以專科護士為主導的家庭隨訪方案對腹膜透析患者自護能力的影響

欒運慧 彭文君 鄭秋怡

腹膜透析由于具備可居家治療、操作方便并能有效保護殘腎等優勢，目前已成為治療各種原因引起的終末期腎病常用的替代治療手段之一[1]。然而大部分腹膜透析患者自護能力較差，導致患者治療期間容易出現各種并發癥，不僅增加患者痛苦，而且影響腹膜透析效果[2]。因此強化腹膜透析患者自護能力，降低腹膜透析期間并發癥，有助于提高患者腹膜透析治療效果，改善其生活質量。腹膜透析專科護士具備專業理論知識和護理技能，能夠為患者提供優質護理服務，在腹膜透析患者治療期間尤其是在患者居家透析期間對患者進行健康指導，提高患者腹膜透析管理能力，有助于降低患者腹膜透析并發癥，改善患者預后[3-4]。為此，本研究制訂并實施了腹膜透析專科護士家庭隨訪方案，并獲得了一定成效，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2020年1月—2021年12月選取腹膜透析患者96例為研究對象。納入條件：年齡≥18歲；腹膜透析時間＞3個月；首次接受腹膜透析治療；對本研究內容知情，并愿意積極配合。排除條件：合并心、肝、腎等重要臟器功能異常；合并聽力障礙、認知障礙及心理障礙；同時行血液透析者。根據患者入組時間將患者分為對照組（2020年1—12月）及觀察組（2021年1—12月），各48例。觀察組中男26例，女22例；年齡20～72歲，平均45.22±3.48歲；病程3～48個月，平均16.23±4.26月；文化程度：初中或以下16例，高中/中專20例，大專或以上12例；原發疾病：慢性腎小球腎炎11例，糖尿病腎病13例，高血壓腎病20例，其他4例。對照組中男24例，女24例；年齡20～73歲，平均45.10±3.59歲；病程3～50個月，平均16.78±4.98月；文化程度：初中或以下18例，高中/中專18例，大專或以上12例；原發疾病：慢性腎小球腎炎12例，糖尿病腎病14例，高血壓腎病18例，其他4例，兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 以專科護士為主導的家庭隨訪方案

對照組治療期間行常規健康指導，透析治療期間由責任護士向患者發放《腹膜透析健康宣教指南》，指南內容包括飲食管理、日常生活管理、運動鍛煉管理、透析管維護、正確的換液方式、居家注意事項等。責任護士采用口頭宣教的方式向患者講解指南相關內容，宣教結束后為患者答疑解惑。觀察組治療期間應用以專科護士為主導的家庭隨訪方案，具體措施如下：

1.2.1 組建腹膜透析管理團隊 團隊成員共10名，包括透析中心護士長1名、透析中心主管護士3名、信息聯絡員2名（由2名本科實習生擔任）。團隊組員負責確定腹膜透析并發癥管理目標、制定自我管理計劃、分析腹膜透析自我管理存在的問題、對腹膜透析患者進行訪談、基于本院實際情況制定規劃性策略、推進措施實施、追蹤結果并形成長效機制。

1.2.2 制訂管理目標 以患者為中心形成自我管理聯合模式，優化護理流程，提升護理質量，形成專科護理資源共享機制，提高患者疾病認識及自我護理能力，逐步形成全方位、高質量的自我護理管理體系。

1.2.3 確定監控指標 每月組織腹膜透析患者開展現場訪談活動，了解患者的實際情況和需求。質控小組回顧臨床病例和文獻資料，分析腹膜透析護理管理的薄弱環節與常規問題，通過歸納和總結，確定腹膜透析管理中應重點監督和需改進的問題。①人員問題：腹膜透析并發癥評估、風險篩查和制定自我管理措施等專業服務的人員少或不具備相關能力。②設備問題：缺乏腹膜透析前期風險篩查評估、教育工具等，未對患者進行個性化檔案管理。③方法問題：常規腹膜透析管理方案不具備系統性與連續性。④信息問題：缺少專業的腹膜透析健康教育處方，導致醫護人員和患者之間出現了信息不對稱。⑤制度問題：未形成標準化的腹膜透析風險評估與干預流程。

1.2.4 修訂管理制度與標準 以“全國健康管理示范基地”中的內容為基礎，出臺“腹膜透析風險評估干預制度”、規范“腹膜透析風險因素評估干預流程”及制訂“專科護士崗位說明書”。崗位說明書需要清晰的規范專科護士的職能、職責、績效考核等內容，并經過質控小組審核后運行。專科護士需要及時總結運行標準中出現的問題，提出反饋，形成計劃-實施-控制-改進-標準化的流程，發揮質量管控的作用。質控小組需要每月至少2次檢查新制度流程的實施情況，及時發現問題，并將問題反饋給相關部門的負責人，進行督促和改進。每月組織1次例會，詳細討論制度標準執行不到位的原因和改進措施，確保新制度新標準有效落地。質控小組嚴格把控健康管理中心的管理情況，每個季度進行1次專項檢查，具體內容為：監督個性化自護能力方案的制訂、監督患者自護能力落實情況、抽查專科護士制定腹膜透析健康教育方案的情況等。檢查后，由信息聯絡員將具體內容和檢查結果在科室宣傳欄中公布，要求出現問題的部門和責任人限期1個月內進行整改。持續進行監督和檢查，確保問題確實得到改善。

1.2.5 加強專科服務培訓 質控小組成員和專科護士定期進行專科服務培訓，培訓開展前需行問卷調查，了解培訓對象對專業知識的掌握水平。培訓目標為護士需全面掌握誘發腹膜透析相關并發癥的危險因素，能夠對患者進行安全篩查，為患者提供科學性干預。培訓具體內容包括：問卷調查能力、腹膜透析并發癥評估能力、制訂干預方案能力、并發癥風險篩查、健康檔案管理、提供腹膜透析自護技能咨詢服務、跟蹤隨訪患者等。培訓結束后安排成員參與考核，結果合格后方能獲得血液透析管理資質。專科護士牽頭，結合腹膜透析患者的實際情況和需求，制訂專業化護理教育方案，包括視頻內容、個性化飲食方案、個性化運動方案、腹膜透析導管維護等。在本院網絡平臺中開拓腹膜透析自護技能教育模塊，為患者提供線上服務。組織腹膜透析患者參與多樣化的腹膜透析健康知識專題講座，不斷完善患者的認知，強化患者的自我管理意識和能力。開設開展“送健康，專家行”等公益活動，免費為腹膜透析患者提供生活方式指導等服務，控制患者病情，減少并發癥風險。

1.2.6 開展由專科護士主導的護理管理

（1）為患者制訂個性化護理方案。專科護士需要采集患者信息，應用自護能力量表調查患者情況，問卷內容包括：患者基本信息、家族史、病史、用藥史、生育史、飲食情況、運動情況、生活習慣、睡眠狀況、情緒、環境、癥狀等，結合問卷結果評估患者的存在的問題，為患者制訂個體化自護方案。

（2）開展腹膜透析并發癥風險篩查及評估。在患者置管48 h內，專科護士需要篩查患者的腹膜透析并發癥發生風險，并應用簡便風險評估工具，對患者風險級別進行評估，評分＜25分，低危風險人群，評分≥25分為高危人群。對于低危人群，需要每周評估1次，確定患者處于健康狀態。對于高危人群，需要每天對患者進行風險評估，確定患者并發癥發生情況。

（3）進行分層次的個案管理。專科護士根據患者的風險層級、文化水平、認知能力等因素調整個案管理的方法和方式，如采取電話、短信、微信、門診等方式進行隨訪，通過發放健康手冊、一對一講解、發放健康知識咨詢和視頻等形式進行健康教育，形成線上線下相互配合的干預策略。分層次管理的具體方法：①低危風險人群管理。由專科護士在每天下午16:00─17:00推送腹膜透析導管維護知識的視頻，內容圍繞腹膜透析常見的并發癥、腹膜透析期間飲食指導、科學運動方法、自我監測方法。與患者通過微信保持聯系，患者可以上傳居家期間導管維護相關視頻，專科護士查看視頻找到患者導管維護過程中存在的問題并加以糾正。對于患者提出的問題及時答疑，滿足患者的健康需求，不斷完善患者認知。②對于高危風險人群，需要在上述管理方法的基礎上，將患者的資料納入到腹膜透析管理平臺系統之中，為患者建立健康管理檔案，制定個體化目標和措施。

（4）閉環式跟蹤隨訪。為腹膜透析患者制定周管理、月干預、季檢查管理模式。周管理：專科護士每周都通過微信、短信等形式為患者推送導管維護相關知識，如果患者的反饋不積極，需要與患者進行電話溝通，詢問患者本周在導管維護技術、飲食管理及日常生活管理等方面情況。月干預：以電話、專家咨詢的形式提供治療性干預，評估患者的導管維護情況及遵醫行為；季檢查：患者每個季度都需要到門診復查1次，了解患者導管維護情況。專科護士將患者的各項檢查結果記錄到健康檔案中，告知患者下次門診時間，強調導管日常維護注意事項。干預時間為6個月，6個月后評估患者自護能力及生活質量改善情況。

1.3 觀察指標

（1）自護能力：采用自我護理能力測定量表（ESCA）[5]進行評價，量表包括健康知識、自我概念、自我護理技能、健康責任感等4個維度，共43個條目，每個條目采用0～4級賦分，將所有條目評分相加為總評分（0～172分）。量表Cronbach’s α系數0.811～0.871，信度系數為0.805～0.856，提示量表信效度理想。

（2）生活質量：應用生活質量普適量表[6]進行評價，量表包括軀體癥狀、功能狀況、社會家庭狀況、情感狀況共4個維度，合計27條目，每個條目采用1～5分評分，將所有條目相加獲得粗分（27～135分），將所有粗分轉分為百分制標準分，分值越高說明患者生活質量水平越高，量表Cronbach’s α系 數0.825～0.869，信 度 系 數 為0.811～0.899，提示量表信效度理想。

（3）并發癥：包括腹膜感染、引流不暢、腹疝、膈疝等。

1.4 評價方法

由腹膜透析管理小組在患者入組當天及干預結束時以電子郵件的方式向患者發放自護能力量表及生質量普適量表，并在郵件中標注這兩種量表填寫方法及注意事項，讓患者3 d內填好并返回。本次共發出問卷96份，有效回收96份，有效回收率為100%。同時由信息聯絡員記錄患者干預期間腹膜透析相關并發癥發生情況。

1.5 統計學方法

應用SPSS 21.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗；計數資料組間率比較行校正χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預前后自護能力評分比較

干預前，兩組自護能力總評分評分及相關維度評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。干預后，兩組自護能力總評分及相關維度評分均升高，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組干預前后自我護理能力評分比較（分）

2.2 兩組患者腹膜透析期間并發癥發生情況比較

觀察組腹膜感染、引流不暢、腹疝等并發癥發生例數低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組膈疝發生例數比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者腹膜透析期間并發癥發生情況比較

2.3 干預前后兩組生活質量相關維度評分比較

干預前，兩組生活質量相關維度評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。干預后，兩組生活質量相關維度評分均明顯升高，但觀察組與對照組相比明顯提高幅度更大，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組干預前后生活質量相關維度評分比較（分）

3 討論

3.1 以專科護士主導的家庭隨訪方案可提高腹膜透析患者自我管理能力

自我管理能力是指個體為了維持自身生命健康及確保自身各項身體功能健全而采取的積極主動的照顧行為[7]。由于腹膜透析患者需要在腹部內置導管，而患者自我管理能力水平可影響患者導管維護效果及相關并發癥[8]。本研究對腹膜透析患者實施以專科護士主導的家庭隨訪方案，結果顯示，觀察組干預后腹膜透析患者自我管理能力評分較對照組提高，說明以專科護士主導的家庭隨訪方案對提升患者自我管理能力有積極的意義。分析可能由于以專科護士主導的家庭隨訪方案對傳統的管理模式進行了全面優化，形成了完整的、連續的管理環節，如置管前采集患者個人信息，評估患者的腹膜透析并發癥發生風險，并對患者開展分層次健康管理，置管后對患者實施持續隨訪跟蹤，實現了腹膜透析并發癥有效防控[9]。另外，以專科護士主導的家庭隨訪注意調動患者參與自我管理的積極性，讓患者意識到自身行為對疾病控制的積極作用，通過評估干預、主題授課、現場訪談、互動交流等形式，讓患者學習了更加全面的腹膜透析知識，提高了自我管理能力，使患者有信心自己處理透析過程中遇到的不良情況，提高了患者自我管理意愿[10-12]。

3.2 以專科護士主導的家庭隨訪方案可降低腹膜透析患者并發癥

腹膜感染、引流不暢、腹疝、膈疝是腹膜透析患者常見的并發癥，腹膜透析相關并發癥不僅增加患者治療痛苦，而且會影響患者透析效果[13]。本研究對腹膜透析患者采取以專科護士為主導的家庭隨訪方案，結果顯示，觀察組患者腹膜透析并發癥較對照組下降，說明以專科護士主導的家庭隨訪方案可有效預防腹膜透析患者相關并發癥的發生，提高患者治療安全性。分析可能由于以專科護士參與的家庭隨方案將患者作為主要教育對象，進一步提高了患者腹膜透析自我管理效果，使患者腹膜透析期間遇到問題時學會積極尋求與醫護人員的合作，將護理管理延伸到患者的家庭，強化了對患者的家庭支持，確保腹膜透析患者居家期間仍能獲得相關技能指導，提高患者腹膜透析導管維護效果，因此能有效預防相關并發癥發生[14-15]。

3.3 以專科護士主導的家庭隨訪方案可提高腹膜透析患者生活質量

積極改善患者生活質量是目前腹膜透析患者治療的最終目標[16]。本研究結果顯示，觀察組患者干預后生活質量總評分及相關維度評分較對照組明顯提高，說明以專科護士主導的家庭隨訪方案能有效提高腹膜透析患者生活質量。傳統管理模式是通過觀察患者的癥狀評估患者情況，而專科護士主導的家庭隨訪方案，需要全面收集腹膜透析患者的疾病相關信息，應用專業工具進行問卷調查，確保了評估內容的全面性[17]。責任護士可根據評估結果，為患者制訂個性化干預方案，實現了全面監測、分析、評估及預測的護理管理目標，因此能有效提高患者護理管理質量，滿足患者護理需求。此外，專科護士利用自己的專業優勢，為患者設計健康教育方案，通過視頻、咨詢等提供健康教育服務，并通過微信群、移動APP等與患者進行隨時隨地溝通交流，強化了患者的自我管理意識，從而提高腹膜透析患者導管維護技能，有效降低腹膜透析相關并發癥，從而提高患者生活質量[18]。

4 小結

以專科護士為主導的家庭隨訪方案能有效提高腹膜透析患者自護能力，降低透析相關并發癥，改善其生活質量。然而本研究納入病例數較少，且為非同期對照研究，導致研究結果存在一定偏差，在日后研究中可擴大樣本量實施同期大樣本隨機對照實驗，以提高研究嚴謹性。