里打卡健康日志的完成情況，如果連續(xù)3 d未打卡，責任護士及時了解情況，鼓勵患者堅持記錄健康日志。

1.2.1.3 觀察 觀察患者治療過程中的負性情緒、臨床表現(xiàn)等，責任護士做好詳細記錄，行為研究護理小組通過組內討論的形式探討問題發(fā)生原因，評價護理措施應用效果。

1.2.1.4 反思 告知患者住院期間每周進行1次自我反思，出院后每個月進行1次自我反思，即對自我管理行為進行評價，對自己表現(xiàn)較好方面予以肯定，如遵醫(yī)囑規(guī)范用藥、合理飲食等；對自己表現(xiàn)不好的方面則分析原因及自我改進。住院期間，進行1次集體干預（時間為30 min）以及兩次一對一干預（時間為20～30 min）。出院后，責任護士每個月通過微信或者電話與患者溝通1次，了解患者健康日志記錄情況以及所遇到的問題，幫助患者查找原因，以確保患者嚴格遵醫(yī)囑復查、用藥、飲食控制等。

1.2.2 家庭式健康教育

1.2.2.1 認知干預 告知患者及家屬提高自我管理能力、減輕負性情緒對控制病情具有積極作用，鼓勵患者及家屬主動參與到護理工作中，鼓勵患者及時表達內心的想法，在與患者交談過程當中護理人員要耐心傾聽，可以多種方式鼓勵患者表達內心真實情感，了解患者的預期目標、內心感受、意愿以及需求等，從而與患者及家屬共同做好護理工作。

1.2.2.2 心理干預 肝硬化上消化道出血患者發(fā)病后心理應激反應比較大，極易出現(xiàn)焦慮、緊張、恐懼甚至敵對的情緒反應，導致患者治療及護理依從性降低；在住院期間責任護士主動向其介紹同病房的患者，尤其是介紹治療效果較好的患者，讓患者獲得替代性經(jīng)驗或者直接經(jīng)驗，從而幫助患者樹立恢復健康的自信心。

1.2.2.3 家庭干預 家屬可以為患者提供最重要的情感支持，因而要囑家屬不僅要安慰鼓勵患者，而且要理解患者，使其充分感受到家庭的溫暖，從而緩解其負性情緒，提高其治療依從性。

1.3 觀察指標

出院6個月后，比較兩組患者自我管理能力、負性情緒以及再出血率。

（1）自我管理能力：通過自我管理行為量表和自我管理依從性調查問卷進行評價，自我管理行為量表由王倩等編制，該量表目前已經(jīng)廣泛應用于肝硬化患者自我管理行為評價[7-8]，該量表包括用藥管理、飲食管理、病情監(jiān)測管理以及日常生活管理4個維度共24個條目組成，每個條目采取1～4分4級評分法，總分24～96分，得分越高說明患者自我管理能力越高。該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.80，重測信度為0.84，具有良好信效度。自我管理依從性參照趙婷等[9]文獻中的調查問卷，該問卷包括定期復查、飲食控制、自我監(jiān)測、情緒控制、準確用藥、營養(yǎng)控制以及生活行為調節(jié)7個維度，7個維度以完全遵醫(yī)囑完成為依從性良好。

（2）負性情緒：通過簡式簡明心境問卷（POMS-SF）進行評價[10]，POMS-SF包含精力-活力、迷惑-混亂、疲乏-遲鈍、憤怒-敵意、抑郁-沮喪、緊張-焦慮6個維度共30個條目組成，每個條目采取0～4分5級評分法，其中精力-活力得分越高表示情緒狀態(tài)越好，余5個維度得分越高表示情緒狀態(tài)越差；POMS-SF的Cronbach’s α系數(shù)為0.932，具有較高信效度。

（3）再出血率。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料應用“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間率的比較采用χ2檢驗或校正χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者出院前和出院6個月后自我管理行為比較

護理干預前，兩組患者用藥管理、飲食管理、病情監(jiān)測管理以及日常生活管理評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；出院6個月后，觀察組用藥管理、飲食管理、病情監(jiān)測管理以及日常生活管理評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者干預前后自我管理能力評分比較 (分)

2.2 兩組患者出院6個月后自我管理行為依從率比較

出院6個月后，觀察組患者在營養(yǎng)控制、飲食控制、準確用藥、情緒控制、定期復查以及生活行為調節(jié)方面依從性率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者自我監(jiān)測依從率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者出院6個月后自我管理行為依從率比較

2.3 兩組患者護理干預前和出院6個月后負性情緒評分比較

護理干預前，兩組患者精力-活力、迷惑-混亂、疲乏-遲鈍、憤怒-敵意、抑郁-沮喪、緊張-焦慮評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；出院6個月后，觀察組迷惑-混亂、疲乏-遲鈍、憤怒-敵意、抑郁-沮喪、緊張-焦慮評分均低于對照組，精力-活力評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者護理干預前和出院6個月后情緒評分比較 (分)

2.4 兩組患者再出血率比較

出院6個月后，觀察組患者再出血率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者再出血率比較

3 討論

3.1 行為研究法聯(lián)合家庭式健康教育對肝硬化上消化道出血患者自我管理能力的影響

肝硬化上消化道出血患者經(jīng)過院內有效治療之后，在院外仍然需要開展長期治療及護理，要嚴格遵醫(yī)囑且加強自我管理，這是控制病情進展及降低再出血發(fā)生率的關鍵。目前，隨著醫(yī)療模式轉變，健康教育已經(jīng)成為醫(yī)療服務的重要組成部分，科學有效的健康教育可以提高治療效果，促進患者疾病轉歸[11-13]。不過傳統(tǒng)健康宣教以口頭教育為主，不僅引不起患者重視，而且容易遺忘重要知識點，造成理解歧義或者未理解相關知識。本研究結果顯示，出院6個月后，觀察組用藥管理、飲食管理、病情監(jiān)測管理以及日常生活管理評分均高于對照組，且在營養(yǎng)控制、飲食控制、準確用藥、情緒控制、定期復查以及生活行為調節(jié)方面依從性率高于對照組，說明行為研究法聯(lián)合家庭式健康教育可明顯提高肝硬化上消化道出血患者自我管理能力。相關學者的研究也得到相近結論，如龐士慧等[14]對阿爾茨海默病患者實施行為研究法聯(lián)合家庭式健康教育，能夠改善患者自理能力。未接受系統(tǒng)化行為干預、對疾病認知不足、缺乏有效監(jiān)督以及負性情緒是導致慢性病患者自我管理水平較低的重要原因[15]。本研究中實施了行為研究法聯(lián)合家庭式健康教育，首先，建立了行為研究護理小組，由行為研究護理小組制訂了針對性干預措施，并由本院護理部專家進行審核，從而確保了干預措施科學性及有效性；其次，從計劃、行動、觀察及反思多個方面對患者進行了干預，讓患者充分了解疾病相關知識，掌握更多的肝硬化上消化道出血知識；第三，教會患者記錄健康日志，幫助患者養(yǎng)成每日記錄健康日志的習慣，并采用群內打卡，每月定期指導、家屬監(jiān)督的形式，從而確保患者堅持完成；第四，對其實施效果進行評價，給予肯定并總結成功經(jīng)驗，及時糾正錯誤理念及行為。因此，行為研究法聯(lián)合家庭式健康教育可提高肝硬化上消化道出血患者自我管理能力。

3.2 行為研究法聯(lián)合家庭式健康教育對肝硬化上消化道出血患者情緒狀態(tài)的影響

肝硬化上消化道出血是導致患者死亡的一個重要原因，肝硬化引起的上消化道出血并發(fā)癥較多，且病程較長，多數(shù)患者存在焦慮、緊張等負性情緒，而負性情緒的產(chǎn)生又會導致機體自身免疫能力降低，影響治療效果，不利于病情控制及改善預后[11]。本研究結果顯示，出院6個月后，觀察組迷惑-混亂、疲乏-遲鈍、憤怒-敵意、抑郁-沮喪、緊張-焦慮評分均低于對照組，精力-活力評分高于對照組，說明行為研究法聯(lián)合家庭式健康教育可明顯改善肝硬化上消化道出血患者情緒狀態(tài)。其原因為，行為研究法聯(lián)合家庭式健康教育貫穿于整個護理過程當中，每天與患者進行有目的的溝通交流，隨時解答疑問，并通過微信群定期推送相關視頻，提高了患者對肝硬化上消化道出血的認知水平，并積極關注患者情緒變化，使其認識到負性情緒對疾病的影響；同時實施家庭式健康教育，一方面幫助患者釋放負性情緒，另一方面可以為患者提供直接的情感支持，從心理、生理等多個方面對患者進行干預，從而有助于改善負性情緒。

3.3 行為研究法聯(lián)合家庭式健康教育對肝硬化上消化道出血患者再出血情況的影響

既往研究指出，肝硬化上消化道出血再出血除了與患者的病情有關之外，還與情緒狀況、自我管理等有關[16]。本研究通過實施行為研究法聯(lián)合家庭式健康教育，加強了對肝硬化上消化道出血患者的針對性健康宣教，而且在患者住院之后借助微信平臺定期推送相關知識，有助于提高患者對肝硬化的認知水平；另外，提高了患者自我管理能力，不僅可以讓患者合理飲食以及遵醫(yī)囑用藥等，還可以重視病情自我監(jiān)測及管理，因而有助于提高疾病控制效果，降低再出血幾率。本研究結果顯示，出院6個月后，觀察組患者再出血率低于對照組。

4 小結

綜上所述，行為研究法聯(lián)合家庭式健康教育可提高肝硬化上消化道出血患者自我管理能力，減輕負性情緒，降低再出血率。不過本研究亦存在一定局限性，為單中心研究，且未對兩組患者家屬情況進行分析。未來可設計前瞻性的大樣本、多中心研究，以充分驗證該方法的臨床應用效果。