等離子髓核成形術聯合臭氧消融術在腰椎間盤突出癥患者的應用

朱國能 杜鑫丹 徐露露 張鐵山 姜鐵軍 趙文勝

下腰痛是世界范圍內最常見的臨床、社會、經濟和公共衛生問題之一，其每年發病率為25%～65%，大約80%成年人都會出現輕至中度的腰痛［1］。此外，1.6%～43%患者有腰痛伴坐骨神經痛癥狀［2］。腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是引起下腰痛的常見原因之一，因人口老齡化等眾多危險因素［3］，其發病率有逐年增高趨勢，嚴重影響患者的生活質量。目前LDH微創治療方法眾多，其中等離子髓核成形術及臭氧消融術已經在臨床治療中廣泛應用并取得了良好的療效。但關于兩者聯合治療LDH的報道仍較少，因此本研究擬探討兩者聯合使用在LDH患者中的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年6月至2019年6月期間就診于杭州市紅十字會醫院疼痛科的LDH患者65例。所有患者均由門診腰椎CT及MRI等影像學確診，門診保守治療3月癥狀仍反復發作，且診斷性神經阻滯有效，擬行手術治療。（1）納入標準：年齡18～75歲；根據美國密歇根州立大學（michgan state university，MSU）學者提出的基于軸位像MRI對椎間盤突出的分型，選擇LDH中MRI示1-C、2-A、2-B、2-AB區域內的患者；選擇性神經（受累神經）阻滯治療有效；具有正常的語言溝通能力；同意微創手術治療，術前簽署知情同意書。（2）排除標準：纖維環、后縱韌帶破裂，髓核游離，后縱韌帶鈣化、椎管狹窄；椎體腫瘤、結核，椎體骨折；椎間隙減少50%患者；嚴重心、腦、腎疾病者，穿刺部位感染、凝血功能異?；颊?。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。

1.2 手術方法 （1）手術設備：等離子射頻治療儀（方潤醫療器械，型號ForeMed 360）；臭氧治療儀（標準型MEDOZON）；X線電子計算機斷層掃描裝置（Brilliance CT，科學研究型128排）。（2）手術治療：患者入CT室（經充分紫外光消毒），開放靜脈，監護吸氧，取俯臥位，腹下墊枕。CT定位目標椎間盤水平，經CT平掃后根據斷層圖像設計合適進針路線，避開椎板和橫突的斷層，確定進針的角度、深度，穿刺路徑與椎間隙平行。CT光標線在體表投影與皮膚表面定位器的交點為進針點，從患側進針。消毒、鋪巾，1%利多卡因局部麻醉，按預定的角度進針，先將套管針稍向背側穿刺，觸及小關節后，稍退針并將套管針向前側調整，使穿刺針沿著小關節外側緣進入椎間隙，并結合CT斷層掃描，將套管針穿入目標椎間盤后三分之一。若目標椎間盤為L5/S1，且髂嵴高者，則可采用旁正中椎板間入路（緊貼小關節內側進針），或根據CT三維成像選取合適的穿刺路徑。若目標椎間盤有2個節段，則可同時在CT定位下行套管針穿刺，以減少患者射線暴露時間。①B組（等離子組）：采用低溫等離子髓核成形術，穿刺到位后，將套管針稍退0.5 cm，予拔出套管針針芯，插入等離子刀頭，連接等離子射頻治療儀，將功率調至1～2檔，并于0.9%氯化鈉溶液測試射頻刀頭能正常工作。置入等離子刀頭，再次于CT斷層掃描確認射頻刀頭位置，若位置良好，則踩下熱凝腳踏1～2 s，若無神經刺激癥狀，則將射頻治療儀功率調至3檔，來回抽動射頻刀頭行髓核成形術，10 s×（3～5）周期后再次行CT斷層掃描，觀察髓核氣化及突出物回縮情況，若效果欠佳則繼續行髓核成形治療，并可稍退套管針與射頻刀頭，再重復上述操作，直至髓核氣化及突出物回縮良好。若效果滿意則將套管針退至椎間孔處，注射消炎鎮痛液（彌可保1,000 μg+0.5%利多卡因+得寶松7 mg/10 mL）10 mL預防術后黏連，拔出穿刺針，無菌輔料覆蓋穿刺點，結束手術。②A組（等離子聯合臭氧組）：在等離子髓核成形術基礎上再予45μg/mL臭氧20 mL行目標椎間盤內緩慢注射，后將套管針退至椎間盤外神經根出口處，注射45 μg/mL濃度臭氧10 mL分離神經根周圍組織，在CT斷層掃描中以椎間盤內臭氧擴散良好、神經根邊界清楚為最佳，最后再予消炎鎮痛液注射預防術后黏連，結束手術。以上操作均由同一位臨床經驗豐富的醫師完成。

術后處理：術后常規予止血、脫水、營養神經、補液等對癥支持治療，并告知術后3 d以平臥休息為主，床上適度活動雙下肢，避免術后下肢深靜脈血栓形成；3 d后可佩帶腰托下床活動，同時避免腰部負重或過度活動，常規指導床邊腰背肌康復鍛煉。

1.3 觀察指標 分別記錄兩組患者性別、年齡及住院時間。疼痛評分量表（NRS），總分10分，0～3分為輕度疼痛，4～7分為中度疼痛，8～10分為重度疼痛，10分代表其所能承受疼痛最大值。治療后評分較治療前改善50%及以上表示有效，分別記錄術前1 d、術后3 d、術后1個月、術后3個月兩組患者NRS評分。日本骨科協會（japanese orthopaedic association，JOA）下腰痛評價量表：由主觀癥狀（疼痛、麻木、步行能力）、體征（直腿抬高試驗、感覺障礙、運動障礙）、日常生活活動（activities of daily living，ADL）受限、膀胱功能四個部分組成，總分29分，分值越低，腰椎功能障礙越嚴重。其改善率=［（干預后評分-干預前評分）/（總分29-干預前評分）］×100%，其中改善率≥75%療效為優，改善率在50%～75%之間療效為良，改善率在25%～50%之間療效為中，改善率≤25%療效為差，分別記錄術前1 d、術后3 d、術后1個月、術后3個月兩組患者JOA評分。

1.4 統計學方法 采用 SPSS22.0 統計軟件。計量資料符合正態分布以（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗進行比較，對于組內治療前后差異，采用配對樣本t檢驗進行比較；計數資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術前一般資料比較 兩組患者在性別、年齡、發病節段數、椎間盤突出位置，以及術前NRS、JOA評分方面，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術前一般資料比較

2.2 兩組患者不同時間段NRS、JOA評分比較 兩組患者術前1 d NRS及JOA評分，差異均無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者在術后第3天的NRS評分，差異無統計學意義（P＞0.05）。在術后1個月及術后3個月，A組NRS評分均較B組低，差異均有統計學意義（P＜0.05），在術后第3天、術后1個月、3個月，A組JOA評分較B組均明顯改善，差異均有統計學意義（P＜0.05）。兩組術后任意時間段NRS及JOA評分均較術前1 d明顯下降，差異有統計學意義（P＞0.05）。見表2-3。

表2 兩組患者術前1 d、術后3 d、術后1個月、3個月NRS評分比較

2.3 兩組患者術后不同時間段JOA評分改善率比較 兩組患者總體優良率，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者術后JOA評分改善率比較

2.4 兩組患者總住院時長比較 A、B兩組患者總住院時長分別為（6.52±1.18）、（6.81±1.42）d，兩組住院時長方面差異無統計學意義（P＞0.05）。

表3 兩組患者術前1 d、術后3 d、術后1個月、3個月JOA評分比較

3 討論

LDH的主要臨床表現為腰背部疼痛，伴下肢疼痛伴或不伴麻木，慢性患者還可出現患肢肌力下降，步態改變等癥狀。因此解決方法首先需要去除神經根的壓力，并消除神經根周圍的炎癥，這為等離子射頻、臭氧消融術治療LDH提供了理論依據。

等離子髓核成形術原理為等離子射頻刀頭尖端可產生等離子體，破壞髓核中的蛋白分子鏈并以40～70℃左右的溫度使之分解氣化［4］，同時還能對髓核組織進行熱處理，在射頻刀頭周圍產生熱凝固區，從而使椎間盤凝固收縮，減輕盤內壓力。YOON等［5］發現，在保證消融質量及避免周圍組織熱損傷的情況下，最佳參數為輸出電壓280V，刀頭尖端移動速度為2.5 mm/s。本研究納入患者均為包容型LDH，對照組接受等離子髓核成形術后NRS評分、JOA評分、JOA評分改善率均較術前顯著改善，且術中無發生神經功能受損，證實了等離子髓核成形術的有效性及安全性。本研究中，B組（等離子組）患者術后JOA評分改善優良率中由術后3 d（87.50%）至術后3個月（84.38%），有下降趨勢，可能提示其遠期效益欠佳，與ZHU等研究相一致，但仍需進一步跟蹤隨訪，以明確遠期療效。

臭氧消融術原理為直接向腰椎間盤髓核內注射臭氧，臭氧與髓核內蛋白多糖和糖胺聚糖發生反應，使其解體并釋放水分，從而減輕椎間盤壓力；同時臭氧可沿著椎間孔釋放，改善神經根氧供、抑制炎癥物質的產生，從而減輕疼痛［6］。臭氧治療LDH的標準濃度與劑量在文獻中未達成共識。陳水林等［7］發現40 μg/mL濃度臭氧較25μg/mL及60μg/mL濃度效果更佳。許維澄等［8］在大鼠鞘內導管中注入60μg/mL的臭氧10μL后大鼠運動功能損傷，提示高濃度臭氧可誘發脊髓細胞凋亡。王德全等［9］認為盤內注射臭氧劑量15～25 mL時效果最佳。本研究中A組（等離子聯合臭氧組）采用了45μg/mL臭氧20 mL行椎間盤內注射，與臨床研究中相符，術中術后未觀察到患者神經功能、脊柱穩定性損傷，且術后患者NRS及JOA評分改善明顯，提示了臭氧在緩解LDH方面有重要作用。

等離子髓核成形術旨在減輕椎間盤內壓力而緩解對神經根的壓迫，臭氧的氧化作用則可消除神經根周圍炎性反應，從而減輕疼痛；等離子髓核成形的消融、固縮可快速縮小椎間盤，保證了術后短期內的療效，而臭氧消融術后椎間盤多于1個月后才發現髓核明顯脫水，3個月后逐漸穩定，提供了相對穩定的長期療效，降低了LDH患者復發率及再手術率。本研究中，在術后第3天，觀察組NRS評分較對照組無明顯差異，但在術后1個月及術后3個月中則較對照組明顯降低，可見臭氧消融術改善患者急性期疼痛不明顯，而對遠期疼痛的改善則逐步提升，證實了臭氧治療LDH的中遠期療效。與對照組相比，觀察組JOA評分在術后第3天、術后1個月及術后3個月均有改善，且差異有統計學意義（P＜0.05），提示等離子聯合臭氧可明顯改善患者的日常生活能力。本研究也對兩組患者的總住院時間進行了統計，發現兩組患者總住院時間相比無統計學意義（P＞0.05），表明了CT引導下等離子髓核成形聯合臭氧治療LDH是安全、經濟的。

綜上所述，等離子髓核成形術聯合臭氧消融術治療LDH相對等離子髓核成形術有更好中遠期療效，且有助于患者日常生活能力的改善。本研究的樣本量相對較少，隨訪時間較短，后期需進一步深入研究。