經(jīng)皮微創(chuàng)脊柱椎弓根釘棒內(nèi)固定治療對無神經(jīng)損傷胸腰椎骨折患者關(guān)節(jié)功能、Cobb角及疼痛強度的影響*

汪鑫

胸腰椎骨折是臨床較為常見的脊柱損傷病癥，以T11～L2為骨折好發(fā)節(jié)段，屬于應(yīng)力集中區(qū)，通常由于外在暴力因素（車禍、跌倒等）作用所致，骨折處出現(xiàn)劇烈疼痛[1]。無神經(jīng)損傷胸腰椎骨折是常見胸腰椎骨折類型，嚴重影響患者正常生活[2]。常采取外科手術(shù)治療，近年來，其已取得穩(wěn)定發(fā)展，特別是經(jīng)皮微創(chuàng)脊柱椎弓根釘棒內(nèi)固定治療，越來越多應(yīng)用于治療無神經(jīng)損傷胸腰椎骨折，目的在于創(chuàng)傷最小化、患者獲益最大化，能重建脊柱穩(wěn)定性，具備微創(chuàng)性優(yōu)勢，同時還能預(yù)防神經(jīng)根、脊髓受壓[3]。基于此，本研究采用經(jīng)皮微創(chuàng)脊柱椎弓根釘棒內(nèi)固定治療無神經(jīng)損傷胸腰椎骨折，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018 年1 月-2019 年12 月新余袁河醫(yī)院收治的無神經(jīng)損傷胸腰椎骨折患者80 例臨床資料。納入標準：（1）單節(jié)段胸腰段骨折；（2）年齡≥18 歲；（3）壓縮性骨折或爆裂性骨折，胸腰椎損傷分類及損傷程度評分系統(tǒng)（thoracolumbar injury classification system and severity score，TLICS）評分4～5 分；（4）隨訪時間3 個月以上，且臨床資料完整。排除標準：（1）出現(xiàn)脊髓或神經(jīng)根受壓癥狀；（2）患有骨質(zhì)疏松或其他代謝性骨病；（3）其他原因?qū)е碌牟±硇怨钦郏怪惻f性骨折伴后凸畸形；（4）存在凝血機制障礙；（5）合并重要臟器（心、肝、腎等）功能不全；（6）患有精神疾病，或不具備正常表達能力，或存在認知障礙。按照手術(shù)方法將其分為對照組（39 例）與研究組（41 例）。該研究已經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 方法 對照組進行常規(guī)手術(shù)（切開椎弓根內(nèi)固定）治療。氣管插管全身麻醉，墊高患者腰部，調(diào)整至最適宜體位，先行復(fù)位，經(jīng)C 臂X 線機透視，明確、觀察傷椎。以傷椎為中心，取后正中縱切口，暴露傷椎上、下鄰近椎體橫突基底部與上、下關(guān)節(jié)突。依據(jù)傷椎部位確定進針點，腰椎損傷者，進針點即橫突中軸線與上關(guān)節(jié)突外緣交點，胸椎損傷者，進針點即上關(guān)節(jié)基底、橫突、椎板外緣交點，調(diào)整骨錐與矢狀面夾角至15°左右，徐徐鉆入椎弓根，鉆入40 mm，螺紋攻絲后，擰入椎弓根釘（共擰入4 枚），并安裝連接桿，復(fù)位，用C 臂X 線機復(fù)查，沖洗、常規(guī)放置引流管，逐層縫合。研究組進行經(jīng)皮微創(chuàng)脊柱椎弓根釘棒固定治療。（1）俯臥位，腹部懸空，全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾；（2）C 臂X 線機透視定位，觀察傷椎，清楚標記進針點；（3）C臂X 線機透視下，用Jamshidi 針穿刺，行鈍性分離，分離肌肉、筋膜，建立工作通道，置入攻絲，進入釘?shù)溃唬?）取出攻絲、擴張器，C 臂X 線機透視下，將Mantis 釘準確置入椎弓根，撤導(dǎo)絲，經(jīng)皮插入連接桿，逐一放置在椎弓根釘釘尾；（5）用C 臂X 線機復(fù)查，復(fù)位滿意后，鎖緊螺帽；（6）常規(guī)放置引流管，逐層縫合。

1.3 觀察指標與評價標準 （1）比較兩組術(shù)前及術(shù)后3 個月的關(guān)節(jié)功能評分。采用Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）進行評估，ODI 越高，則脊柱功能障礙程度越高[4]。用Harris 評分評價髖關(guān)節(jié)功能，滿分100 分，患者Harris 評分<70 分，則表明髖關(guān)節(jié)功能較差[5]。ODI、Harris 評分于術(shù)前、術(shù)后3 個月各評價1 次。（2）比較兩組術(shù)前及術(shù)后3 個月的傷椎后凸Cobb 角、傷椎前緣高度比值、傷椎后緣高度比值。測量胸腰椎側(cè)位X 線片上傷椎上位椎體上終板線的垂線與傷椎下位椎體下終板線垂線的交角，即傷椎后凸Cobb 角。在X 線側(cè)位片上，測量傷椎及其上下椎體的前緣、后緣高度，傷椎前（后）緣高度/上下椎體前（后）緣高度平均值即為傷椎前（后）緣高度比值。（3）比較兩組術(shù)前及術(shù)后3 個月的疼痛強度。用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評價兩組的疼痛強度，VAS 評分范圍0～10 分，0 分表示無痛、10 分表示劇痛[6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)分析使用統(tǒng)計軟件SPSS 23.0。計量資料符合正態(tài)分布，用（）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較行配對樣本t檢驗；計數(shù)資料用率（%）表示，組間比較行χ2檢驗。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組中男24 例，女15 例；平均年齡（52.86±10.34）歲；平均體重指數(shù)（22.83±2.09）kg/m2；骨折原因：車禍29 例、墜落6 例、跌倒3 例、擊打1 例；傷椎分布：T115 例、T1212 例、L115 例、L27 例。研究組中男27 例，女14 例；平均年齡（54.02±10.57）歲；平均體重指數(shù)（22.59±2.13）kg/m2；骨折原因：車禍28 例、墜落4 例、跌倒4 例、擊打5 例；傷椎分布：T118 例、T1210 例、L114 例、L29 例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），組間具有可比性。

2.2 兩組關(guān)節(jié)功能評分比較 術(shù)前兩組ODI 與Harris 評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后3 個月兩組ODI 均低于術(shù)前（P<0.05），Harris評分均高于術(shù)前（P<0.05），且術(shù)后3 個月研究組ODI 低于對照組（P<0.05），Harris 評分高于對照組（P<0.05）。見表1。

表1 兩組關(guān)節(jié)功能評分比較（）

表1 兩組關(guān)節(jié)功能評分比較（）

*與術(shù)前比較，P<0.05。

2.3 兩組傷椎后凸Cobb 角、傷椎前緣高度比值、傷椎后緣高度比值比較 術(shù)前兩組傷椎后凸Cobb角、傷椎前緣高度比值、傷椎后緣高度比值比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后3 個月兩組傷椎后凸Cobb 角均低于術(shù)前（P<0.05），傷椎前緣高度比值、傷椎后緣高度比值均高于術(shù)前（P<0.05），且術(shù)后3 個月研究組傷椎后凸Cobb 角低于對照組（P<0.05），傷椎前緣高度比值、傷椎后緣高度比值均高于對照組（P<0.05）。見表2。

表2 兩組傷椎后凸Cobb角、傷椎前緣高度比值、傷椎后緣高度比值比較（）

表2 兩組傷椎后凸Cobb角、傷椎前緣高度比值、傷椎后緣高度比值比較（）

*與術(shù)前比較，P<0.05。

2.4 兩組疼痛強度比較 術(shù)前兩組疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后3 個月兩組疼痛評分均低于術(shù)前（P<0.05），且術(shù)后3 個月研究組疼痛評分低于對照組（P<0.05）。見表3。

表3 兩組疼痛強度比較[分，（）]

表3 兩組疼痛強度比較[分，（）]

2.5 典型病例 男，42 歲，因高處墜落致腰背部活動障礙，2 h 入院，診斷結(jié)果：L1椎體壓縮性骨折（系Denis B 型），完善術(shù)前檢查后，符合經(jīng)皮微創(chuàng)脊柱椎弓根釘棒內(nèi)固定治療適應(yīng)證，見圖1～4。圖1：可見骨缺損；圖2：L1椎體骨折呈壓縮型，椎體前緣高度丟失；圖3：術(shù)中傷椎C 臂下透視定位，準確經(jīng)皮置入椎弓根釘；圖4：傷椎復(fù)位形態(tài)良好，椎體前緣高度恢復(fù)。

圖1 術(shù)前傷椎水平位CT

圖2 術(shù)前傷椎正側(cè)位X線片

圖3 術(shù)中傷椎C臂下透視正側(cè)位

圖4 術(shù)后傷椎正側(cè)位X線片

3 討論

胸腰椎骨折現(xiàn)階段治療主要采取外科手術(shù)，主要治療原則包括四點：（1）保護神經(jīng)根、脊髓，以防出現(xiàn)繼發(fā)性損傷；（2）復(fù)位傷椎；（3）重建脊柱穩(wěn)定性；（4）恢復(fù)脊柱正常力線[7-8]。將經(jīng)皮椎弓根技術(shù)與其他技術(shù)（主要指計算機技術(shù)、內(nèi)窺鏡技術(shù)）相結(jié)合，不斷推動著脊柱微創(chuàng)手術(shù)的治療手段向前發(fā)展，日漸成熟，在臨床上逐漸開展起來[9-11]。經(jīng)皮微創(chuàng)脊柱椎弓根釘棒內(nèi)固定治療憑借三維空間調(diào)整，經(jīng)軸向器械復(fù)位、固定，生物力學(xué)性能良好[11-12]。與常規(guī)手術(shù)（切開椎弓根內(nèi)固定治療）相比，該術(shù)式根據(jù)實際情況調(diào)整螺栓套筒，能維持軸向加壓力量、撐開力量相對均衡，有效復(fù)位傷椎，恢復(fù)傷椎至原有高度，糾正Cobb 角丟失[13-14]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后研究組傷椎后凸Cobb 角低于對照組，傷椎前緣高度比值、傷椎后緣高度比值均高于對照組（P<0.05）。說明采用經(jīng)皮微創(chuàng)脊柱椎弓根釘棒內(nèi)固定治療無神經(jīng)損傷胸腰椎骨折，有助于傷椎復(fù)位。

經(jīng)皮微創(chuàng)脊柱椎弓根釘棒內(nèi)固定治療無神經(jīng)損傷胸腰椎骨折具有以下優(yōu)勢：（1）操作便捷、用時較短、安全性高、風(fēng)險系數(shù)低等；（2）手術(shù)實施前提前明確進針點、進針路徑，能減少器械對肌肉、軟組織等產(chǎn)生的不利影響；（3）固定效果佳；（4）螺釘置入準確；（5）能使脊柱即刻恢復(fù)穩(wěn)定性，一定程度上可預(yù)防椎旁肌醫(yī)源性損傷的發(fā)生；（6）獨特的逆向螺紋鎖緊設(shè)計，能顯著性減輕側(cè)壁張力，更易達到撐開復(fù)位效果，且方便上連接棒[15-17]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后研究組ODI 低于對照組，Harris 評分高于對照組（P<0.05）。說明采用經(jīng)皮微創(chuàng)脊柱椎弓根釘棒內(nèi)固定治療無神經(jīng)損傷胸腰椎骨折有助于改善患者脊柱功能、髖關(guān)節(jié)功能，與張永遠等[18]的研究具有相似性。本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后研究組疼痛評分低于對照組（P<0.05）。說明采用經(jīng)皮微創(chuàng)脊柱椎弓根釘棒內(nèi)固定治療無神經(jīng)損傷胸腰椎骨折有助于降低疼痛程度。原因可能在于，行經(jīng)皮微創(chuàng)脊柱椎弓根釘棒內(nèi)固定治療，能充分發(fā)揮微創(chuàng)性優(yōu)勢，盡可能避免破壞脊柱后柱穩(wěn)定性，減少腰椎旁肌肉組織、脊柱神經(jīng)后支與側(cè)支等損傷。

經(jīng)皮微創(chuàng)脊柱椎弓根釘棒內(nèi)固定治療優(yōu)勢較多，但是在具體實施過程中應(yīng)該注意：（1）嚴格把握適應(yīng)證，任何手術(shù)都有嚴格的指征，不應(yīng)盲目應(yīng)用，不應(yīng)過分追求微創(chuàng)，否則可能延誤病情治療；（2）術(shù)者應(yīng)具備扎實的解剖學(xué)功底；（3）體位正確，在手術(shù)實施前，需要先行體位復(fù)位，充分復(fù)位傷椎生理弧度；（4）術(shù)中注意適時應(yīng)用C 臂X 線機，保證定位準確，操作準確；（5）準確置入椎弓根釘，以防發(fā)生受力不均、進針過程中損傷脊髓神經(jīng)等諸多不良事件[19-20]。

綜上所述，采用經(jīng)皮微創(chuàng)脊柱椎弓根釘棒內(nèi)固定治療無神經(jīng)損傷胸腰椎骨折，能顯著性改善患者脊柱功能、髖關(guān)節(jié)功能，復(fù)位傷椎，減輕疼痛。