膝周阿是穴埋線結合非甾體類抗炎藥物對膝痹病的療效觀察*

雷慧姝 周嘉平 封衛征 劉涵 王勤業

膝痹病通常是由于膝部受到風、寒、濕、熱等邪氣侵入，致使膝關節局部出現氣血凝滯，經絡痹阻，從而產生關節僵硬、疼痛、腫脹的一類病癥，多發于中老年人群[1]。相當于現代醫學的膝關節骨關節炎（knee osteoarthritis，KOA）、退行性膝關節炎、原發性增生性膝關節炎等疾病的范疇。膝痹病主要癥狀為膝關節疼痛，目前西醫主要采用的方法為口服非甾體類抗炎藥物。其使用原則是個體化用藥，對每位患者均應摸索其自身的最低有效劑量，不過量使用，不聯用同類藥物。否則療效非但不增加，反而導致消化道等不良反應發生率增高[2]，故而在臨床實際使用中患者的依從性較差，通常致使治療不規范而影響療效。因此亟須探索補充或協同治療方案，傳統的中醫外治法對這類疾病積累了很多的經驗，可以從中挖掘有效的治法提高療效。中醫理論認為膝周阿是穴是一種常用腧穴，在各類疼痛性疾病中應用較為廣泛。其沒有固定的位置，而是以壓痛或其他反應點作為治療的部位。有研究表明，阿是穴形成的原理是局部的炎癥反應和神經在體表投射的復合結果，其組織學基礎是肌細胞形態學的變化使其形成一種自發性的放電結構[3-5]。慢性疼痛中50%～80% 均為難治性的非器質性病變疼痛，其中大部分屬于骨骼肌疼痛，是非關節性骨骼肌疼痛的常見原因之一[6]。文獻[7-9]已證實抑制膝關節周圍的炎癥能緩解骨骼肌疼痛，與中醫阿是穴理論有異曲同工之妙。本研究探討采用穴位埋線于膝周阿是穴治療膝痹病的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月-2021 年11 月于上海市嘉定區南翔醫院中醫針灸科門診和上海市嘉定區安亭鎮黃渡社區衛生服務中心門診就診的86 例膝痹病患者。（1）西醫診斷標準：參照美國風濕病協會1995 年修訂的膝骨性關節炎診斷標準，①近1 個月的大多數時間中有膝部疼痛；②膝部X 線檢查提示關節間隙變窄，關節緣有骨贅形成；③關節液檢查表現為外觀清晰，性狀黏稠，白細胞計數<2 000 個/mL，符合骨性關節炎的特征；④年齡≥40 歲；⑤每日晨僵時間<30 min；⑥可聞及膝關節的骨摩擦音。同時滿足①和②條或①、③、⑤和⑥條或①、④、⑤和⑥條者可診斷為膝骨性關節炎。（2）中醫診斷標準：參照2002 年發布的《中藥新藥臨床研究指導原則》標準，①初起膝關節疼痛隱隱，活動不利，輕微活動稍緩解，遇寒濕天氣時加重，反復纏綿不愈；②起病隱匿，進展緩慢，常多見于老年人群；③膝部呈輕度腫脹，活動時可聞及關節咔嚓聲和摩擦音；④X 線檢查可表現為骨質疏松，關節間隙變窄，軟骨下骨質硬化，邊緣唇樣改變，骨贅形成。（3）中醫證候表現，①風寒濕痹證：肢體關節疼痛酸楚、有固定的疼痛點，刀割樣疼痛或有明顯重墜感，患處可呈現腫脹，關節活動澀滯不利，惡風畏寒，遇熱則舒。舌色淡，苔白膩，脈緊或濡。②瘀血閉阻證：肢體關節呈針刺樣疼痛，有固定的痛處，局部僵硬，或麻木，感覺減退，舌色紫暗，苔白干澀。③肝腎虧虛證：膝關節疼痛隱隱，不甚劇烈，腰膝無力，酸軟或酸痛，活動后明顯加重，舌色紅、少苔，脈沉細且無力。④風濕熱證：發病較急，關節灼熱疼痛，外觀紅腫、觸之更甚，遇冷則疼痛稍微緩解；或可伴有發熱，或皮膚見鮮紅色斑塊、硬結，有灼熱感，或有舌色紅、苔黃，脈滑數。（4）納入標準：①符合以上診斷標準；②年齡40～75 歲；③單側膝關節病變，如雙側膝關節均有病變，則選取癥狀較嚴重的一側患病關節作為研究部位。（5）排除標準：①合并嚴重心、肝、腎等臟器疾病；②糖尿病血糖控制不理想（HbA1c>6.5%）；③3 個月內有全身糖激素用藥史（不包括短期、局部、少量的應用，如激素治療皮膚疾病或氣道霧化治療哮喘等）；④曾發生過暈針；⑤既往服用非甾體類抗炎藥物有不良反應史。應用隨機數字表法將患者分為兩組，每組43 例。本研究方案經醫院倫理委員會批準通過，所有受試者均充分了解研究方案，自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.2 方法 觀察組給予膝周阿是穴埋穴結合口服非甾體類抗炎藥物，對照組給予口服非甾體類抗炎藥物和假手術治療。治療周期均為4 周。觀察組取穴：平臥位取膝關節周圍壓痛點，以髕骨中心為中點，膝關節周圍附近的5 cm 內的壓痛為阿是穴，分別植入線體治療。穴位處常規消毒后埋線植入，不用手法不留針，起針后貼膠貼防止感染，囑患者24 h內施術部位不可遇水防止感染，24 h 后自行取下，1 次/周，共4 次。操作方法：遵守無菌操作的原則，對施術處皮膚進行常規消毒。選用一次性7 號醫用埋線針和一次性無菌埋線包。將可吸收性外科縫線（成分：聚對二氧環己酮，PPDO，杭州愛普醫療器械股份有限公司，浙食藥監械生產證20110110 號，國械注準20183653011）。用鑷子鉗取一段縫線的線體從針管的前端置入埋線針的針芯內。左手拇指和食指繃緊進針處皮膚，右手持針，將針管以腕力迅速刺入皮下，進針至適宜深度，產生得氣感后推針芯的同時退針管，將線體植入穴位。口服藥物：美洛昔康（生產廠家：上海勃林格殷格翰藥業有限公司，批準文號：國藥準字H20020217，規格：7.5 mg*7 片），口服，7.5 mg/次，1 次/d，連服4 周為一個療程。對照組口服藥物：美洛昔康7.5 mg/d口服，連服4 周為一個療程。假手術治療：取穴和操作步驟同觀察組，但針管內無埋線。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）比較兩組療效。1 個療程結束后對總體療效進行評價，標準參照《中醫病證診斷療效標準》評估臨床療效。西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數（Western Ontario and McMaster osteoarthritis index，WOMAC）評分共包含關節疼痛（0～20 分），關節僵硬（0～8 分），行動障礙（0～68 分）3 個維度，分值越高，則代表功能越差。療效指數=（治療前WOMAC 積分-治療后WOMAC 積分）/治療前WOMAC 積分×100%。治愈：75%≤療效指數≤100%；顯效：50%≤療效指數<75%；有效：25%≤療效指數<50%；無效：療效指數<25%[8]。總有效=治愈+顯效+有效。（2）比較兩組治療前后膝關節特種外科醫院（Hospital for Special Surgery，HSS）評分和視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分。HSS 從患者疼痛、膝功能、活動度、膝關節屈曲畸形、肌力、膝關節不穩定性等方面進行評定，滿分100 分，分數越高，膝關節功能越好。VAS 評分滿分10 分，在紙上面劃一條10 cm 的橫線，橫線的一端為0 分，表示無痛，另一端為10 分，表示劇痛，中間部分表示不同程度的疼痛。測試時讓患者根據自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度。分數越高，患者疼痛越嚴重。（3）比較兩組治療前后的WOMAC 評分。（4）比較兩組不良反應發生情況，包括皮疹、胃腸道反應、局部紅腫。

1.4 統計學處理 采用SPSS 22.0 軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（）表示，數據符合正態分布和方差齊性的組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗。計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。均為雙側檢驗，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男24 例，女19 例；年齡40～69 歲，平均（59.52±9.45）歲；病程0.5～10 年，平均（5.86±1.45）年；風寒濕痹證13 例，瘀血痹阻證12 例，肝腎虧虛證15 例，風濕熱證3 例；單側病變30 例，雙側病變13 例。觀察組男22 例，女21 例；年齡40～69 歲，平均（60.05±9.12）歲；病程0.5～10 年，平均（5.83±1.49）年；風寒濕痹證11 例，瘀血痹阻證13 例，肝腎虧虛證16 例，風濕熱證3 例；單側病變29 例，雙側病變14 例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床療效比較 經治療后，觀察組總有效率為95.3%，高于對照組的81.4%，差異有統計學意義（χ2=4.074，P<0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.3 兩組膝關節HSS 評分和VAS 評分比較 治療前，兩組HSS 評分和VAS 評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；治療后，兩組HSS 評分均高于治療前，而VAS 評分均低于治療前，觀察組的HSS 評分高于對照組，VAS 評分低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組膝關節HSS評分和VAS評分比較[分，（）]

表2 兩組膝關節HSS評分和VAS評分比較[分，（）]

*與治療前比較，P<0.05；#與對照組比較，P<0.05。

2.4 兩組WOMAC 評分比較 治療前，兩組各維度WOMAC 評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；治療后，兩組各維度WOMAC 評分均低于治療前，且觀察組均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組WOMAC評分比較[分，（）]

表3 兩組WOMAC評分比較[分，（）]

*與治療前比較，P<0.05；#與對照組比較，P<0.05。

2.5 兩組不良反應發生情況比較 在治療過程中，合計觀察到皮疹、胃腸道反應、局部紅腫不良反應，觀察組共發生2 例，發生率為4.7%，對照組共發生3 例，發生率為7.0%，兩組不良反應發生率比較，差異無統計學意義（χ2=0.212，P>0.05），見表4。

表4 兩組不良反應發生情況比較[例（%）]

3 討論

膝痹病屬中醫痹病范疇，首見于《內經·痹論》，“風寒濕三氣雜至，合而為痹也”“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹”。中醫理論認為本病主要是風、寒、濕、瘀等病邪阻滯經絡，經絡不通，不通則痛。中醫外治法因其良好的療效，安全性及便捷性容易被患者接受，有廣闊的發展空間。有醫家運用針刺、熏蒸、推拿等外治法治療膝痹病均取得很好的療效[10-12]。多項研究表明針刺可以緩解本病的疼痛[13-15]，然而其在長期緩解疼痛方面尚存爭議[16-17]。穴位埋線是以中醫經絡、氣血、臟腑等理論為基礎，將傳統針灸治法與現代生物醫學材料相結合，融合了穴位封閉、針刺刺激、機體組織損傷修復等多種效應的復合性治療方法，是針灸學理論與現代生物醫學相結合的產物。相較于傳統針刺，其對穴位的刺激效應較為緩慢、柔和，但更為持久，是一種良性的具有治療作用的“長效針感效應”，可以持續地產生經絡疏通作用，起到“深納而久留之，以治頑疾”的效果[18]。

阿是穴和傳統的人體穴位是在兩個不同時期發展起來的不同的認識和理論，即古代醫學理論和現代醫學理論。二者無論在定位、作用機制方面都有異曲同工之處。《備急千金要方·卷二十九·灸例》：“有阿是之法，言人有病痛，即令捏其上，若里當其處，不問孔穴，即得便快或痛處，即云阿是，灸刺皆驗，故曰阿是穴也。”可見，阿是穴的定位可以是傳統腧穴也可以是按壓有痛感或者按后輕快的部位。

現代研究表明阿是穴類似于筋膜觸發點，主要以“痛”來定位，需滿足3 個條件，即有明確壓痛和條索、結節，引起牽涉痛；針刺和觸壓會引起局部和遠端肌肉跳動。文獻[19]報道，滅活肌筋膜觸發點起到的明顯的鎮痛效果。阿是穴在控制炎癥反應、抑制外周疼痛介質釋放、促進損傷肌修復等方面效果明顯[20-23]。因此，在膝關節周圍尋找精準的阿是穴并滅活是治療膝痹病的關鍵。目前多數學者提倡通過牽涉痛在膝關節周圍尋找阿是穴，認為牽涉痛是經絡的一種延續形式，牽涉痛的最劇烈處即是原發觸發點，而牽涉痛放射部位則可能是衛星觸發點的所在[24-26]。

關于藥物治療，骨關節炎指南中強烈推薦非甾體類抗炎藥物，美洛昔康是一種通過選擇性抑制環氧合酶-2（COX-2）而發揮作用的非甾體類抗炎藥物，有較強的抗炎活性和解熱鎮痛作用，目前廣泛應用于膝關節骨關節炎的治療。治療膝關節骨關節炎具有見效快的優勢，但長期服用卻容易出現胃腸道不適、貧血、皮膚瘙癢等不良反應，應用非甾體類抗炎藥物治療膝關節炎的療程均要達到2～3 個月甚至更久，應用受限。而本研究顯示穴位埋線療法的介入可以使患者在口服1 個月即可以達到較為明顯的療效，減少藥物服用的周期，從而可降低藥物不良反應發生率。

中醫針刺治法在膝痹病中有較廣泛的應用，諸多研究顯示其有較好的臨床療效，如劉建梁等[27]研究銀針治療本病，發現經治后可提高Lysholm 評分，降低WOMAC 和VAS 評分，且關節滑液中白細胞介素-18（IL-18）、白細胞介素-6（IL-6）、白細胞介素-8（IL-8）、前列腺素E2（PGE2）的水平均低于治療前。張妙奇等[28]應用溫通針法治療老年膝痹病患者，治療后，Lysholm 膝關節評分、步速、步長、膝關節內收力矩峰值、骨鈣素和骨特異性堿性磷酸酶水平較治療前均升高，WOMAC 和抗酒石酸鹽酸性磷酸酶異構體水平較治療前均降低。本研究顯示穴位埋線法對于緩解KOA 的疼痛癥狀和功能方面與上述研究有相同的效果，可以作為治療該病的一種選擇。且理論上埋線療法對穴位有著更持久的刺激，應在療效的維持方面有其優勢，這是今后研究需要關注的一個方向。此外，由于目前埋線治療KOA 的臨床實踐和研究相對較少，因此筆者只做了一些初步的療效評估，沒有客觀的實驗室指標來進行評價，也是本研究的局限性所在。

綜上所述，本研究采用穴位埋線于阿是穴治療膝痹病，在膝周尋找準確的阿是穴，通過穴位埋線持久、緩和的長針感效應，延長作用于阿是穴刺激時間，達到消除炎癥，解除疼痛，恢復肌肉平衡，緩解痙攣的作用，起到恢復膝關節周圍力學平衡、延緩KOA 病理進程的效果，試驗結果表明，穴位埋線于阿是穴能夠顯著緩解疼痛，改善關節功能，因此適合在臨床推廣。