咽鼓管球囊擴張術后不同診斷工具的臨床評價

酈海能 樓志平

咽鼓管（eustachian tube，ET）是連接中耳腔和鼻咽部的管道，負責壓力平衡和聲音傳遞［1］。咽鼓管阻塞是一種由于管腔狹窄導致的常見疾病，臨床可見耳阻塞、波動性聽力損失和耳內氣泡音等多種癥狀。引起咽鼓管功能障礙（eustachian tube dysfuction，ETD）的原因有病毒感染、過敏、發育不良、咽喉反流、軟骨擴張功能障礙等［2］。球囊擴張技術被廣泛應用于咽鼓管阻塞和ETD的治療，聯合內窺鏡放置一個球囊導管，通過充氣裝置幫助擴張狹窄的咽鼓管，包括軟骨部分還是軟骨和骨質部分［3］。目前，尚無客觀評價咽鼓管球囊擴張術（balloon dilation eustachian tuboplasty，BET）術后咽鼓管功能的標準，該研究試圖采用新方法找到一種主客觀相結合的評價工具。咽鼓管評分（eustachian tube score，ETS）是診斷成人慢性阻塞性ETD的一種有效、可靠的工具，在2010年開始用于評估BET術后咽鼓管的功能［1］。該研究對使用球囊擴張術對BET的安全性和有效性進行測試，并對患者進行咽鼓管功能障礙問卷調查，以驗證ETS是否為評估BET療效的合適指標。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月至2018年1月在諸暨市人民醫院就診并行BET的慢性分泌性中耳炎（chronic secretory otitis media，CSOM）患者34例。（1）納入標準：符合2016年AAO-HSN《分泌性中耳炎臨床指南》中CSOM的診斷；均進行鼓膜、中耳、鼻腔和鼻咽部常規檢查；患者聲導抗均提示中耳腔負壓或嚴重的咽鼓管功能障礙；招募前至少3個月接受了咽鼓管吹張、局部減充血劑、抗組胺藥和鼻腔類固醇治療，對保守治療無反應。（2）排除標準：3個月內接受過頭頸部手術；有頭部和頸部放射治療史；鼻竇惡性腫瘤；急性感染證據；鼻息肉病；有腭裂、顱面綜合征等先天性畸形；有其他全身性疾病。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。

1.2 治療方法 所有患者均在全麻下進行BET，首先使用1%腎上腺素收縮鼻腔，球囊導管（Spiggle&Theis，德國）在0°鼻竇內窺鏡控制使用插入裝置插入咽鼓管2 cm，然后固定，在氣囊被正確定位后，使用0.9%NaCl溶液在10 mbar的壓力下膨脹2 min。術后口服抗生素3 d。

1.3 評 價 指 標 在BET術 后2周、1個 月 和3個月隨訪評價球囊擴張術的療效，采用咽鼓管測壓（tubomanometry，TMM）與R值測量、咽鼓管評分（eustachian tube score，ETS）和七項咽鼓管功能障礙癥狀評分量表（the seven-item eustachian tube dysfunction questionnaire，ETDQ-7）。

1.3.1 TMM與R值測量 使用咽鼓管測壓儀測量R值，測試過程中要求受試者不要吞咽。具體方法如下：一個探頭連接到鼻前庭，給予鼻咽部不同的壓力（30、40、50 mbar），檢測鼻咽部和外耳道內壓力的變化；若咽鼓管通氣功能良好，則做吞咽動作時咽鼓管主動開放，鼻咽部的壓力可經開放的咽鼓管傳遞至中耳，鼓膜就會發生直接或間接的移位，外耳道內的壓力感受器探頭可以探測到由于鼓膜移動產生的壓力變化的曲線［4］。咽鼓管測壓儀和電腦記錄了隨著時間推移鼻咽和外耳道的壓力圖，根據壓力變化計算MEP，MEP的變化被認為是ET成功開放的驗證，MEP閾值變化5或10 daPa被設定為有效的ET擴張。在30、40、50 mbar時進行咽鼓管壓力測量試驗。當ET打開導致MEP改變時，在進行下一次測試之前，囑患者吞咽多次確保MEP均衡，并使鼓膜返回初始空擋位置。TMM必須首先顯示是否存在可記錄的咽鼓管開放，若記錄到咽鼓管開放，則測量與施加壓力相關的打開時間，TMM計算開放的潛伏期和開放時間指數R。R值≤1，表示在增壓開始時咽鼓管打開，被認為是最佳；R值＞1，表示在增壓后發生的咽鼓管延遲打開，被解釋為次優；無R值，表明咽鼓管根本無法主動打開。TMM的所有結果評分量化，R值≤1為2分，R值＞1為1分，無R值為0分，R值在30、40、50 mbar時分別打分。

1.3.2 咽鼓管評分（eustachian tube score，ETS） 包括三個咽鼓管壓力測量值和兩個關于Valsalva和Tonbee臨床癥狀可行性的主觀估計值。在做Toynbee吞咽以及Valsalva動作時“從沒有”咔嗒聲評分為0分，“有時”有咔嗒聲評分為1分，“總有”有咔嗒聲評分為2分［2］。R值≤1為2分，R值＞1為1分，無R值為0分，R值在30、40和50 mbar時分別打分。

1.3.3 七項咽鼓管功能障礙癥狀評分量表（the sevenitem Eustachian Tube Dysfunction Questionnaire，ETDQ-7） 采用MCCOUL等［5］于2012年編制的ETDQ-7問卷，涉及患者過去1個月是否有耳內壓力感、耳內疼痛、耳堵塞感或耳“進水”感、感冒或鼻炎時是否有耳部癥狀、耳內是否有“噼啪”聲、耳鳴、耳悶聽力下降感等方面，評分1～2分代表“沒有”，3～5分代表“中等程度”，6～7分代表“嚴重”。

1.4 統計學方法 采用SPSS 18.0統計軟件。計量資料符合正態分布以（±s）表示，計數資料以［n（%）］表示，分析積液、鼓室壓和Valsalva操作結果采用McNemar試驗與配對檢驗，采用雙尾配對t檢驗分析咽鼓管炎癥評分，采用Scheffé統計量檢驗比較治療前和隨訪期間的ETS。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 34例有慢性阻塞性ET功能障礙的CSOM患 者，其中 男20例，女14例；年齡21～60（37.6±13.2）歲；行單側BET患者32例，行雙側BET患者2例；均成功通過內窺鏡放置導管；術中無骨折、球囊破裂等明顯并發癥，術后第1天僅1例出現后鼻孔出血。

2.2 不同時間點的ETDQ-7評分 術前患者ETDQ-7評分為（35.89±5.40）分，術后第2周ETDQ-7評分為（34.47±5.25）分，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后1個月時，所有病例的ETDQ-7評分均有改善。術后1個月、3個月時，ETDQ-7評分分別降至（26.03±5.58）分、（14.85±6.32）分。所有患者術前均出現耳內閉塞感、耳鳴，術后耳悶和聽力下降的感覺明顯改善。主觀的術后改善定義為至少3種癥狀嚴重程度改變，如耳脹悶、耳內氣過水聲和耳鳴等癥狀的嚴重程度由嚴重到中度。27例患者（87.1%）在1個月時得到改善，30例（96.8%）在3個月時檢測到改善，見圖1A。1例患者術后3個月無改善，隨訪3個月后行鼓室切開置管術。

2.3 不同時間點的ETS 術前ETS為（3.65±1.60）分，術后2周的ETS為（4.38±1.60）分，差異有統計學意義（P＜0.05）。術后1個月、3個月的ETS分別為（7.00±1.39）分、（7.41±1.89）分。與術前比較，術后1個月的ETS有明顯改善（P＜0.05）。術后2周有19例（1例總有、18例偶有）出現吞咽誘發的提示ET開放的咔嗒聲，術后1個月、3個月分別為27例（6例總有，21例偶有）、31例（16例總有，15例偶有）。3例吞咽時未發出咔嗒聲。術前以及術后2周、1個月、3個月的ETS通過 Scheffé統計量檢驗均顯示差異有統計學意義（P＜0.05），見圖1B。

圖1 不同時間點的ETDQ7評分和ETS比較

2.4 BET前后聲導抗測試結果 術前，B型鼓室圖28耳（82.4%），C型6耳（17.6%）；術后2周，B型25耳（73.50%），C型9耳（26.5%），差異無統計學意義（P＞0.05）。術后1個月隨訪，A型3耳（8.8%），B型18耳（52.9%），C型13耳（38.3%），差異有統計學意義（P＜0.05）。術后3個月隨訪，A、B、C型鼓室圖分別為9耳（26.5%）、5耳（14.7%）和20耳（58.8%），與術前比較差異有統計學意義（P＜0.01）。鼓室圖顯示，術后2周改善率為8.8%（3/34），術后1個月、3個月的改善率分別為29.4%（10/34）、67.6%（23/34）。比較不同治療方式的改善情況，發現ETS是最敏感的工具，術后2周隨訪中顯示改善。然而，ETS的變化并未使癥狀緩解。術后1個月隨訪中才檢測到ETDQ-7的降低有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 BET前后聲導抗測試結果［n（%）］

3 討論

ETDQ-7是臨床評估咽鼓管功能的一種可靠且有效的工具［6］，但其只關注患者的主觀感覺，不包括任何客觀數據，而且每種癥狀只有7個級別，故很難在手術后判斷出細微的變化。TMM是診斷ET功能障礙的一種客觀、準確、可重復的檢測方法，由經驗豐富的技術人員完成雙耳的全面檢查約5 min，R值具有高靈敏度和高特異度，BET后的效果評估是必要的，而且TMM還可在完整、穿孔的鼓膜中工作［7］。SCHR?DER等［8］認為，TMM不僅可以測量咽鼓管的功能，而且還可測量咽鼓管和乳突黏膜的換氣功能，因此是為評價BET療效的可靠工具。然而，盡管TMM技術簡單易行、評估迅速，但R值并不是一個可靠的ET開放的測量方法。設置計算R值的點非常關鍵，否則測量值可能為假陰性。例如，當有中耳積液或明顯負壓時，不會檢測到TM運動［9］，導致R值無法檢測，說明ET功能較差，有研究證明R值對檢測咽鼓管開放敏感，但不具特異度，采用＞5 daPa（0.43）或＞10 daPa（0.41）標準的假陽性率很高［10］。ETS包含三個咽鼓管壓力測量值和兩個吞咽時咔嗒聲的主觀估計值和Valsalva動作陽性，與僅用于診斷ETD的TMM測量相較，ETS的敏感度和特異度分別高達91%、86%，開放閾值測量的敏感度和特異度分別為49%、93%，潛伏期測量的敏感度和特異度分別為87%、67%［11］。

本研究表明，R值在BET術后評價中具有高敏感度，早在BET術后2周即可檢測到ET開放的快速改善；ETDQ-7顯示患者癥狀在BET術后1個月才出現緩解，與鼓室測量結果一致；只有1例接受二次手術的患者其ETS無改善，但R值有所改善，說明ETS可能對BET術后的遠期療效評估有一定意義，還發現不同研究者的結果與不同調查時間之間存在顯著相關性，因此不應將其作為術后效果評價的唯一工具。為了得到準確、穩定、可靠的ETS結果，后續研究還需要進行更多的相關病例分析及療效評估工作。