OWHTO聯合關節鏡清理術與UKA治療膝關節內側間室骨關節炎效果對比

衣現偉 張壽濤 王康 李賢讓

膝關節骨性關節炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種好發于中老年人群，以關節軟骨退變及繼發性骨質增生為特點的慢性退行性疾病，是導致膝關節殘疾的主要原因，給患者及其家庭帶來沉重負擔。早期KOA 病變通常是從內側單間室開始，由于正常人群膝關節內側間室承受壓力要大于膝關節外側間室承壓力，因此膝關節內側單間室骨關節炎較為常見[1]，易引起膝關節內翻，導致下肢力線發生改變。目前治療膝關節內側間室骨關節炎主要以手術為主[2]，開放楔形脛骨高位截骨（open wedge high tibial osteotomy，OWHTO）聯合關節鏡清理術是通過截骨糾正下肢力線減輕內側間室壓力和關節鏡修整退變軟骨減輕疼痛癥狀來進行治療[3]。單髁關節置換術（unicompartmental knee arthroplasty，UKA）是通過膝關節單純內側間室置換來實現預期治療效果的一種手術方式[4]。兩種術式治療內側單間室骨性關節炎的效果引起了醫學界的廣泛重視，治療該類患者應選擇哪種手術方式具有爭議，本研究對OWHTO 聯合關節鏡清理術與UKA 治療膝關節內側間室骨關節炎的臨床效果進行對比，為選擇何種術式治療膝關節內側間室骨關節炎提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析濱州醫學院附屬醫院2020 年1 月-2021 年1 月手術治療的44 例膝關節內側間室骨關節炎患者。納入標準：（1）均經X 線、CT 及MRI 等影像學檢查確診為膝關節內側間室骨關節炎者；（2）術前檢查各項指標無明顯異常，無手術禁忌證者；（3）膝關節無明顯韌帶損傷或不穩者；（4）可獲得完整術前、術后臨床及影像學資料者；（5）自愿參與并完成隨訪者。排除標準：（1）膝內翻畸形>15°或屈曲度<90°者；（2）屈曲攣縮>15°或外翻畸形>10°者；（3）既往有膝關節內骨折史或被診斷為創傷性膝骨關節炎者；（4）合并感染或類風濕性膝關節炎者。按照手術方式分為觀察組22 例與對照組22 例。本研究已通過本院醫學倫理委員會審批。

1.2 方法 所有患者入院后均完善相關輔助檢查，給予消炎、止痛、營養支持等對癥治療，擇期行手術治療。觀察組行OWHTO 聯合關節鏡清理術，對照組行UKA，兩組患者術后均接受同方案的抗感染、鎮痛、抗凝及康復鍛煉，兩組手術均由同一組人員完成，具體如下。

1.2.1 觀察組 患者取仰臥位，麻醉方案采用腰硬聯合麻醉。麻醉成功后，取患膝前外、前內側切口入路，探查膝關節內側間室受損程度。根據患者膝關節實際情況行相應處理，刨除增生滑膜、修整退變軟骨及半月板，確保病變區域均被處理完畢。止血、徹底沖洗后退鏡，縫合入鏡口。再取患膝脛骨近段前內側縱向切口，依次切開皮膚、皮下組織、筋膜，沿鵝足腱前緣切開骨膜，剝離鵝足腱，切開內側副韌帶遠端淺層，于脛骨近端設計截骨線，打入克氏針透視定位，定位良好后，沿克氏針行雙面截骨，保留外側骨皮質，將截骨斷端外翻撐開，X 線透視見下肢力線糾正后，在截骨端行楔形植骨，鎖定鋼板及螺釘固定牢固，再次行X 線透視確保脛骨截骨、內固定物位置及下肢力線良好，測量撐開間隙長度，沖洗創口，置引流管一根，逐層縫合創口，術后彈力繃帶加壓包扎。

1.2.2 對照組 患者體位與麻醉方案同觀察組。麻醉成功后，取患膝髕旁內側縱切口入路，逐層切開皮膚及皮下組織后暴露患側關節腔，確定前后交叉韌帶無明顯損傷后，切除髕骨及髁間窩增生骨贅，屈曲膝關節切除內側半月板，保留前后交叉韌帶，依次行脛骨及股骨截骨，根據患者實際情況挑選合適脛骨平臺與股骨內側髁假體、墊片，將涂抹混有抗生素的假體及墊片植入截骨處，確定膝關節活動度良好及內外側韌帶張力平衡穩定，置引流管一根，使膝關節處于屈曲狀態下，逐層縫合創口，術后彈力繃帶加壓包扎。

1.3 觀察指標及評價標準（1）手術相關指標。包括手術時間、術中出血量、術前及術后24 h 疼痛情況，疼痛情況采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS），采用一條長約10 cm 的直尺，該直尺一端標記為“0”，另一端標記為“10”，0 分表示無痛，1～3 分表示輕度疼痛，4～6 分表示中度疼痛，7～10 分表示重度疼痛，評分與疼痛成正比[5]。（2）膝關節屈曲度。包括術前、術后1 個月及1 年隨訪時屈曲度數。測量時讓患者呈俯臥位于硬板床，且確保髖關節兩側緊貼床面，將關節角度測量器軸心置于膝關節軸心位置，固定臂沿股骨中部，活動臂沿腓骨，盡可能主動屈曲患膝，量角器移動臂隨之移動，屈曲至膝關節受限處，讀取并記錄膝關節屈曲角度。（3）膝關節功能，采用美國特種外科醫院（hospital for special surgery，HSS）膝關節評分評價術前、術后1 個月及1 年隨訪時膝關節功能，該評分標準共分為七大部分，分別是疼痛30 分，功能22 分，活動度18 分，肌肉力量10 分，屈曲畸形10 分，穩定性10 分以及減分項目。總分100 分，評分與膝關節功能成正比[6]。（4）并發癥。并發癥發生率（%）=（翻修例數+感染例數+下肢靜脈血栓形成例數）/總例數×100%。

1.4 統計學處理 應用SPSS 23.0 軟件進行統計學分析。計量數據以（）表示，兩組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內兩時間點比較采用配對t 檢驗；計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組性別、年齡、體重指數、病程比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組手術相關指標比較 兩組手術時間、術中出血量及術前VAS 評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；兩組患者術后24 h VAS 評分均較術前降低，且術后24 h 對照組VAS 評分明顯低于觀察組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組手術相關指標比較（）

表2 兩組手術相關指標比較（）

*與術前相比，P<0.05。

2.3 兩組膝關節屈曲度與膝關節HSS 評分比較 術前，兩組膝關節屈曲度與膝關節HSS 評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；兩組術后1 個月及1 年膝關節屈曲度、HSS 評分均高于術前，差異均有統計學意義（P<0.05）；術后1 個月及1 年隨訪時，觀察組膝關節屈曲度均優于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。術后1 個月，對照組HSS 評分優于觀察組，差異有統計學意義（P<0.05），但術后1 年隨訪時兩組的HSS 評分相比，差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

表3 兩組膝關節屈曲度與膝關節HSS評分比較（）

表3 兩組膝關節屈曲度與膝關節HSS評分比較（）

*與術前相比，P<0.05。

2.4 兩組并發癥發生情況比較 對照組與觀察組并發癥發生率分別為9.09%、13.64%，差異無統計學意義（χ2=0.226，P>0.05），見表4。

表4 兩組并發癥發生情況比較

3 討論

KOA 晚期會導致膝關節畸形，對患者身心健康造成嚴重影響[7-10]。KOA 的發展具有階段性，其多從膝關節前內側間室開始，隨著骨性關節炎的不斷進展，全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）成為KOA 最終治療手段[11]。然而TKA 術后較低的膝關節運動水平難以滿足年輕及對運動需求較高的患者，所以針對KOA 早期階段的治療極其重要。

隨著醫療技術的發展，目前關節鏡技術已被廣泛應用于膝關節手術中，通過關節鏡對膝關節疾病進行診治。膝關節鏡手術具有探查膝關節、明確疾病診斷、沖洗關節腔、刨除增生滑膜、修整退變軟骨及損傷半月板、取出游離體的功能，可通過清理關節腔，減少關節內刺激來緩解膝關節疼痛[12]。OWHTO 聯合關節鏡清理術是通過截骨糾正下肢力線減輕內側間室壓力和關節鏡修整退變軟骨減輕疼痛癥狀來進行治療[3]，只需要將脛骨內側做一次切口就能夠有效對撐開角度進行調整，避免了對外側軟組織的剝離及對脛腓關節的破壞，損傷程度較小，能夠有效地保護血管神經，準確地在術中調整角度，操作簡便、預后良好，且不會對日后行TKA 造成較大影響，有效避免或延緩行TKA 時間[13-15]。UKA又被稱為部分TKA，通過對患者病變的單側膝關節間室進行置換，來實現緩解疼痛，提高膝關節功能的目的，特別是對膝關節內側單間室骨關節炎患者尤為適用。與TKA 相比，UKA 具有恢復快、創傷小及患者滿意度高等優點[16]。兩種手術方式治療內側單間室骨性關節炎均取得了滿意的結果[17]。由于OWHTO 聯合關節鏡清理術與UKA 各有優點，且具有相似的適應證，選擇何種術式治療膝關節內側單間室骨關節炎還存在較大的爭議。

本研究分別采用OWHTO 聯合關節鏡清理術與UKA 對本院的44 例膝關節內側間室骨關節炎患者進行治療，發現兩組手術時間、術中出血量、術后1 年膝關節功能、術后并發癥發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05），且兩組術后膝關節屈曲度、膝關節功能均優于術前，術后均獲得了良好的近期治療效果。術后1 個月及1 年，觀察組膝關節屈曲度均優于對照組（P<0.05）；術后1 個月，對照組HSS 評分優于觀察組（P<0.05）。結合以上結果，筆者認為在膝關節內側間室骨關節炎的臨床治療中，OWHTO 聯合關節鏡清理術與UKA 均可獲得良好的短期效果，但OWHTO 聯合關節鏡清理術具有術后關節活動范圍更佳的優點，而UKA 可更快更早地改善膝關節功能。另有一些研究總結了OWHTO 聯合關節鏡清理術與UKA 的適應證，年齡<65 歲、內側膝關節單間室病變且外側間室無明顯病變、膝關節屈曲度>90°且屈曲攣縮畸形<5°的患者可首選UKA，反之則選擇OWHTO 聯合關節鏡清理術[18-20]。

綜上所述，在膝關節內側間室骨關節炎的臨床治療中，兩種手術方式均可獲得良好的短期效果，OWHTO 聯合關節鏡清理術具有術后關節活動范圍更佳的優點，而UKA 可更快更早地改善膝關節功能。在臨床選擇術式時需要根據患者年齡、膝關節病變程度及對運動功能需求程度等因素進行綜合評估，根據個體化原則選擇術式。