護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)清單在癌痛患者中的應(yīng)用效果

杜宜華 謝冬靜 衛(wèi)燕 杜華艷 孔大英 徐小萍 丁軍利 王頂撫

美國疼痛學(xué)會認(rèn)為，所有醫(yī)院必須將疼痛管理作為基礎(chǔ)服務(wù)，并將疼痛列入呼吸、體溫、脈搏、血壓，作為第五大生命體征[1]。世界上每天至少有500萬例癌癥患者遭受疼痛折磨，其中，重度疼痛占比高達(dá)30%以上，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[2]。疼痛管理是國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界研究的熱點問題之一[3]。目前，我國癌痛護(hù)理質(zhì)量仍存在許多問題，包括醫(yī)護(hù)人員對癌痛控制不夠重視、疼痛評估正確率低等[4]。沒有正確的評估疼痛就無法談及有效的疼痛治療，而且對疾病治療亦具有負(fù)面影響[5]。在歐美發(fā)達(dá)國家中，一些醫(yī)院逐漸將以麻醉師為主體的疼痛管理團(tuán)隊過渡至以護(hù)士為主體，強(qiáng)調(diào)在患者護(hù)理過程中進(jìn)行疼痛干預(yù)[6]。對此，本研究將疼痛管理作為護(hù)理敏感指標(biāo)，探討其在癌痛患者干預(yù)中對不良事件、護(hù)理質(zhì)量、疼痛評估正確率的影響，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年2月—2021年7月醫(yī)院收治的癌癥患者96例，納入條件：病理學(xué)、影像學(xué)等檢查確診為惡性腫瘤；癌痛數(shù)字評分法（NRS）≥4分；神志清晰、認(rèn)知能力正常；患者及其家屬知情同意。排除條件：軀體功能嚴(yán)重障礙；疼痛原因與癌癥無關(guān)；預(yù)計生存時間≤6個月。按照組間基線資料可比的原則分為對照組和觀察組，各48例。觀察組中男29例，女19例；年齡26～84歲，平均58.75±7.97歲；病程6～48個月，平均27.84±4.87個月；疾病類型：肺癌14例，食管癌10例，胃癌8例，結(jié)直腸癌9例，肝癌3例，其他4例。對照組中男21例，女27例；年齡24～85歲，平均56.54±8.01歲；病程7～51個月，平均28.14±5.16個月；疾病類型肺癌13例，食管癌11例，胃癌7例，結(jié)直腸癌8例，肝癌4例，其他5例。兩組上述資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2 實施方法

對照組采用常規(guī)護(hù)理，觀察組實施以護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)清單為指導(dǎo)的護(hù)理方法。首先成立護(hù)理敏感指標(biāo)小組，成員包括1名護(hù)理部副主任及若干名科室護(hù)士長，組長由護(hù)理部副主任擔(dān)任。小組所有成員均經(jīng)培訓(xùn)并考核合格，培訓(xùn)內(nèi)容包括敏感指標(biāo)的定義、意義、收集方法等。組長負(fù)責(zé)指標(biāo)管理以及培訓(xùn)教育工作，組員負(fù)責(zé)對分管科室的護(hù)理人員進(jìn)行敏感指標(biāo)相關(guān)知識教育，并指導(dǎo)科室護(hù)理工作與數(shù)據(jù)收集。具體內(nèi)容包括：

（1）遴選并監(jiān)測護(hù)理敏感指標(biāo)：根據(jù)國家護(hù)理質(zhì)量控制中心編寫的《護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)實用手冊》，進(jìn)行相應(yīng)的不良事件及疼痛管理。科室建立指標(biāo)數(shù)據(jù)收集表，每日7:00統(tǒng)一記錄，護(hù)士長每月收集、評估，并上報至護(hù)理部。選取護(hù)理敏感指標(biāo)中風(fēng)險高、頻率高、潛在問題多的指標(biāo)作為重點監(jiān)測對象。包含住院患者跌倒率（包括墜床、損傷跌倒）、院內(nèi)壓力性損傷率（II級及以上壓力性損傷）、非計劃性拔管率（鼻胃管、氣管插管、尿管等）、感染率（由導(dǎo)管引發(fā)的相關(guān)性感染如血流感染等）4項不良事件指標(biāo)和1項疼痛評估正確率。將5項指標(biāo)運用至癌痛患者護(hù)理管理中，并對敏感指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行收集與分析，監(jiān)測各項指標(biāo)的發(fā)生情況，評價其在質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中的應(yīng)用效果。

（2）建立護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)清單：小組對重點監(jiān)測的指標(biāo)建立護(hù)理清單，以指導(dǎo)臨床護(hù)理工作。如對于不良事件中的患者院內(nèi)跌倒指標(biāo)，發(fā)生原因可能有防護(hù)措施落實不到位、護(hù)士風(fēng)險評估錯誤、患者及家屬對跌倒認(rèn)知不夠、跌倒多發(fā)于夜間等。針對以上原因，查閱文獻(xiàn)并組織專家討論會，建立護(hù)理清單，項目包含準(zhǔn)確評估患者入院跌倒風(fēng)險、臥床時拉起兩側(cè)床欄、高危患者床頭放置警示牌、外出檢查攜帶警示牌、準(zhǔn)備防滑鞋、晚間避免使用灌腸劑/利尿劑、落實患者及家屬跌倒宣教以及夜班1h巡視、幫助高危患者起夜等。促進(jìn)臨床護(hù)理工作較好實施，減少相關(guān)指標(biāo)的不良監(jiān)測結(jié)果。癌痛患者疼痛評估錯誤可能由護(hù)士工作責(zé)任心不足、無質(zhì)控意識、觀察不足、交班報告漏寫等，建立清單內(nèi)容，包括交班報告規(guī)范書寫、疼痛評估統(tǒng)一步驟、科內(nèi)抽查記錄、疼痛控制宣教等。

（3）加強(qiáng)敏感質(zhì)量指標(biāo)和不良事件管理：護(hù)士長每日查看科室護(hù)理監(jiān)測和護(hù)理清單落實情況，對比指標(biāo)與不良事件記錄數(shù)據(jù)，統(tǒng)計漏報率。護(hù)士長每周例會時總結(jié)并匯報情況，然后集體討論，采用頭腦風(fēng)暴法，統(tǒng)一制定各不良事件的解決方案及完善相關(guān)工作的制度、流程和標(biāo)準(zhǔn)。對不良事件如實上報者，給予一定獎勵，以促進(jìn)監(jiān)督。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）不良事件發(fā)生率與漏報率：不良事件包括跌倒、壓力性損傷、非計劃性拔管、感染，計算發(fā)生率（1例患者重復(fù)發(fā)生仍記為1例）、漏報率，漏報率由護(hù)士長核算。

（2）護(hù)理質(zhì)量：根據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》及國家相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)[7-8]，自行設(shè)計護(hù)理質(zhì)量評價表，包含基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量、危重患者護(hù)理質(zhì)量、專科護(hù)理質(zhì)量3個維度，分別涉及57、27、56條項目，每項0～2分計分，總分采用百分制，得分越高表示此項護(hù)理質(zhì)量越好。

（3）月平均疼痛評估正確率：患者住院6個月內(nèi)的疼痛評估正確例數(shù)，月平均評估正確率=平均每月評估正確例數(shù)/48。

（4）患者癌痛知曉度：采用我院自制的癌癥患者癌痛知識評估問卷，對兩組癌痛知曉度進(jìn)行評估。包含25項條目，每項0～4分，總分0～100分，得分越高表示患者知曉度越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用 SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗；計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間比較采用兩獨立樣本的t檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不良事件發(fā)生率與漏報率比較

實施以護(hù)理敏感指標(biāo)為指導(dǎo)的護(hù)理方法后，觀察組跌倒、壓力性損傷、非計劃性拔管、感染及漏報發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組不良事件發(fā)生率與漏報率比較

2.2 兩組護(hù)理質(zhì)量比較

實施以護(hù)理敏感指標(biāo)為指導(dǎo)的護(hù)理方法后，觀察組基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量、危重患者護(hù)理質(zhì)量、專科護(hù)理質(zhì)量評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組護(hù)理質(zhì)量比較

2.3 兩組疼痛評估正確率比較

實施以護(hù)理敏感指標(biāo)為指導(dǎo)的護(hù)理方法后，觀察組月平均疼痛評估正確率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組疼痛評估正確率比較

3 討論

護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)清單由美國醫(yī)療健康研究質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)最早提出，目的是為了在護(hù)理管理、臨床實踐各環(huán)節(jié)中指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員照護(hù)工作，定量評價并監(jiān)測影響患者護(hù)理結(jié)果的各因素[9]。疼痛評估是疼痛控制的首要環(huán)節(jié)，美國疼痛協(xié)會認(rèn)為，疼痛評估的記錄屬于過程測定，因此其屬于質(zhì)量敏感指標(biāo)[10]。本研究將疼痛評估等5項納入護(hù)理敏感指標(biāo)，在后續(xù)癌痛患者護(hù)理工作中取得較為理想的結(jié)果。

相比于常規(guī)護(hù)理，加入護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)清單使得工作整體重心明確，將跌倒等作為質(zhì)量指標(biāo)，并建立對應(yīng)的護(hù)理清單，能最高效地避免此類不良事件發(fā)生，極具針對性[11]。在本研究中，觀察組跌倒、壓力性損傷、非計劃性拔管、感染及漏報發(fā)生率均低于對照組。說明了護(hù)理敏感指標(biāo)應(yīng)用于癌痛患者可有效減少不良事件，具有較好的安全性。以此為鑒，這種干預(yù)方法可用于減少護(hù)理過程中的常見性問題，對提高醫(yī)院整體護(hù)理水平具有積極意義[12]。在本研究中，觀察組基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量、危重患者護(hù)理質(zhì)量、專科護(hù)理質(zhì)量評分均高于對照組。說明護(hù)理敏感指標(biāo)應(yīng)用于癌痛患者可有效提高護(hù)理質(zhì)量，對改善預(yù)后具有較好幫助。分析后，認(rèn)為原因可能是引入敏感指標(biāo)后，減少了部分不良事件發(fā)生，對提高護(hù)理質(zhì)量有促進(jìn)作用[13]。護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)清單明確列出避免相應(yīng)事件的預(yù)防措施，能減少因護(hù)理人員個人資質(zhì)不足而導(dǎo)致的不良結(jié)果，具有一定的指導(dǎo)意義[14]。另外，在質(zhì)量管理環(huán)節(jié)，每周例會中的集體討論，統(tǒng)一制定各不良事件的解決方案及完善相關(guān)工作的制度、流程和標(biāo)準(zhǔn)，保障科室所有成員對護(hù)理措施認(rèn)知的一致性，避免不平衡情況發(fā)生，也在一定程度上確保工作質(zhì)量[15-16]。在本研究中，觀察組月平均疼痛評估正確率高于對照組。說明護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)清單應(yīng)用于癌痛患者可有效提高疼痛評估正確率，利于后續(xù)疼痛控制。日常護(hù)理工作中，未記錄患者臨時用藥、爆發(fā)痛、不良反應(yīng)以及護(hù)理人員交班報告疏漏、質(zhì)控意識缺乏等均是導(dǎo)致疼痛評估誤差的重要原因[17]。因此，對個別護(hù)士進(jìn)行單獨溝通、思想教育以及工作指導(dǎo)，加強(qiáng)上下級質(zhì)控，完善科內(nèi)抽查記錄等措施，均能有效減少因此些問題而導(dǎo)致的錯誤評估[18]。另外，將疼痛評估作為敏感指標(biāo)，建立護(hù)理清單，明確書寫各環(huán)節(jié)要求，可進(jìn)一步提高評估準(zhǔn)確度，具有借鑒意義[19]。在提高評估質(zhì)量、完善護(hù)理工作時，患者也能學(xué)習(xí)到與癌痛管理相關(guān)的一些知識，即為其提供良好的學(xué)習(xí)環(huán)境[20]。因此，研究中觀察組癌痛知曉問卷評分高于對照組。

綜上所述，護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)清單應(yīng)用于癌痛患者可有效減少不良事件，提高護(hù)理質(zhì)量、疼痛評估正確率及患者癌痛知曉度。本研究樣本量小，今后應(yīng)采取大樣本的觀察研究，以進(jìn)一步探討該方法的可行性，以更好地提高治療效果。