超聲引導下多通道臂叢神經阻滯在尺橈骨骨折患者術后鎮痛中的應用*

劉燕平 鄧銳明 董自強 黃桂明 劉曉成

尺橈骨骨折是臨床上較為常見的一種骨折類型，是指尺骨干、橈骨干同時因為一些外力因素所致的骨折癥狀[1-2]。從解剖學角度看，尺橈骨結構特殊，一旦該部位發生骨折后極易出現骨骼錯位情況，一般會導致患側前臂出現明顯的腫脹、疼痛及活動受限表現[3-4]。目前針對前臂相關部位骨折患者一般術中采用神經阻滯的方式進行局部麻醉，既往進行麻醉時采用盲探方式，施術者僅憑個人臨床經驗對患者實施穿刺，其成功率較低，多數患者可能會面臨反復穿刺的痛苦[5]。隨著超聲技術的不斷進步，超聲引導下神經阻滯技術也取得了長足發展[6]。為有效提高在超聲引導下實施神經阻滯技術時的穿刺精準率，本研究將對多通道精準連續臂叢神經阻滯對尺橈骨骨折患者術后鎮痛的效果進行深入探討，旨在為臨床提供更多理論依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年12 月-2021 年6 月贛州市人民醫院接診的尺橈骨骨折患者80 例作為研究對象。納入標準：所有患者均符合文獻[7]《實用骨科學》中前臂尺橈骨骨折臨床診斷標準；均符合美國麻醉醫師學會（ASA）分級標準Ⅰ、Ⅱ級。排除標準：前臂存在開放性骨折癥狀者；伴有嚴重骨質疏松；存在穿刺禁忌證；不符合相關手術適應證；依從性較差不愿配合。按計算機分組法將所有患者隨機分為觀察組和對照組，每組40 例。本研究已經醫院倫理委員會批準（批準號：20200511），患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 術前按0.05 mg/kg 咪達唑侖（生產廠家：江蘇九旭藥業有限公司，批準文號：國藥準字H20153019，規格：3 mL∶15 mg）+3 μg/kg 芬太尼（生產廠家：國藥集團工業有限公司廊坊分公司，批準文號：國藥準字H20203713，規格：2 mL∶100 μg）+2 mg/kg 丙泊酚（生產廠家：廣東嘉博制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20051843，規格：10 mL∶100 mg）+0.15 mg/kg 阿曲庫銨（生產廠家：杭州澳亞生物技術股份有限公司，批準文號：國藥準字H20213438，規格：5 mL∶10 mg）進行麻醉誘導，術中采用阿曲庫銨0.5 mg/（kg·h）+丙泊酚5 mg/（kg·h）+芬太尼2.5 μg/（kg·h）進行維持麻醉。

1.2.2 術后采用神經阻滯方法 兩組均在美國GE公司提供的GE VOLUSON730 pro 彩色多普勒超聲引導下采用留置型神經阻滯穿刺針在患者肌間溝臂叢實施神經阻滯，對照組經臂叢神經中干實施單通道阻滯，穿刺針刺入后將留置管置入中干神經，回抽確認無出血；觀察組經上、中、下干神經實施多通道精準穿刺，穿刺針刺入后將留置管置入各干神經，回抽確認無出血。阻滯實施完成后兩組均統一采用羅哌卡因（生產廠家：瑞陽制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20183151，規格：10 mL∶50 mg）150 mg 與0.9%氯化鈉溶液100 mL 充分稀釋經靜脈注入進行術后鎮痛，首次輸注劑量為10 mL，后以6 mL/h 的速度持續滴注，若過程中患者自覺疼痛可使用自控按鍵，每次自控按鍵可鎖定60 min。

1.3 觀察指標與評定標準 （1）記錄兩組術后4、8、12、24 h 疼痛模擬視覺（VAS）評分，分值范圍為0～10 分，分值越高表示疼痛程度越嚴重。（2）記錄兩組術后疼痛自控按鍵次數。（3）麻醉滿意度。術后3 d，采用本院自擬麻醉滿意度表（Cronbach’s α 系數為0.873）進行評價，包含麻醉后的身體狀況、溝通技巧、疼痛、麻醉人員態度4個維度，滿分為100 分，85～100 分為優，60～84 分為良，<60 分為差，滿意度=優+良。（4）不良反應。主要包括惡心、嘔吐、嗜睡、皮膚瘙癢。

1.4 統計學處理 采用SPSS 22.0 軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組，男22 例，女18 例；年齡20～70 歲，平均（45.11±25.89）歲；ASA 分級：Ⅰ級16 例，Ⅱ級24 例。觀察組，男24 例，女16 例；年齡18～72 歲，平均（45.72±25.28）歲；ASA 分級：Ⅰ級18 例，Ⅱ級22 例。兩組性別、年齡、ASA 分級比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組術后不同時間VAS 評分對比 觀察組術后不同時間VAS 評分均低于對照組（P<0.05），見表1。

表1 兩組術后不同時間VAS評分對比[分，（）]

表1 兩組術后不同時間VAS評分對比[分，（）]

2.3 兩組術后疼痛自控按鍵次數對比 觀察組術后疼痛自控按鍵次數為（3.11±1.12）次，少于對照組的（5.12±1.24）次，差異有統計學意義（t=8.616，P<0.05）。

2.4 兩組麻醉滿意度對比 觀察組麻醉滿意度為95.00%（38/40），高于對照組的75.00%（30/40），差異有統計學意義（χ2=12.452，P<0.05），見表2。

表2 兩組麻醉滿意度對比[例（%）]

2.5 兩組不良反應發生情況對比 觀察組不良反應發生率低于對照組，差異有統計學意義（χ2=13.412，P<0.05），見表3。

表3 兩組不良反應發生情況對比[例（%）]

3 討論

尺橈骨骨折在臨床中較為多見，是由于暴力外傷所致，其損傷原因主要包括傳導性暴力、直接暴力和扭轉性暴力等，治療根本原則在于促進前臂旋轉活動功能、增強肌肉力量及關節活動度為主[8-9]。近年來，隨著人們對術期無痛及舒適化的醫療需求提高，臨床對各類患者實施相關外科手術治療時往往會采用不同的麻醉方式進行鎮痛處理[10]。目前針對尺橈骨骨折患者術后臨床多采用經靜脈注入藥物、單通道神經阻滯及皮下埋管留置等方式進行鎮痛，經靜脈注入麻醉鎮痛藥物或可迅速起效，其短期效果較好[11-12]，但若想得到持續的鎮痛效果往往需要較大的藥物劑量，在此情況下患者術后極易出現消化系統、神經系統、皮膚組織等的不良反應[13]；神經阻滯是一種通過對患者局部神經進行麻醉的術中、術后鎮痛技術，既往臨床大多會經單通道進行神經阻滯，其無法滿足多靶點鎮痛，阻滯效果存在一定局限性[14-15]；而皮下埋管留置也是基于單通道神經阻滯實施的。隨著超聲引導下臂叢神經阻滯技術的不斷發展，多通道精準連續臂叢神經阻滯技術在臨床上的應用越來越廣泛，這對降低患者術中反復穿刺風險及提高術中、術后鎮痛效果均有重要意義[16]。

羅哌卡因是麻醉科常用的藥物之一，屬于酰胺類麻醉藥物中的一種，其具有人體心臟毒性小、血液循環系統影響小、持續時間長等特點，可以用于術中麻醉及術后鎮痛。文獻[16-18]報道，人體腕關節處的神經結構交錯復雜，在臨床中可同時對多支神經進行阻滯，以提高神經阻滯效果。本研究結果顯示，在不同神經阻滯技術下，觀察組術后疼痛控制情況更佳，其術后4、8、12、24 h 的VAS 評分均低于對照組，術后疼痛自控按鍵次數為（3.11±1.12）次，少于對照組的（5.12±1.24）次（P<0.05）。可見該阻滯方式能有效減輕患者術后疼痛感，術后鎮痛效果更好，這與王興耀等[19]的研究具有一定的相似之處。倪洋林等[20]將28 例尺橈骨骨折肥胖患者分為早期組（n=14，給予臂叢神經阻滯麻醉）、晚期組（n=14，給予超聲引導下腋路四點法臂叢神經麻醉），研究結果顯示晚期組麻醉起效時間短于早期組、維持時間均長于早期組，且阻滯優良率高于早期組（P<0.05）。說明多通道神經阻滯效果更佳，起效更快、維持時間更長。本研究觀察組麻醉滿意度高于對照組（P<0.05）。說明觀察組麻醉方案更能讓患者滿意。在不良反應對比方面，觀察組不良反應發生率低于對照組（P<0.05）。提示多通道神經阻滯能有效減少不良反應，臨床安全性高。

綜上所述，超聲引導下多通道精準連續臂叢神經阻滯可在尺橈骨骨折患者術后起到顯著鎮痛效果，同時能有效減少術后疼痛自控按鍵次數，提高患者的麻醉滿意度且安全性高，具有較高臨床應用價值，但本研究納入病例數較少，結論尚存在一定局限性。