急性大腦中動脈閉塞患者在溶栓時間窗外發生進展性運動功能缺損的影響因素分析*

宋葉華 牛建平 彭瑞強 李妙端 余珍珍

臨床上急性大腦中動脈閉塞（middle cerebral artery occlusion，MCAO）發病迅速，其有效且唯一的治療策略即行溶栓治療；但在我國該類患者中僅1.9%在溶栓時間窗內及時診治，絕大多數患者因錯過了溶栓時間窗使得病情進展并加重[1]。因此該類患者會出現進展性運動功能缺損（progresssive motor deficit，PMD）而導致極高的致殘率，對患者生活質量及預后造成極其嚴重影響[2]。急性MCAO 后PMD 有著復雜的發生機制，可涉及運動纖維通路受損、低血流灌注等途徑，如能及早發現導致PMD可能的危險因素，便可及早實施干預以阻止或減輕PMD 的發生。此次研究對2018 年2 月-2020 年11 月廈門醫學院附屬第二醫院收治的急性MCAO患者106 例資料進行回顧分析，均在溶栓時間窗外（發病6～24 h），以期分析影響該類患者發生PMD的相關因素。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一 般資料 選擇2018 年2 月-2020 年11 月廈門醫學院附屬第二醫院收治的106 例急性MCAO患者，男57 例，女49 例；年齡33～75 歲，平均（57.5±10.7）歲；發病至入院時間7～19 h，平均（9.8±2.2）h；吸煙51 例，飲酒53 例，高血壓79 例，缺血性心臟病34 例，高脂血癥78 例。納入標準：（1）18 歲≤年齡≤80 歲；（2）急性MCAO 符合文獻[3]相關指南中診斷標準；（3）經顱CT 血管成像或磁共振血管成像證實大腦中動脈M1 段或M2 段發生閉塞。排除標準：（1）既往有腦卒中史并遺留運動功能缺損，改良Rankin 量表評分≥2 分；（2）除大腦中動脈外伴有其他顱內大動脈如大腦前動脈、大腦后動脈、頸外動脈、椎基底動脈、頸內動脈以及頸總動脈等閉塞或狹窄度>30%；（3）合并嚴重的心、肝、肺、腎等系統疾病；（4）癡呆及失訪。本研究經廈門醫學院附屬第二醫院醫學倫理委員會批準。PMD 指患者入院5 d 內出現美國國立衛生院卒中量表（NIHSS）運動項目評分增高>2 分且持續24 h 以上。以是否發生PMD 將106 例急性MCAO患者分為PMD 組與非PMD 組。

1.2 方法 所有患者均按照文獻[3]相關指南中要求給予治療，主要給予抗血小板聚集、降脂、抗凝、改善血液循環等藥物治療及實施血管內介入治療方案。

1.3 觀察指標及評價標準 檢測患者入院時的隨機血糖、血脂指標；影像資料記錄梗死部位（放射冠區與非放射冠區）、梗死模式（內分水嶺與非內分水嶺）。經顱多普勒超聲（TCD）評估側支循環通路，（1）前交通動脈側支循環開放判定：①病變同側的大腦前動脈血流方向反向，方向同大腦中動脈，頻譜形態呈低平圓鈍；②病變對側的大腦前動脈血流速度增高，頻譜形態相對正常；③按壓病變對側的頸總動脈后，同側大腦中動脈血流、大腦前動脈反向血流的速度均降低。如無上述特點則判定前交通動脈側支循環通路開放不良。（2）后交通動脈側支循環開放判定：①病變同側的大腦后動脈P1 段血流速度加快，頻譜形態相對正常；②基底動脈的血流速度加快明顯，頻譜形態相對正常；③雙側椎動脈的血流速度加快，頻譜形態相對正常。如無上述特點則判定后交通動脈側支循環通路開放不良。統計發病14 d 時梗死后PH2 型出血轉化情況：PH2型出血轉化指腦梗后血腫面積>30%梗死面積，同時伴有遠離梗死區域出血或具有占位效應出血。預后評價：發病后3 個月應用改良Rankin 量表對患者預后進行評價，完全無癥狀計為0 分，輕微癥狀計為1 分，輕度殘疾計為2 分，中度殘疾計為3 分，重度殘疾計為4 分，嚴重殘疾計為5 分，死亡計為6 分，評分0～2 分判定預后良好，3～6 分判定預后不良。

1.4 統計學處理 采用SPSS 20.0 軟件對所得數據進行統計分析，符合正態分布的計量資料用（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗；單因素分析差異有統計學意義的指標再進行多因素logistic 回歸分析。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床資料與預后比較 急性MCAO 患者106 例中，44 例（41.5%）發生PMD，另62 例（58.5%）未發生PMD。兩組入院時隨機血糖、梗死部位、梗死模式、側支循環通路開放不良、PH2 型出血轉化比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；而兩組其他指標比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組臨床資料與預后比較

表1 （續）

表1 （續）

表1 （續）

2.2 相關危險因素分析 將兩組差異有統計學意義的指標作為自變量，將PMD 作為應變量，進行賦值，梗死部位為X1：非放射冠區=0，放射冠區=1；梗死模式為X2：非內分水嶺=0，內分水嶺=1；PH2型出血轉化為X3：無=0，有=1；側支循環通路開放不良為X4：無=0，有=1；PMD 為Y：無=0，有=1。經多因素logistic 回歸分析顯示，放射冠區梗死部位、內分水嶺梗死、PH2 型出血轉化、側支循環通路開放不良均是影響PMD 發生的獨立危險因素（P<0.05），見表2。

表2 PMD發生的多因素logistic回歸分析

3 討論

急性MCAO 患者如溶栓時間窗已經錯失，則短期內閉塞的血管就不能再通，由大腦中動脈供血的運動功能區因缺血可導致患者相關運動功能急速惡化，致殘率、致死率明顯升高[4-5]。作為頸內動脈最大分支，大腦中動脈所支配的運動功能區域范圍廣，其所包含的放射冠區域成為中樞紐帶連接大腦皮層及內囊，大量傳導纖維由腦皮層經放射冠再經內囊再下傳；當發生急性MCAO后可導致放射冠區出現缺血性梗死，由此引發運動供能區的纖維發生傳導功能障礙[6-7]。目前臨床上針對急性進展性卒中患者做影像資料評估已成為預測神經功能惡化嚴重度有效的手段，以顱CT 或MRI 了解放射冠形態特征及病灶大小，可在疾病早期對病情進行預測[8-9]。本研究結果提示，PMD 組放射冠區梗死比例較非PMD 組明顯增多（P<0.05），再經多因素logistic 分析提示，放射冠區梗死部位是影響PMD 發生的獨立危險因素（P<0.05）。提示梗死部位在放射冠區時該類患者病情過程可能發生PMD，該機制可能是因梗死后嚴重損傷了錐體束的緣故。故臨床上以急性MCAO患者影像學資料判斷放射冠區的梗死灶可對病情進展提前預判，及早采取針對性措施進行干預以減輕癥狀，可為防治PMD 提供幫助。預測急性缺血性卒中患者病情進展除了梗死部位以外，梗死模式也是另一重要預測指標。國內外相關研究指出，發生急性MCAO 后顱內血流動力學隨之出現異常，其中內分水嶺區域呈缺血低灌注狀態，故該區域清除微血栓能力亦明顯降低[10-12]。內分水嶺梗死作為有意義梗死模式，致使腦組織缺血低灌注狀態持續存在且灌注量不斷降低，運動區細胞因缺血缺氧而發生變性、死亡，進一步損傷運動功能區纖維傳導并使運動功能亦加速進展惡化。本研究結果提示，PMD 組內分水嶺梗死比例較非PMD 組明顯增多（P<0.05），同時經多因素logistic 分析提示，內分水嶺梗死也是影響PMD 發生的獨立危險因素（P<0.05）。這也再次提示如影像學資料判定梗死模式為內分水嶺梗死，則急性MCAO 患者病情進展以致發生PMD 危險性較高。

文獻[13-15]結果證實，急性MCAO 患者中內分水嶺梗死是因大腦中動脈皮質支與深穿支的交界區域缺血所致，該區域常出現側支循環通路代償不良。急性缺血性卒中發生后機體代償性建立有效側支循環，可使得顱內血流動力學得到顯著改善，以保護梗死灶缺血半暗帶區的組織細胞并減輕相關功能損害程度。本研究結果顯示，PMD 組的側支循環通路開放不良較非PMD 的組明顯增多（P<0.05），可見側支循環通路開放不良亦對運動功能損傷的加重有明顯影響，經多因素logistic 分析顯示其也是影響PMD 的危險因素（P<0.05）。另有研究結論認為，顱內大血管發生急性閉塞后會出現血流動力學加速變化、腦組織細胞水腫、腦血管壁的通透性升高以及側支循環通路代償不良等，這些因素均能引發卒中后的出血轉化，出血轉化發生率為5%～30%[16-17]。而Alshoabi 等[18]研究也證實，急性缺血性卒中患者如發生出血轉化能夠加重神經功能的缺損程度。本研究結果也顯示，PMD 組患者PH2 型出血轉化率較非PMD 組明顯增多（P<0.05），經多因素logistic分析提示，PH2 型出血轉化也可作為影響PMD 的危險因素（P<0.05）。故針對急性MCAO 患者盡早發現并積極干預PH2 型出血轉化也是防治PMD 一個有效途徑。國內有研究結論提示糖尿病也是導致卒中患者病情進展一個危險因素[19-21]。血糖濃度的增加能增大血黏度、損害血管內皮細胞、促進動脈硬化，引發血循環功能障礙致使患者神經功能缺損程度加重。本研究結果提示，PMD 組入院時隨機血糖較非PMD 組升高（P<0.05），可見急性MCAO患者入院時隨機血糖與PMD 有一定程度的相關性，但經多因素logistic 分析入院時隨機血糖并非影響PMD 的危險因素（P>0.05）。筆者推測可能原因是在發生急性MCAO 后，患者的腦細胞出現一過性缺血引起機體血糖應激性增加，入院時隨機血糖僅反映出患者應激狀態血糖情況而非患者正常狀態下血糖情況，故入院時隨機血糖并非影響PMD 的獨立危險因素。

綜上所述，急性MCAO 患者的放射冠區梗死、內分水嶺梗死、發生PH2 型出血轉化以及側支循環通路開放不良等情況在溶栓時間窗外能明顯影響PMD 的發生。及早發現影響PMD 相關危險因素，在全面評估患者病情基礎上積極實施干預方案，可有效降低急性MCAO 患者運動功能損傷。