護理敏感質量指標清單在癌痛患者中的應用效果

杜宜華 謝冬靜 衛燕 杜華艷 孔大英 徐小萍 丁軍利 王頂撫

美國疼痛學會認為，所有醫院必須將疼痛管理作為基礎服務，并將疼痛列入呼吸、體溫、脈搏、血壓，作為第五大生命體征[1]。世界上每天至少有500萬例癌癥患者遭受疼痛折磨，其中，重度疼痛占比高達30%以上，嚴重影響患者的生存質量[2]。疼痛管理是國內外醫學界研究的熱點問題之一[3]。目前，我國癌痛護理質量仍存在許多問題，包括醫護人員對癌痛控制不夠重視、疼痛評估正確率低等[4]。沒有正確的評估疼痛就無法談及有效的疼痛治療，而且對疾病治療亦具有負面影響[5]。在歐美發達國家中，一些醫院逐漸將以麻醉師為主體的疼痛管理團隊過渡至以護士為主體，強調在患者護理過程中進行疼痛干預[6]。對此，本研究將疼痛管理作為護理敏感指標，探討其在癌痛患者干預中對不良事件、護理質量、疼痛評估正確率的影響，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年2月—2021年7月醫院收治的癌癥患者96例，納入條件：病理學、影像學等檢查確診為惡性腫瘤；癌痛數字評分法（NRS）≥4分；神志清晰、認知能力正常；患者及其家屬知情同意。排除條件：軀體功能嚴重障礙；疼痛原因與癌癥無關；預計生存時間≤6個月。按照組間基線資料可比的原則分為對照組和觀察組，各48例。觀察組中男29例，女19例；年齡26～84歲，平均58.75±7.97歲；病程6～48個月，平均27.84±4.87個月；疾病類型：肺癌14例，食管癌10例，胃癌8例，結直腸癌9例，肝癌3例，其他4例。對照組中男21例，女27例；年齡24～85歲，平均56.54±8.01歲；病程7～51個月，平均28.14±5.16個月；疾病類型肺癌13例，食管癌11例，胃癌7例，結直腸癌8例，肝癌4例，其他5例。兩組上述資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經醫院倫理委員會審核通過。

1.2 實施方法

對照組采用常規護理，觀察組實施以護理敏感質量指標清單為指導的護理方法。首先成立護理敏感指標小組，成員包括1名護理部副主任及若干名科室護士長，組長由護理部副主任擔任。小組所有成員均經培訓并考核合格，培訓內容包括敏感指標的定義、意義、收集方法等。組長負責指標管理以及培訓教育工作，組員負責對分管科室的護理人員進行敏感指標相關知識教育，并指導科室護理工作與數據收集。具體內容包括：

（1）遴選并監測護理敏感指標：根據國家護理質量控制中心編寫的《護理敏感質量指標實用手冊》，進行相應的不良事件及疼痛管理。科室建立指標數據收集表，每日7:00統一記錄，護士長每月收集、評估，并上報至護理部。選取護理敏感指標中風險高、頻率高、潛在問題多的指標作為重點監測對象。包含住院患者跌倒率（包括墜床、損傷跌倒）、院內壓力性損傷率（II級及以上壓力性損傷）、非計劃性拔管率（鼻胃管、氣管插管、尿管等）、感染率（由導管引發的相關性感染如血流感染等）4項不良事件指標和1項疼痛評估正確率。將5項指標運用至癌痛患者護理管理中，并對敏感指標數據進行收集與分析，監測各項指標的發生情況，評價其在質量持續改進中的應用效果。

（2）建立護理敏感質量指標清單：小組對重點監測的指標建立護理清單，以指導臨床護理工作。如對于不良事件中的患者院內跌倒指標，發生原因可能有防護措施落實不到位、護士風險評估錯誤、患者及家屬對跌倒認知不夠、跌倒多發于夜間等。針對以上原因，查閱文獻并組織專家討論會，建立護理清單，項目包含準確評估患者入院跌倒風險、臥床時拉起兩側床欄、高危患者床頭放置警示牌、外出檢查攜帶警示牌、準備防滑鞋、晚間避免使用灌腸劑/利尿劑、落實患者及家屬跌倒宣教以及夜班1h巡視、幫助高危患者起夜等。促進臨床護理工作較好實施，減少相關指標的不良監測結果。癌痛患者疼痛評估錯誤可能由護士工作責任心不足、無質控意識、觀察不足、交班報告漏寫等，建立清單內容，包括交班報告規范書寫、疼痛評估統一步驟、科內抽查記錄、疼痛控制宣教等。

（3）加強敏感質量指標和不良事件管理：護士長每日查看科室護理監測和護理清單落實情況，對比指標與不良事件記錄數據，統計漏報率。護士長每周例會時總結并匯報情況，然后集體討論，采用頭腦風暴法，統一制定各不良事件的解決方案及完善相關工作的制度、流程和標準。對不良事件如實上報者，給予一定獎勵，以促進監督。

1.3 觀察指標

（1）不良事件發生率與漏報率：不良事件包括跌倒、壓力性損傷、非計劃性拔管、感染，計算發生率（1例患者重復發生仍記為1例）、漏報率，漏報率由護士長核算。

（2）護理質量：根據《三級綜合醫院評審標準實施細則》及國家相關法律法規、行業標準[7-8]，自行設計護理質量評價表，包含基礎護理質量、危重患者護理質量、專科護理質量3個維度，分別涉及57、27、56條項目，每項0～2分計分，總分采用百分制，得分越高表示此項護理質量越好。

（3）月平均疼痛評估正確率：患者住院6個月內的疼痛評估正確例數，月平均評估正確率=平均每月評估正確例數/48。

（4）患者癌痛知曉度：采用我院自制的癌癥患者癌痛知識評估問卷，對兩組癌痛知曉度進行評估。包含25項條目，每項0～4分，總分0～100分，得分越高表示患者知曉度越高。

1.4 統計學處理

采用 SPSS 20.0 統計學軟件進行數據分析，計數資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗；計量資料以“均數±標準差”表示，組間比較采用兩獨立樣本的t檢驗。檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組不良事件發生率與漏報率比較

實施以護理敏感指標為指導的護理方法后，觀察組跌倒、壓力性損傷、非計劃性拔管、感染及漏報發生率均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組不良事件發生率與漏報率比較

2.2 兩組護理質量比較

實施以護理敏感指標為指導的護理方法后，觀察組基礎護理質量、危重患者護理質量、專科護理質量評分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組護理質量比較

2.3 兩組疼痛評估正確率比較

實施以護理敏感指標為指導的護理方法后，觀察組月平均疼痛評估正確率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組疼痛評估正確率比較

3 討論

護理敏感質量指標清單由美國醫療健康研究質量管理機構最早提出，目的是為了在護理管理、臨床實踐各環節中指導醫護人員照護工作，定量評價并監測影響患者護理結果的各因素[9]。疼痛評估是疼痛控制的首要環節，美國疼痛協會認為，疼痛評估的記錄屬于過程測定，因此其屬于質量敏感指標[10]。本研究將疼痛評估等5項納入護理敏感指標，在后續癌痛患者護理工作中取得較為理想的結果。

相比于常規護理，加入護理敏感質量指標清單使得工作整體重心明確，將跌倒等作為質量指標，并建立對應的護理清單，能最高效地避免此類不良事件發生，極具針對性[11]。在本研究中，觀察組跌倒、壓力性損傷、非計劃性拔管、感染及漏報發生率均低于對照組。說明了護理敏感指標應用于癌痛患者可有效減少不良事件，具有較好的安全性。以此為鑒，這種干預方法可用于減少護理過程中的常見性問題，對提高醫院整體護理水平具有積極意義[12]。在本研究中，觀察組基礎護理質量、危重患者護理質量、專科護理質量評分均高于對照組。說明護理敏感指標應用于癌痛患者可有效提高護理質量，對改善預后具有較好幫助。分析后，認為原因可能是引入敏感指標后，減少了部分不良事件發生，對提高護理質量有促進作用[13]。護理敏感質量指標清單明確列出避免相應事件的預防措施，能減少因護理人員個人資質不足而導致的不良結果，具有一定的指導意義[14]。另外，在質量管理環節，每周例會中的集體討論，統一制定各不良事件的解決方案及完善相關工作的制度、流程和標準，保障科室所有成員對護理措施認知的一致性，避免不平衡情況發生，也在一定程度上確保工作質量[15-16]。在本研究中，觀察組月平均疼痛評估正確率高于對照組。說明護理敏感質量指標清單應用于癌痛患者可有效提高疼痛評估正確率，利于后續疼痛控制。日常護理工作中，未記錄患者臨時用藥、爆發痛、不良反應以及護理人員交班報告疏漏、質控意識缺乏等均是導致疼痛評估誤差的重要原因[17]。因此，對個別護士進行單獨溝通、思想教育以及工作指導，加強上下級質控，完善科內抽查記錄等措施，均能有效減少因此些問題而導致的錯誤評估[18]。另外，將疼痛評估作為敏感指標，建立護理清單，明確書寫各環節要求，可進一步提高評估準確度，具有借鑒意義[19]。在提高評估質量、完善護理工作時，患者也能學習到與癌痛管理相關的一些知識，即為其提供良好的學習環境[20]。因此，研究中觀察組癌痛知曉問卷評分高于對照組。

綜上所述，護理敏感質量指標清單應用于癌痛患者可有效減少不良事件，提高護理質量、疼痛評估正確率及患者癌痛知曉度。本研究樣本量小，今后應采取大樣本的觀察研究，以進一步探討該方法的可行性，以更好地提高治療效果。