選擇性痔上黏膜切除術治療女性直腸前突的療效分析

王威 路明

直腸前突又稱為直腸陰道疝（rectocele，RC），是引起梗阻性排便障礙綜合征最常見的原因之一［1］，多見于老年及多產婦女，其發病率在30%～71%。該病是由復雜的解剖和生理障礙引起的，主要原因是由于直腸陰道隔局部組織薄弱或結構缺損導致抗張能力下降［2］。通常患者具有多次陰道分娩史、產道損傷、肥胖和高齡等RC發生的高危因素［2］，或慢性便秘、長期腹壓增高、女性雌激素減退等危險因素［3］。目前對于中重度RC的手術方式主要包括經肛門、經陰道、經會陰、經腹腔四種［4］，但總體存在術后并發癥及復發率較高、手術費用較高等缺點。選擇性痔上黏膜切除術（tissueselecting therapystapler，TST）是一種在吻合器痔上黏膜環切術的基礎上形成的術式［5］，近年來已得到廣泛推廣應用。本研究將探討TST術對于女性RC患者治療療效，以期為臨床的治療與推廣提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性收集2018年1月至2020年1月在新疆醫科大學第一附屬醫院肛腸外科收治的中重度RC患者60例，均為女性，年齡21～78（47.63±14.65）歲；病程在1～21（5.45±5.33）年。（1）納入標準：①患者病程在1年以上，經保守治療3個月后癥狀無明顯緩解。②符合羅馬Ⅳ功能性便秘診斷標準［6］。③肛門指檢或肛門鏡檢查發現松弛的直腸陰道隔凸向陰道。④RC排糞造影分度在中重度以上［7］。（2）排除標準：①患有神經精神類疾病或有嚴重疾病不能耐受手術治療的患者。②因結直腸占位性病變、結直腸慢性傳輸性便秘等引起便秘者。③未嚴格按照標準行手術或臨床資料不完整的患者。

1.2 手術方法 按照臨床操作標準實施術前準備、術中常規操作及術后處理步驟。

1.3 療效評價標準 參照《中醫內科病證診斷療效標準》［8］進行評定：①治愈：患者排便通暢，術前排便困難、肛門墜脹感及排便不盡感等癥狀消失。肛門鏡檢查吻合口愈合良好。②有效：患者排便通暢，術前排便困難、肛門墜脹感及排便不盡感等癥狀有改善和（或）肛門鏡檢查吻合口愈合欠佳。③無效：患者排便及癥狀未得到改善和（或）肛門鏡檢查吻合口愈合差。

1.4 統計學方法 采用SPSS 26.0統計軟件。計量資料符合正態分布以（±s）表示，方差齊采用配對樣本t檢驗，不符合正態分布采用秩和檢驗；計數資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 住院資料 60例RC患者手術時間為25～65（45.42±12.01）min；術中出血量為5～10（7.3± 1.79）mL；術后排便時間1～4（2.10±0.77）d，；住院天數5～11（6.95±1.38）d。

2.2 手術前后的Wexner便秘評分比較 患者手術前后Wexner便秘評分比較具有統計學意義（P＜0.05），術后1、3、6個月之間比較無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 手術前后Wexner評分比較（±s）

表1 手術前后Wexner評分比較（±s）

注：與術前比較，*P＜0.05

Wexner評分 術前 術后1個月 術后3個月 術后6個月排便頻率 1.40±0.58 0.63±0.60* 0.65±0.63* 0.67±0.57*困難程度 3.08±0.74 1.23±0.59* 1.20±0.60* 1.22±0.52*排便不盡感 2.93±0.96 1.60±0.76* 1.62±0.78* 1.63±0.75*腹痛 1.15±0.78 0.72±0.55* 0.73±0.48* 0.75±0.50*排便時間 2.25±0.79 1.23±0.53* 1.25±0.50* 1.22±0.49*輔助排便 0.95±0.67 0.35±0.48* 0.37±0.55* 0.35±0.51*排便失敗 1.25±0.62 0.42±0.59* 0.43±0.53* 0.45±0.50*

2.3 手術前后的直腸肛管測壓檢查比較 患者術前及術后6個月肛管最大收縮壓比較具有統計學意義（P＜0.05），6個月最大容量感覺閾值比較具有統計學意義（P＜0.05），肛管靜息壓、初始感覺閾值、初次排便感覺閾值、排便窘迫閾值比較無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 手術前后肛管直腸測壓比較［M（P25，P75）］

2.4 患者術后滿意度 術后＞6個月通過電話或門診隨訪，治愈44人，有效16人，總有效率為100%。

2.5 并發癥 2例（3.3%）拔除尿管后出現尿潴留，給予導尿處理，再次拔除尿管后未再出現尿潴留。3例（5%）出現肛門不適，但術后7～14 d均緩解。3例（5%）肛門疼痛明顯，給予口服右旋酮洛芬氨丁三醇片止痛。無術后大出血、肛門狹窄、直腸陰道漏病例，無死亡病例。

3 討論

隨著現代社會生活節奏加快及老齡化的加重，RC的發生也在逐漸增加。RC患者在排便時會將直腸內壓轉向陰道而非肛門，導致糞塊積聚于前突的囊腔中不易排出［3］，當患者刻意增加腹壓促進糞便排出時，增加的腹部壓力又反過來導致RC的加重，形成惡性循環［9］。目前對于無明顯癥狀或輕度RC的患者優先采用保守治療，主要包括鼓勵進行體育運動，養成良好排便習慣、增加膳食纖維及水分攝入、服用滲透性藥物、進行生物反饋治療方式等［10］。對于保守治療無效或中重度RC患者則考慮手術治療，以加強局部解剖的支撐作用并消除薄弱區。TST術的特點是采用特殊設計的肛門鏡，一方面能夠選擇性切除多余組織，保留正常直腸黏膜組織，保護女性直腸陰道隔周圍的組織結構，維持正常的直腸順應性及功能［11］。另一方面能夠減少植入的鈦釘數量，降低術后肛門異物感、術后肛門狹窄、直腸陰道漏等并發癥發生［12］。

本研究結果顯示，與傳統手術相比，TST術改善患者的直腸肛管功能，緩解RC引起的排便梗阻的癥狀，對于正常組織結構無明顯影響，治療總有效率為100%，術后并發癥發生率較低（13.3%），與贠宏偉等［13］研究結果相一致，表明TST手術在治療女性中重度RC引起梗阻性排便障礙綜合征方面效果明顯，在手術操作、手術時長、患者住院時長、術后并發癥等方面要優于傳統手術，值得在臨床中進一步推廣使用。