以專科護士為主導(dǎo)的家庭隨訪方案對腹膜透析患者自護能力的影響

欒運慧 彭文君 鄭秋怡

腹膜透析由于具備可居家治療、操作方便并能有效保護殘腎等優(yōu)勢，目前已成為治療各種原因引起的終末期腎病常用的替代治療手段之一[1]。然而大部分腹膜透析患者自護能力較差，導(dǎo)致患者治療期間容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，不僅增加患者痛苦，而且影響腹膜透析效果[2]。因此強化腹膜透析患者自護能力，降低腹膜透析期間并發(fā)癥，有助于提高患者腹膜透析治療效果，改善其生活質(zhì)量。腹膜透析專科護士具備專業(yè)理論知識和護理技能，能夠為患者提供優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，在腹膜透析患者治療期間尤其是在患者居家透析期間對患者進行健康指導(dǎo)，提高患者腹膜透析管理能力，有助于降低患者腹膜透析并發(fā)癥，改善患者預(yù)后[3-4]。為此，本研究制訂并實施了腹膜透析?？谱o士家庭隨訪方案，并獲得了一定成效，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2020年1月—2021年12月選取腹膜透析患者96例為研究對象。納入條件：年齡≥18歲；腹膜透析時間＞3個月；首次接受腹膜透析治療；對本研究內(nèi)容知情，并愿意積極配合。排除條件：合并心、肝、腎等重要臟器功能異常；合并聽力障礙、認知障礙及心理障礙；同時行血液透析者。根據(jù)患者入組時間將患者分為對照組（2020年1—12月）及觀察組（2021年1—12月），各48例。觀察組中男26例，女22例；年齡20～72歲，平均45.22±3.48歲；病程3～48個月，平均16.23±4.26月；文化程度：初中或以下16例，高中/中專20例，大?；蛞陨?2例；原發(fā)疾病：慢性腎小球腎炎11例，糖尿病腎病13例，高血壓腎病20例，其他4例。對照組中男24例，女24例；年齡20～73歲，平均45.10±3.59歲；病程3～50個月，平均16.78±4.98月；文化程度：初中或以下18例，高中/中專18例，大?；蛞陨?2例；原發(fā)疾?。郝阅I小球腎炎12例，糖尿病腎病14例，高血壓腎病18例，其他4例，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 以專科護士為主導(dǎo)的家庭隨訪方案

對照組治療期間行常規(guī)健康指導(dǎo)，透析治療期間由責(zé)任護士向患者發(fā)放《腹膜透析健康宣教指南》，指南內(nèi)容包括飲食管理、日常生活管理、運動鍛煉管理、透析管維護、正確的換液方式、居家注意事項等。責(zé)任護士采用口頭宣教的方式向患者講解指南相關(guān)內(nèi)容，宣教結(jié)束后為患者答疑解惑。觀察組治療期間應(yīng)用以專科護士為主導(dǎo)的家庭隨訪方案，具體措施如下：

1.2.1 組建腹膜透析管理團隊 團隊成員共10名，包括透析中心護士長1名、透析中心主管護士3名、信息聯(lián)絡(luò)員2名（由2名本科實習(xí)生擔(dān)任）。團隊組員負責(zé)確定腹膜透析并發(fā)癥管理目標(biāo)、制定自我管理計劃、分析腹膜透析自我管理存在的問題、對腹膜透析患者進行訪談、基于本院實際情況制定規(guī)劃性策略、推進措施實施、追蹤結(jié)果并形成長效機制。

1.2.2 制訂管理目標(biāo) 以患者為中心形成自我管理聯(lián)合模式，優(yōu)化護理流程，提升護理質(zhì)量，形成專科護理資源共享機制，提高患者疾病認識及自我護理能力，逐步形成全方位、高質(zhì)量的自我護理管理體系。

1.2.3 確定監(jiān)控指標(biāo) 每月組織腹膜透析患者開展現(xiàn)場訪談活動，了解患者的實際情況和需求。質(zhì)控小組回顧臨床病例和文獻資料，分析腹膜透析護理管理的薄弱環(huán)節(jié)與常規(guī)問題，通過歸納和總結(jié)，確定腹膜透析管理中應(yīng)重點監(jiān)督和需改進的問題。①人員問題：腹膜透析并發(fā)癥評估、風(fēng)險篩查和制定自我管理措施等專業(yè)服務(wù)的人員少或不具備相關(guān)能力。②設(shè)備問題：缺乏腹膜透析前期風(fēng)險篩查評估、教育工具等，未對患者進行個性化檔案管理。③方法問題：常規(guī)腹膜透析管理方案不具備系統(tǒng)性與連續(xù)性。④信息問題：缺少專業(yè)的腹膜透析健康教育處方，導(dǎo)致醫(yī)護人員和患者之間出現(xiàn)了信息不對稱。⑤制度問題：未形成標(biāo)準(zhǔn)化的腹膜透析風(fēng)險評估與干預(yù)流程。

1.2.4 修訂管理制度與標(biāo)準(zhǔn) 以“全國健康管理示范基地”中的內(nèi)容為基礎(chǔ)，出臺“腹膜透析風(fēng)險評估干預(yù)制度”、規(guī)范“腹膜透析風(fēng)險因素評估干預(yù)流程”及制訂“?？谱o士崗位說明書”。崗位說明書需要清晰的規(guī)范?？谱o士的職能、職責(zé)、績效考核等內(nèi)容，并經(jīng)過質(zhì)控小組審核后運行。?？谱o士需要及時總結(jié)運行標(biāo)準(zhǔn)中出現(xiàn)的問題，提出反饋，形成計劃-實施-控制-改進-標(biāo)準(zhǔn)化的流程，發(fā)揮質(zhì)量管控的作用。質(zhì)控小組需要每月至少2次檢查新制度流程的實施情況，及時發(fā)現(xiàn)問題，并將問題反饋給相關(guān)部門的負責(zé)人，進行督促和改進。每月組織1次例會，詳細討論制度標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行不到位的原因和改進措施，確保新制度新標(biāo)準(zhǔn)有效落地。質(zhì)控小組嚴格把控健康管理中心的管理情況，每個季度進行1次專項檢查，具體內(nèi)容為：監(jiān)督個性化自護能力方案的制訂、監(jiān)督患者自護能力落實情況、抽查?？谱o士制定腹膜透析健康教育方案的情況等。檢查后，由信息聯(lián)絡(luò)員將具體內(nèi)容和檢查結(jié)果在科室宣傳欄中公布，要求出現(xiàn)問題的部門和責(zé)任人限期1個月內(nèi)進行整改。持續(xù)進行監(jiān)督和檢查，確保問題確實得到改善。

1.2.5 加強?？品?wù)培訓(xùn) 質(zhì)控小組成員和專科護士定期進行專科服務(wù)培訓(xùn)，培訓(xùn)開展前需行問卷調(diào)查，了解培訓(xùn)對象對專業(yè)知識的掌握水平。培訓(xùn)目標(biāo)為護士需全面掌握誘發(fā)腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥的危險因素，能夠?qū)颊哌M行安全篩查，為患者提供科學(xué)性干預(yù)。培訓(xùn)具體內(nèi)容包括：問卷調(diào)查能力、腹膜透析并發(fā)癥評估能力、制訂干預(yù)方案能力、并發(fā)癥風(fēng)險篩查、健康檔案管理、提供腹膜透析自護技能咨詢服務(wù)、跟蹤隨訪患者等。培訓(xùn)結(jié)束后安排成員參與考核，結(jié)果合格后方能獲得血液透析管理資質(zhì)。?？谱o士牽頭，結(jié)合腹膜透析患者的實際情況和需求，制訂專業(yè)化護理教育方案，包括視頻內(nèi)容、個性化飲食方案、個性化運動方案、腹膜透析導(dǎo)管維護等。在本院網(wǎng)絡(luò)平臺中開拓腹膜透析自護技能教育模塊，為患者提供線上服務(wù)。組織腹膜透析患者參與多樣化的腹膜透析健康知識專題講座，不斷完善患者的認知，強化患者的自我管理意識和能力。開設(shè)開展“送健康，專家行”等公益活動，免費為腹膜透析患者提供生活方式指導(dǎo)等服務(wù)，控制患者病情，減少并發(fā)癥風(fēng)險。

1.2.6 開展由?？谱o士主導(dǎo)的護理管理

（1）為患者制訂個性化護理方案。專科護士需要采集患者信息，應(yīng)用自護能力量表調(diào)查患者情況，問卷內(nèi)容包括：患者基本信息、家族史、病史、用藥史、生育史、飲食情況、運動情況、生活習(xí)慣、睡眠狀況、情緒、環(huán)境、癥狀等，結(jié)合問卷結(jié)果評估患者的存在的問題，為患者制訂個體化自護方案。

（2）開展腹膜透析并發(fā)癥風(fēng)險篩查及評估。在患者置管48 h內(nèi)，專科護士需要篩查患者的腹膜透析并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，并應(yīng)用簡便風(fēng)險評估工具，對患者風(fēng)險級別進行評估，評分＜25分，低危風(fēng)險人群，評分≥25分為高危人群。對于低危人群，需要每周評估1次，確定患者處于健康狀態(tài)。對于高危人群，需要每天對患者進行風(fēng)險評估，確定患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

（3）進行分層次的個案管理。專科護士根據(jù)患者的風(fēng)險層級、文化水平、認知能力等因素調(diào)整個案管理的方法和方式，如采取電話、短信、微信、門診等方式進行隨訪，通過發(fā)放健康手冊、一對一講解、發(fā)放健康知識咨詢和視頻等形式進行健康教育，形成線上線下相互配合的干預(yù)策略。分層次管理的具體方法：①低危風(fēng)險人群管理。由?？谱o士在每天下午16:00─17:00推送腹膜透析導(dǎo)管維護知識的視頻，內(nèi)容圍繞腹膜透析常見的并發(fā)癥、腹膜透析期間飲食指導(dǎo)、科學(xué)運動方法、自我監(jiān)測方法。與患者通過微信保持聯(lián)系，患者可以上傳居家期間導(dǎo)管維護相關(guān)視頻，?？谱o士查看視頻找到患者導(dǎo)管維護過程中存在的問題并加以糾正。對于患者提出的問題及時答疑，滿足患者的健康需求，不斷完善患者認知。②對于高危風(fēng)險人群，需要在上述管理方法的基礎(chǔ)上，將患者的資料納入到腹膜透析管理平臺系統(tǒng)之中，為患者建立健康管理檔案，制定個體化目標(biāo)和措施。

（4）閉環(huán)式跟蹤隨訪。為腹膜透析患者制定周管理、月干預(yù)、季檢查管理模式。周管理：?？谱o士每周都通過微信、短信等形式為患者推送導(dǎo)管維護相關(guān)知識，如果患者的反饋不積極，需要與患者進行電話溝通，詢問患者本周在導(dǎo)管維護技術(shù)、飲食管理及日常生活管理等方面情況。月干預(yù)：以電話、專家咨詢的形式提供治療性干預(yù)，評估患者的導(dǎo)管維護情況及遵醫(yī)行為；季檢查：患者每個季度都需要到門診復(fù)查1次，了解患者導(dǎo)管維護情況。?？谱o士將患者的各項檢查結(jié)果記錄到健康檔案中，告知患者下次門診時間，強調(diào)導(dǎo)管日常維護注意事項。干預(yù)時間為6個月，6個月后評估患者自護能力及生活質(zhì)量改善情況。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）自護能力：采用自我護理能力測定量表（ESCA）[5]進行評價，量表包括健康知識、自我概念、自我護理技能、健康責(zé)任感等4個維度，共43個條目，每個條目采用0～4級賦分，將所有條目評分相加為總評分（0～172分）。量表Cronbach’s α系數(shù)0.811～0.871，信度系數(shù)為0.805～0.856，提示量表信效度理想。

（2）生活質(zhì)量：應(yīng)用生活質(zhì)量普適量表[6]進行評價，量表包括軀體癥狀、功能狀況、社會家庭狀況、情感狀況共4個維度，合計27條目，每個條目采用1～5分評分，將所有條目相加獲得粗分（27～135分），將所有粗分轉(zhuǎn)分為百分制標(biāo)準(zhǔn)分，分值越高說明患者生活質(zhì)量水平越高，量表Cronbach’s α系 數(shù)0.825～0.869，信 度 系 數(shù) 為0.811～0.899，提示量表信效度理想。

（3）并發(fā)癥：包括腹膜感染、引流不暢、腹疝、膈疝等。

1.4 評價方法

由腹膜透析管理小組在患者入組當(dāng)天及干預(yù)結(jié)束時以電子郵件的方式向患者發(fā)放自護能力量表及生質(zhì)量普適量表，并在郵件中標(biāo)注這兩種量表填寫方法及注意事項，讓患者3 d內(nèi)填好并返回。本次共發(fā)出問卷96份，有效回收96份，有效回收率為100%。同時由信息聯(lián)絡(luò)員記錄患者干預(yù)期間腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間率比較行校正χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后自護能力評分比較

干預(yù)前，兩組自護能力總評分評分及相關(guān)維度評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組自護能力總評分及相關(guān)維度評分均升高，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組干預(yù)前后自我護理能力評分比較（分）

2.2 兩組患者腹膜透析期間并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組腹膜感染、引流不暢、腹疝等并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組膈疝發(fā)生例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者腹膜透析期間并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.3 干預(yù)前后兩組生活質(zhì)量相關(guān)維度評分比較

干預(yù)前，兩組生活質(zhì)量相關(guān)維度評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組生活質(zhì)量相關(guān)維度評分均明顯升高，但觀察組與對照組相比明顯提高幅度更大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量相關(guān)維度評分比較（分）

3 討論

3.1 以專科護士主導(dǎo)的家庭隨訪方案可提高腹膜透析患者自我管理能力

自我管理能力是指個體為了維持自身生命健康及確保自身各項身體功能健全而采取的積極主動的照顧行為[7]。由于腹膜透析患者需要在腹部內(nèi)置導(dǎo)管，而患者自我管理能力水平可影響患者導(dǎo)管維護效果及相關(guān)并發(fā)癥[8]。本研究對腹膜透析患者實施以?？谱o士主導(dǎo)的家庭隨訪方案，結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后腹膜透析患者自我管理能力評分較對照組提高，說明以?？谱o士主導(dǎo)的家庭隨訪方案對提升患者自我管理能力有積極的意義。分析可能由于以?？谱o士主導(dǎo)的家庭隨訪方案對傳統(tǒng)的管理模式進行了全面優(yōu)化，形成了完整的、連續(xù)的管理環(huán)節(jié)，如置管前采集患者個人信息，評估患者的腹膜透析并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，并對患者開展分層次健康管理，置管后對患者實施持續(xù)隨訪跟蹤，實現(xiàn)了腹膜透析并發(fā)癥有效防控[9]。另外，以專科護士主導(dǎo)的家庭隨訪注意調(diào)動患者參與自我管理的積極性，讓患者意識到自身行為對疾病控制的積極作用，通過評估干預(yù)、主題授課、現(xiàn)場訪談、互動交流等形式，讓患者學(xué)習(xí)了更加全面的腹膜透析知識，提高了自我管理能力，使患者有信心自己處理透析過程中遇到的不良情況，提高了患者自我管理意愿[10-12]。

3.2 以專科護士主導(dǎo)的家庭隨訪方案可降低腹膜透析患者并發(fā)癥

腹膜感染、引流不暢、腹疝、膈疝是腹膜透析患者常見的并發(fā)癥，腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥不僅增加患者治療痛苦，而且會影響患者透析效果[13]。本研究對腹膜透析患者采取以?？谱o士為主導(dǎo)的家庭隨訪方案，結(jié)果顯示，觀察組患者腹膜透析并發(fā)癥較對照組下降，說明以?？谱o士主導(dǎo)的家庭隨訪方案可有效預(yù)防腹膜透析患者相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者治療安全性。分析可能由于以?？谱o士參與的家庭隨方案將患者作為主要教育對象，進一步提高了患者腹膜透析自我管理效果，使患者腹膜透析期間遇到問題時學(xué)會積極尋求與醫(yī)護人員的合作，將護理管理延伸到患者的家庭，強化了對患者的家庭支持，確保腹膜透析患者居家期間仍能獲得相關(guān)技能指導(dǎo)，提高患者腹膜透析導(dǎo)管維護效果，因此能有效預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生[14-15]。

3.3 以?？谱o士主導(dǎo)的家庭隨訪方案可提高腹膜透析患者生活質(zhì)量

積極改善患者生活質(zhì)量是目前腹膜透析患者治療的最終目標(biāo)[16]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者干預(yù)后生活質(zhì)量總評分及相關(guān)維度評分較對照組明顯提高，說明以?？谱o士主導(dǎo)的家庭隨訪方案能有效提高腹膜透析患者生活質(zhì)量。傳統(tǒng)管理模式是通過觀察患者的癥狀評估患者情況，而?？谱o士主導(dǎo)的家庭隨訪方案，需要全面收集腹膜透析患者的疾病相關(guān)信息，應(yīng)用專業(yè)工具進行問卷調(diào)查，確保了評估內(nèi)容的全面性[17]。責(zé)任護士可根據(jù)評估結(jié)果，為患者制訂個性化干預(yù)方案，實現(xiàn)了全面監(jiān)測、分析、評估及預(yù)測的護理管理目標(biāo)，因此能有效提高患者護理管理質(zhì)量，滿足患者護理需求。此外，?？谱o士利用自己的專業(yè)優(yōu)勢，為患者設(shè)計健康教育方案，通過視頻、咨詢等提供健康教育服務(wù)，并通過微信群、移動APP等與患者進行隨時隨地溝通交流，強化了患者的自我管理意識，從而提高腹膜透析患者導(dǎo)管維護技能，有效降低腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥，從而提高患者生活質(zhì)量[18]。

4 小結(jié)

以專科護士為主導(dǎo)的家庭隨訪方案能有效提高腹膜透析患者自護能力，降低透析相關(guān)并發(fā)癥，改善其生活質(zhì)量。然而本研究納入病例數(shù)較少，且為非同期對照研究，導(dǎo)致研究結(jié)果存在一定偏差，在日后研究中可擴大樣本量實施同期大樣本隨機對照實驗，以提高研究嚴謹性。