超聲刀在急診氣管切開(kāi)術(shù)中的應(yīng)用

趙雙萍 程付偉 黃海平 孫朋

喉梗阻是耳鼻咽喉科的急癥，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致患者窒息死亡，需要在短時(shí)間內(nèi)暢通呼吸道，緊急氣管切開(kāi)最常應(yīng)用。常規(guī)的氣管切開(kāi)術(shù)主要采用冷器械，或加用電刀、雙極電凝等，以達(dá)到術(shù)中充分止血的目的，但將延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。超聲刀作為外科手術(shù)中常用的手術(shù)器械，具有組織分離、切割和凝固止血的作用，與傳統(tǒng)的電刀和雙極電凝相比，具有微創(chuàng)、無(wú)煙霧、無(wú)導(dǎo)電的風(fēng)險(xiǎn)。本研究旨在探討超聲刀在急診氣管切開(kāi)術(shù)中取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性收集2014年1月至2022年1月本院耳鼻咽喉科收治的喉梗阻患者45例，分為超聲刀組（15例）和常規(guī)手術(shù)組（30例）。其中，超聲刀組男女比例為11/4，平均年齡（65.38±17.13）歲，疾病譜包括9例喉癌，4例雙側(cè)聲帶麻痹和2例急性會(huì)厭炎。常規(guī)手術(shù)組男女比例為21/9，平均年齡（64.08±16.84）歲，疾病譜包括5例急性會(huì)厭炎，18例喉癌，1例聲門(mén)異物，3例雙側(cè)聲帶麻痹和3例喉乳頭狀瘤。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者或家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法 （1）常規(guī)手術(shù)組：患者墊肩，局部安爾碘消毒后，鋪無(wú)菌手術(shù)巾，取環(huán)狀軟骨下緣至胸骨上窩一橫指范圍內(nèi)，用1%利多卡因10 mL加5滴腎上腺素局部浸潤(rùn)麻醉。圓刀縱行切開(kāi)皮膚，使用血管鉗沿頸部中線進(jìn)行鈍性分離，出血時(shí)給予雙極電凝止血，直至氣管前壁，用氣管拉鉤于第二氣管環(huán)附近拉住并固定氣管，直視下尖刀切開(kāi)氣管前壁，做U型瓣，插入帶氣囊套管，固定帶氣囊的氣切套管。（2）超聲刀組：手術(shù)過(guò)程較常規(guī)手術(shù)組，在皮膚切開(kāi)后使用超聲刀分離、切開(kāi)頸白線。若甲狀腺肥大影響氣管暴露時(shí)，予以超聲刀直接離斷，并使用超聲刀止血。其余操作步驟同常規(guī)手術(shù)組。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組手術(shù)的操作時(shí)間及術(shù)中是否出現(xiàn)大出血，術(shù)后是否出現(xiàn)滲血和皮下氣腫并發(fā)癥的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)比較 與常規(guī)手術(shù)組相比，超聲刀組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)明顯下降，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)比較（±s）

表1 兩組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)比較（±s）

2.2 術(shù)中出血、術(shù)后傷口滲血和皮下氣腫并發(fā)癥的發(fā)生情況 超聲刀組與常規(guī)手術(shù)組相比，超聲刀組未發(fā)生術(shù)中出血、術(shù)后并發(fā)癥情況。常規(guī)手術(shù)組術(shù)中出現(xiàn)1例大出血，給予雙極電凝止血。術(shù)后出現(xiàn)傷口滲血8例，2例滲血較多局部填塞凡士林紗條，24 h后抽出凡士林紗條后無(wú)再次滲血情況；2例發(fā)生少量皮下氣腫，觀察2 d后自行吸收，未予特殊處理。兩組均未出現(xiàn)氣胸和傷口感染等并發(fā)癥。兩組間比較術(shù)中大出血及術(shù)后皮下氣腫無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后傷口滲血及總的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)方法的比較（n）

3 討論

急性喉梗阻是耳鼻咽喉科常見(jiàn)急癥，嚴(yán)重情況下可引起患者窒息甚至死亡。因梗阻位置發(fā)生于喉部，大部分在聲門(mén)上區(qū)和聲門(mén)區(qū)，所以急診插管受阻且危險(xiǎn)性較大，此時(shí)環(huán)甲膜穿刺術(shù)和氣管切開(kāi)術(shù)是首選治療方法。DEVORE等［1］研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于急診的氣道開(kāi)放，傳統(tǒng)的氣管切開(kāi)術(shù)相對(duì)于環(huán)甲膜穿刺術(shù)，仍然是相對(duì)安全的手術(shù)方法，并且環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)只是暫時(shí)性的手術(shù)方法，需要二次氣管切開(kāi)術(shù)，將加重患者的痛苦。

急診氣管切開(kāi)術(shù)主要應(yīng)用于喉梗阻患者發(fā)生III度到IV度呼吸困難，伴大汗淋漓，出現(xiàn)三凹征，極度煩躁，脈氧下降等，需緊急進(jìn)行氣管切開(kāi)術(shù)，建立人工氣道。氣管切開(kāi)的并發(fā)癥可分為術(shù)中、術(shù)后早期及術(shù)后晚期，主要包括術(shù)中出血、氣管食管瘺、術(shù)后出血、切口感染、皮下氣腫以及形成肉芽組織。團(tuán)隊(duì)在以往的氣管切開(kāi)術(shù)中發(fā)現(xiàn)常規(guī)冷器械的氣管切開(kāi)術(shù)會(huì)引起術(shù)中出血，特別是巨大甲狀腺或者甲狀腺峽部阻擋氣管前壁的情況。當(dāng)遇到甲狀腺峽部肥大時(shí)，對(duì)成年患者，通常需將甲狀腺峽部向上拉起以暴露其下的氣管。如果暴露困難，需將甲狀腺峽部切開(kāi)，用直角鉗夾住，再用2-0絲線或可吸收線縫合斷端，并充分止血，但導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，術(shù)野不清，分離甲狀腺峽部時(shí)容易出血導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，在術(shù)中應(yīng)用電刀，可以切割和止血，但是遇到身體有金屬異物的患者無(wú)法使用，雙極電凝的使用解決了這種問(wèn)題，但是急性喉梗阻的患者需要緊急氣管切開(kāi)術(shù)，雙極電凝更適用于重癥監(jiān)護(hù)室已經(jīng)插管的患者，這樣更為安全。

超聲刀作為頸部和腹部開(kāi)放性手術(shù)的常用手術(shù)器械，在耳鼻咽喉頭頸外科手術(shù)中應(yīng)用較少，術(shù)中術(shù)后患者出血較少，術(shù)后恢復(fù)較快，值得推廣使用［2］。團(tuán)隊(duì)使用的超聲刀品牌為美國(guó)強(qiáng)生超聲刀GEN11CN，手柄中有一個(gè)換能器，能夠?qū)⒅鳈C(jī)發(fā)生器提供的高頻轉(zhuǎn)換成超聲機(jī)械振動(dòng)能，并將其傳遞至刀頭的同時(shí)傳遞超聲能量，大功率的超聲波能夠使與刀頭接觸的組織細(xì)胞在瞬間水分氣化，蛋白質(zhì)氫鍵斷裂，細(xì)胞崩解從而切開(kāi)組織，由機(jī)械振動(dòng)引起的摩擦熱能在切開(kāi)組織的同時(shí)進(jìn)行凝固止血。對(duì)于甲狀腺腫大或者甲狀腺峽部巨大的患者，超聲刀可以直接切開(kāi)甲狀腺峽部，能夠快速暴露氣管前壁。與常規(guī)手術(shù)組相比，用超聲刀手術(shù)可大大縮短手術(shù)時(shí)間，提高搶救成功率。超聲刀的使用可減少氣管切開(kāi)并發(fā)癥的發(fā)生，尤其是對(duì)于術(shù)中出血，能夠同時(shí)起到凝血作用，減少對(duì)正常組織的損傷。同時(shí)，超聲刀的使用可降低氣管切開(kāi)的手術(shù)難度，提高手術(shù)成功率。

近年發(fā)展起來(lái)的經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)，已逐漸取代常規(guī)的氣管切開(kāi)術(shù)，對(duì)于呼吸困難或重癥監(jiān)護(hù)室插管患者［3-4］，頸椎受損，駝背患者具有優(yōu)勢(shì)，不受體位的限制，可以在超聲［5］或纖支鏡［6］引導(dǎo)下進(jìn)行手術(shù)，并且能夠單人操作。但是該術(shù)式也存在一定的禁忌，例如兒童、頸部短粗和肥胖、甲狀腺巨大等患者，因頸部結(jié)構(gòu)無(wú)法精確定位，故存在術(shù)中大出血無(wú)法止血的風(fēng)險(xiǎn)。所以目前常規(guī)氣管切開(kāi)術(shù)仍然是不可或缺的，特別是對(duì)于急性喉梗阻的患者，筆者研究局麻下使用超聲刀在急性喉梗阻氣管切開(kāi)術(shù)中的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)可以快速開(kāi)放氣道，緩解患者的呼吸困難，提高患者脈氧，是值得推廣的手術(shù)方法。急診氣管切開(kāi)術(shù)容易產(chǎn)生相關(guān)并發(fā)癥，例如術(shù)中術(shù)后出血、術(shù)后皮下氣腫、氣胸［7］、切口感染等［8］，但本研究選取的病例中發(fā)生手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的患者較少，僅有常規(guī)手術(shù)組中出現(xiàn)術(shù)后少許滲血和皮下氣腫，而超聲刀組未出現(xiàn)相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥。但因既往進(jìn)行的超聲刀行急性喉梗阻患者氣管切開(kāi)術(shù)的數(shù)量不多，將在以后的患者中更多應(yīng)用此種手術(shù)方法，積累手術(shù)病例數(shù)，總結(jié)超聲刀在急診氣管切開(kāi)術(shù)中的優(yōu)缺點(diǎn)及適應(yīng)證。